骨髓炎教學(xué)文案

1、骨髓炎感染途徑：感染途徑： 通過(guò)血液循環(huán)：血源性骨髓炎通過(guò)血液循環(huán)：血源性骨髓炎 開(kāi)放性骨折引起：創(chuàng)傷后骨髓炎開(kāi)放性骨折引起：創(chuàng)傷后骨髓炎 鄰近軟組織蔓延：外來(lái)性骨髓炎鄰近軟組織蔓延：外來(lái)性骨髓炎發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 源于敗血癥，多發(fā)生于兒童長(zhǎng)骨的干骺端源于敗血癥，多發(fā)生于兒童長(zhǎng)骨的干骺端 最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌為乙型鏈球菌 外因：細(xì)菌毒力外因：細(xì)菌毒力 內(nèi)因：全身情況、局部骨骼抵抗力內(nèi)因：全身情況、局部骨骼抵抗力 長(zhǎng)骨干骺端循環(huán)豐富，血流慢，細(xì)菌易于長(zhǎng)骨干骺端循環(huán)豐富，血流慢，細(xì)菌易于繁殖繁殖病理 特點(diǎn)：骨質(zhì)破壞、壞死和骨質(zhì)增生特點(diǎn)：

2、骨質(zhì)破壞、壞死和骨質(zhì)增生 緊緊圍繞骨組織內(nèi)炎癥滲出，骨內(nèi)緊緊圍繞骨組織內(nèi)炎癥滲出，骨內(nèi)壓增高這一主要病理變化來(lái)全面理壓增高這一主要病理變化來(lái)全面理解本病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原解本病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則則膿腫蔓延途徑膿腫蔓延途徑 向長(zhǎng)骨端蔓延突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，向長(zhǎng)骨端蔓延突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，穿入骨膜下或骨髓腔穿入骨膜下或骨髓腔 穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎死骨形成機(jī)理死骨形成機(jī)理 骨的營(yíng)養(yǎng)：靠近骨髓腔部分由滋養(yǎng)血骨的營(yíng)養(yǎng)：靠近骨髓腔部分由滋養(yǎng)血管供給，貼近骨管供給，貼近骨 膜的骨皮質(zhì)部分由骨膜的骨皮質(zhì)部分由骨膜下小血管網(wǎng)供給膜下小血管網(wǎng)供給 骨髓內(nèi)炎癥滲出，壓力

3、增高，通過(guò)哈骨髓內(nèi)炎癥滲出，壓力增高，通過(guò)哈佛氏管穿出皮質(zhì)將骨膜頂起，使受累佛氏管穿出皮質(zhì)將骨膜頂起，使受累的骨皮質(zhì)完全失去血供而導(dǎo)致骨壞死的骨皮質(zhì)完全失去血供而導(dǎo)致骨壞死急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸 小死骨吸收、痊愈小死骨吸收、痊愈 敗血癥或膿毒血癥敗血癥或膿毒血癥 大的死骨和死腔難以吸收演變?yōu)槁源蟮乃拦呛退狼浑y以吸收演變?yōu)槁怨撬柩坠撬柩着R床表現(xiàn)：全身癥狀臨床表現(xiàn)：全身癥狀 中毒癥狀中毒癥狀 高熱、寒戰(zhàn)高熱、寒戰(zhàn)臨床表現(xiàn)：局部癥狀臨床表現(xiàn)：局部癥狀 劇烈疼痛劇烈疼痛(骨內(nèi)壓增高）骨內(nèi)壓增高） 局部紅腫、皮溫增高、深壓痛局部紅腫、皮溫增高、深壓痛 肌肉保護(hù)性痙攣肌肉保護(hù)性痙攣實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常

4、規(guī)血常規(guī) 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 分層穿刺分層穿刺 X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查 骨掃描骨掃描 CT鑒別診斷鑒別診斷 軟組織炎癥（蜂窩織炎和深部膿腫）軟組織炎癥（蜂窩織炎和深部膿腫） 急性化膿性關(guān)節(jié)炎急性化膿性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 惡性骨腫瘤（骨肉瘤和尤文氏瘤）惡性骨腫瘤（骨肉瘤和尤文氏瘤）早期診斷早期診斷 病史病史 癥狀：癥狀：急驟高熱與毒血癥表現(xiàn)；長(zhǎng)骨干骺端急驟高熱與毒血癥表現(xiàn)；長(zhǎng)骨干骺端 疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體 體征；體征；明顯的深壓痛明顯的深壓痛 分層穿刺分層穿刺 血常規(guī)、血沉血常規(guī)、血沉治療原則治療原則 全身治療全身治療 抗生素抗生素 局部輔助治療：牽引局部輔助治療：牽引

5、手術(shù)治療：鉆孔引流、開(kāi)窗減壓手術(shù)治療：鉆孔引流、開(kāi)窗減壓 傷口處理傷口處理 閉式灌洗引流閉式灌洗引流 單純閉式引流單純閉式引流 傷口延期縫合、碘仿紗條填塞傷口延期縫合、碘仿紗條填塞手術(shù)目的手術(shù)目的 引流膿液，減少毒血癥癥狀引流膿液，減少毒血癥癥狀 阻止轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩鬃柚罐D(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?手術(shù)治療宜早，手術(shù)治療宜早，36-72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)回顧回顧骨血供破壞骨血供破壞死骨形成死骨形成炎癥滲出炎癥滲出骨內(nèi)壓增高骨內(nèi)壓增高中毒癥狀中毒癥狀劇痛、深壓痛劇痛、深壓痛鉆孔減壓鉆孔減壓-+慢性化膿性骨髓炎 病因病因 大多因急性化膿性骨髓炎大多因急性化膿性骨髓炎 治療不當(dāng)或不及治療不當(dāng)或不及時(shí)所致時(shí)所致 開(kāi)放

6、性骨折、金屬物插入等引起的骨內(nèi)感開(kāi)放性骨折、金屬物插入等引起的骨內(nèi)感染染 特殊類(lèi)型的慢性化膿性骨髓炎特殊類(lèi)型的慢性化膿性骨髓炎 慢性局限性骨膿腫（慢性局限性骨膿腫（Brodies abcess） 硬化性骨髓炎（硬化性骨髓炎（Garres osteomyelitis）診斷診斷 病史：多有急性化膿性骨髓炎、開(kāi)放性骨折或病史：多有急性化膿性骨髓炎、開(kāi)放性骨折或戰(zhàn)傷史戰(zhàn)傷史 癥狀和體征癥狀和體征：局部紅腫、疼痛、流膿局部紅腫、疼痛、流膿 可伴有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀可伴有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀 反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 小塊死骨自竇道排出小塊死骨自竇道排出 竇道周?chē)つw色素沉著竇道周?chē)つw色素沉著 竇道口肉芽組織

7、增生竇道口肉芽組織增生 炎癥靜止期可無(wú)全身癥狀炎癥靜止期可無(wú)全身癥狀診斷診斷 X線(xiàn)光片線(xiàn)光片 平片：骨質(zhì)增生、增厚、硬化，骨腔不規(guī)則平片：骨質(zhì)增生、增厚、硬化，骨腔不規(guī)則 死骨致密，周?chē)梢?jiàn)一透亮帶，為肉死骨致密，周?chē)梢?jiàn)一透亮帶，為肉 芽組織或膿液將死骨與正常組織分離芽組織或膿液將死骨與正常組織分離 所致，此為慢性骨髓炎的特征所致，此為慢性骨髓炎的特征 竇道造影：可充分顯示竇道竇道造影：可充分顯示竇道 治療：治療：治療原則治療原則 徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部血液痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部血液循環(huán)，為愈合創(chuàng)造條

8、件。循環(huán)，為愈合創(chuàng)造條件。 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 凡有死骨、死腔、竇道流膿凡有死骨、死腔、竇道流膿 有充分新骨形成包殼，能支持肢體者有充分新骨形成包殼，能支持肢體者 手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥 慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除 術(shù)，應(yīng)以抗生素治療為主，積膿時(shí)術(shù)，應(yīng)以抗生素治療為主，積膿時(shí) 宜切開(kāi)引流宜切開(kāi)引流 大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者 （相對(duì)禁忌癥）（相對(duì)禁忌癥）手術(shù)目的手術(shù)目的 清除病灶清除病灶 消滅死腔消滅死腔 傷口閉合傷口閉合 病灶清除術(shù)：清除死骨、炎性肉芽組織、病灶清除術(shù)：清除死骨、炎性肉芽組織、 和消滅死腔和消滅死

9、腔病灶清除術(shù)：病灶清除術(shù)： 帶蒂肌瓣填充術(shù)、滴注引流法、游離移植帶蒂肌瓣填充術(shù)、滴注引流法、游離移植 組織覆蓋傷面充填缺損、組織覆蓋傷面充填缺損、Orr療法療法 病灶切除術(shù)：病灶切除術(shù)： 截肢術(shù)：截肢術(shù)：特殊類(lèi)型慢性骨髓炎的處理：特殊類(lèi)型慢性骨髓炎的處理： 局限性骨膿腫局限性骨膿腫 硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論發(fā)病情況發(fā)病情況 好發(fā)部位：脊柱結(jié)核最多，其次是髖關(guān)節(jié)、好發(fā)部位：脊柱結(jié)核最多，其次是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié) 好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：10歲以下兒童和青壯年多見(jiàn)，歲以下兒童和青壯年多見(jiàn)，脊柱脊柱 結(jié)核中以結(jié)核中以2030歲青壯年最多見(jiàn)歲青壯年最多見(jiàn) 性別差異：男性稍

10、多于女性，但差別不大性別差異：男性稍多于女性，但差別不大 病因：病因： 95%以上為繼發(fā)性（其中以上為繼發(fā)性（其中80%為肺結(jié)為肺結(jié)核），通過(guò)血循環(huán)核），通過(guò)血循環(huán) 體內(nèi)有結(jié)核菌，一旦全身抵抗力下降體內(nèi)有結(jié)核菌，一旦全身抵抗力下降加局部因素即可發(fā)病加局部因素即可發(fā)病病理：病理： 在結(jié)核性肉芽組織內(nèi)有干酪樣環(huán)死，骨組在結(jié)核性肉芽組織內(nèi)有干酪樣環(huán)死，骨組織變化以溶骨為主，少有新骨形成?？椬兓匀芄菫橹?，少有新骨形成。 分為滲出期、增殖期、干酪樣變性期分為滲出期、增殖期、干酪樣變性期 最初為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，最初為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，后者多見(jiàn)。后者多見(jiàn)。 病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病

11、灶破向關(guān)節(jié)腔，病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。 繼發(fā)感染，破潰產(chǎn)生瘺管或竇道。繼發(fā)感染，破潰產(chǎn)生瘺管或竇道。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核演變圖骨與關(guān)節(jié)結(jié)核演變圖脊柱結(jié)核寒性膿腫示意圖脊柱結(jié)核寒性膿腫示意圖脊柱結(jié)核病理示意圖脊柱結(jié)核病理示意圖脊柱結(jié)核壓迫脊髓脊柱結(jié)核壓迫脊髓髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)（一）：臨床表現(xiàn)（一）： 起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振、貧血等癥狀食欲不振、貧血等癥狀 病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性 疼痛，活動(dòng)后加劇，兒童常有疼痛，活動(dòng)后加劇，兒童常有“夜啼夜啼”臨床表

12、現(xiàn)（二）：臨床表現(xiàn)（二）： 淺表關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、呈半屈狀態(tài)淺表關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、呈半屈狀態(tài) 冷膿腫或寒性膿樣、竇道、瘺管冷膿腫或寒性膿樣、竇道、瘺管 脊髓壓迫癥狀脊髓壓迫癥狀 病理性脫位、病理性骨折病理性脫位、病理性骨折 后遺癥：功能障礙、畸形、肢體不等長(zhǎng)后遺癥：功能障礙、畸形、肢體不等長(zhǎng)Thomas試驗(yàn)輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、結(jié)核桿菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、結(jié)核桿菌培養(yǎng) PPD試驗(yàn)試驗(yàn) X線(xiàn)攝片：不能早期診斷，一般起病后線(xiàn)攝片：不能早期診斷，一般起病后2個(gè)月才個(gè)月才有改變有改變 CT：顯示冷膿腫、死骨、病骨：顯示冷膿腫、死骨、病骨 MRI：具有早期診斷價(jià)值：具有早期診

13、斷價(jià)值 超聲波檢查：膿腫的大小、位置超聲波檢查：膿腫的大小、位置 關(guān)節(jié)鏡及滑膜活檢關(guān)節(jié)鏡及滑膜活檢 治療：治療：全身治療全身治療 支持治療支持治療 抗結(jié)核治療：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、抗結(jié)核治療：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素和丁胺卡那霉素鏈霉素和丁胺卡那霉素 藥物要足量，時(shí)間藥物要足量，時(shí)間12年年 局部治療：局部治療： 局部制動(dòng)局部制動(dòng) 局部注射：鏈霉素、異煙肼局部注射：鏈霉素、異煙肼 手術(shù)治療：術(shù)前抗結(jié)核手術(shù)治療：術(shù)前抗結(jié)核2-4周周 切開(kāi)排膿切開(kāi)排膿 病灶清除術(shù)和滑膜切除術(shù)病灶清除術(shù)和滑膜切除術(shù) 其他手術(shù)治療：關(guān)節(jié)融合術(shù)、其他手術(shù)治療：關(guān)節(jié)融合術(shù)、 關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)、截

14、骨術(shù) 治愈標(biāo)準(zhǔn)：治愈標(biāo)準(zhǔn)：1.全身情況良好，體溫正常，食欲良好；全身情況良好，體溫正常，食欲良好；2.局部癥狀消失局部癥狀消失 ，無(wú)疼痛，竇道閉合；，無(wú)疼痛，竇道閉合；3.X線(xiàn)表現(xiàn)膿腫縮小線(xiàn)表現(xiàn)膿腫縮小 、消失，或已鈣化；、消失，或已鈣化； 無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰；無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰； 4.三次血沉正常；三次血沉正常； 5.起床活動(dòng)起床活動(dòng)1年，仍能保持上述年，仍能保持上述4 項(xiàng)指標(biāo)。項(xiàng)指標(biāo)。病灶清除術(shù)的指征病灶清除術(shù)的指征 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成 竇道流膿經(jīng)久不愈者竇道流膿經(jīng)久不愈者 單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高者單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高者 單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核