糖尿病足潰瘍的醫(yī)治體會(huì)

1、糖尿病足潰瘍的醫(yī)治體會(huì)【關(guān)鍵詞】糖尿病糖尿病足（DF）是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染，單 獨(dú)或一起作用引發(fā)的糖尿病患者下肢和（或）足潰瘍或壞疽等綜合因 素所致的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變的總稱。在我國糖 尿病發(fā)病率呈慢慢增加趨勢，約12%25%的糖尿病人在病程進(jìn)展中 并發(fā)足部潰瘍。典型的糖尿病足臨床表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、麻木、間歇性 跛行、靜息痛、肢端壞疽，嚴(yán)峻者需截肢。具有很強(qiáng)的致殘性和致死 性。因此提高對(duì)本病的熟悉和綜合醫(yī)治極為重要。糖尿病足的防治目 標(biāo)是預(yù)防為主，初期診斷、初期醫(yī)治、不但可明顯改善糖尿病患者的 生活質(zhì)量，還能夠減少相關(guān)的醫(yī)療支出，具有重要的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。 故現(xiàn)

2、將糖尿病足的綜合醫(yī)治簡要綜述如下。1糖尿病足全身醫(yī)治一樣包括血糖、血脂等代謝操縱、擴(kuò)血管、活血化瘀、抗生 素的應(yīng)用（如存在感染）。代謝操縱要緊指嚴(yán)格操縱高血糖、高血脂、高血壓。及時(shí)診治 并操縱血糖，是預(yù)防糖尿病足的第一道防線。糖尿病代謝本身并非直 接參與糖尿病足的發(fā)生和進(jìn)展，但糖尿病時(shí)的高脂血癥、高血糖癥及所產(chǎn)生的蛋白非酶糖基化產(chǎn)物，可通過大、中動(dòng)脈硬化及滑膩肌細(xì)胞 增殖增進(jìn)其周圍血管病變的進(jìn)展。同時(shí)高脂血癥和神經(jīng)結(jié)構(gòu)蛋白的非 酶糖基化，還可通過破壞神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能和代謝，增進(jìn)其神經(jīng) 病變的進(jìn)展1。且血糖操縱不佳無益于潰瘍的愈合和感染的操縱， 故 代謝操縱是醫(yī)治糖尿病足的基礎(chǔ)。高壓氧醫(yī)治

3、高壓氧作用于糖尿病足患者，可提高其血氧分壓、 組織氧分壓及有效血氧彌散半徑，增強(qiáng)組織中的血氧含量及氧儲(chǔ)蓄， 有效糾正和改善閉塞血管組織的缺氧狀態(tài)；它可同時(shí)增進(jìn)毛細(xì)血管的 開放及功能恢復(fù)，加速毛細(xì)血管增生及側(cè)支循環(huán)成立，增加患肢的有 效血供；另外高濃度的組織氧還可抑制厭氧菌的生長及毒素產(chǎn)生，有 利于操縱感染，加速糖尿病足潰瘍的愈合，縮短病程2。最近幾年來 的研究說明，高壓氧可提高潰瘍組織局部NO勺濃度，增進(jìn)局部生長因 子發(fā)揮良好效用，加速組織更新，增進(jìn)潰瘍愈合，尤其適用于那些不 易愈合的嚴(yán)峻潰瘍患者2。具體應(yīng)用方式是每日醫(yī)治1次，每10次 為1療程，一樣需要13療程。操縱感染 足部創(chuàng)口感染是糖尿

4、病足患者住院和低位截肢的要 緊緣故。Cohen以為細(xì)菌105Pm1,是感染指征，對(duì)有感染指征者應(yīng) 用抗生素，局部利用抗生素具有局部濃度高的優(yōu)勢。在應(yīng)用局部抗生 素時(shí)，需要專門注意幸免利用過氧化氫和洗必泰，其對(duì)成纖維細(xì)胞和 其他類型的細(xì)胞有毒性，此刻國外已再也不利用。改善神經(jīng)病變 醛糖還原酶抑制劑，如 CP- 45634、ONO- 2235 對(duì)改善糖尿病神經(jīng)病變有必然的價(jià)值；國外burden等用蘇格蘭管型靴 醫(yī)治糖尿病患者歸并末梢神經(jīng)病變、血管病變、感染及外傷引發(fā)的足 部病變成效較好。其優(yōu)勢是輕便、簡單，有利于下床活動(dòng)；B族維生素、神經(jīng)生長因子等可增進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白合成，增進(jìn)軸索再生 髓鞘形

5、成。擴(kuò)血管和活血化瘀，改善組織供血糖尿病足的病理基礎(chǔ)是毛細(xì) 血管基底膜增厚，血管腔變細(xì)，血液粘度增加，微循環(huán)障礙。山前若 堿有明顯的抗乙酰膽堿等作用，具有改善微循環(huán)的功能，調(diào)劑血液粘 度和增強(qiáng)人體免疫功能等多種藥理作用；降低全血濃度降低纖維蛋白 水平，抑制血小板凝集，增加紅細(xì)胞變形，使血管腔通暢，減少滲出； 并增進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能。用藥途徑可口服、靜脈注射，一樣劑 量為15110mg/ kg d。2糖尿病足局部醫(yī)治減壓 減緩足部壓力是醫(yī)治糖尿病足潰瘍的重要醫(yī)治方法。即便是一個(gè)輕微的創(chuàng)傷，若是反復(fù)作用于足部也會(huì)造成潰瘍。足底壓力散布 曲線顯示足尖經(jīng)受的壓力最高，因此減輕創(chuàng)面經(jīng)受的壓力，專門在

6、足尖 部的壓力對(duì)潰瘍愈合有專門大幫忙。Charcot關(guān)節(jié)畸形也會(huì)造成足底 局部壓力增高，異樣壓力會(huì)阻礙創(chuàng)面愈合。目前研究以為利用完全接觸 支具（total contact casting, TCC是醫(yī)治神經(jīng)性潰瘍最有效的減壓方式，被以為是足部減壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TCCS全依照足部形態(tài)塑形，能 夠?qū)⒆饔糜跐兠娴膲毫D(zhuǎn)移。盡管 TCC醫(yī)治糖尿病足潰瘍?nèi)〉脤ｉT 大成功，但也并非所有的糖尿病足都適合這種支具。由于不能常常檢查 創(chuàng)面和日常換藥，因此這種支具不適合缺血性潰瘍。利用TCCT要專業(yè) 人員予以指導(dǎo)，若是利用不妥會(huì)加重潰瘍和延誤感染醫(yī)治。針對(duì)TCC的缺點(diǎn)，也能夠采納可拆卸的石膏托或半足石膏固定。清

7、創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)醫(yī)治是糖尿病潰瘍愈合的首要步驟，醫(yī)治的關(guān)鍵是 清除無活力的感染組織，包括壞死的骨質(zhì)和潰瘍周圍的硬繭，直到顯現(xiàn) 新鮮健康的組織邊緣。若是潰瘍面較大，應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)在麻醉情形下行 清創(chuàng)，銳性削除壞死組織，創(chuàng)面能夠擴(kuò)大23cm,將周圍過度角化的皮 膚組織一并去除，盡可能愛惜有生命活力的肌腱和韌帶組織；如口小 腔大的壞疽應(yīng)擴(kuò)大切口；如多囊膿腫應(yīng)多個(gè)切口，維持引流通暢。清 創(chuàng)能夠達(dá)到下述醫(yī)治目的：去除局部沾染細(xì)菌的組織，刺激愈合，組織 學(xué)檢查排除腫瘤，減少清創(chuàng)后局部組織再感染機(jī)遇。清創(chuàng)醫(yī)治后，創(chuàng)面 維持濕潤，有利于上皮細(xì)胞快速移行覆蓋創(chuàng)面，并增進(jìn)創(chuàng)面微血管形成 和結(jié)締組織合成。潰瘍創(chuàng)面處置應(yīng)依照

8、潰瘍的不同表現(xiàn)加以區(qū)分，敷料 的選擇應(yīng)依照潰瘍的范圍及深淺、是不是有組織缺損和骨質(zhì)暴露、肉 芽生長和表皮愈合情形、創(chuàng)面滲出量和是不是有潛在竇道、感染程度 和痂皮范圍等。3糖尿病足外科醫(yī)治血管重建術(shù) 這些病變主若是由于動(dòng)脈閉塞和組織缺血所致， 若 是患者病變嚴(yán)峻，應(yīng)該行血管重建術(shù)。具方式有：血管搭橋術(shù)、動(dòng)脈 內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮血管腔成形術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。另靜脈動(dòng)脈化 能顯著改善缺血肢體血液流變學(xué)，降低患肢血液粘稠度，提高組織灌 注4。截肢術(shù) 踴躍保守醫(yī)治仍發(fā)生壞疽者，應(yīng)及時(shí)予以截肢。術(shù)前最 好作血管造影，截肢部位要精準(zhǔn)估量、局部循環(huán)應(yīng)作出選擇，確保良 好的循環(huán)高度。4討論隨著對(duì)糖尿病的診斷及預(yù)防水平不斷提高，糖尿病患者壽命 慢慢延長，但同時(shí)糖尿病患者的各類慢性并發(fā)癥也相應(yīng)增多，其中糖 尿病足是糖尿病患者致殘、致死的要緊緣故之一。故對(duì)糖尿病足初期 診斷、初期醫(yī)治及足部的自我愛惜顯得十分重要，需咱們醫(yī)護(hù)人員及 患者一起盡力，才能降低糖尿病足的發(fā)生率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1于錦秀.糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理J.中國醫(yī)學(xué)雜志，2007, 12: 5759.2吳漢妮，孫暉.高壓氧醫(yī)治糖尿病足的臨床療效J.中華物 理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003, 25.3 Boykin nitric oxide connection:hyperbaric