房顫護(hù)理查房八組(1)3

1、房顫護(hù)理查房房顫護(hù)理查房房顫定義、病因房顫定義、病因1房顫臨床表現(xiàn)房顫臨床表現(xiàn)2房顫分類房顫分類3房顫危害房顫危害4房顫 定義定義:心房顫動的簡稱，指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的顫動波，是一種極為常見的快速性心律失常，也是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂. 發(fā)病機(jī)制：研究證實(shí)，肺靜脈及其周圍的心房組織是房顫維持的關(guān)鍵部位。一方面來自肺靜脈的局灶快速興奮在此處易于出現(xiàn)顫動樣傳導(dǎo)，另一方面，在此容易形成折返激動，從而房顫更容易維持。病因病因心血管系統(tǒng)病變 (風(fēng)濕性) 心瓣膜疾病 高血壓性心臟病 缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流) 竇房結(jié)疾病非心源性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡“孤立

2、性”房顫 青年患者 30%ECGECG特征：特征：P P波消失波消失出現(xiàn)小而不規(guī)則出現(xiàn)小而不規(guī)則的的f f波，振幅間隔波，振幅間隔不定，頻率不定，頻率350350600600次次/ /分鐘分鐘心室律極不規(guī)則心室律極不規(guī)則QRSQRS波群形態(tài)一般波群形態(tài)一般正常正常【心房顫動心房顫動】 房顫分類 初發(fā)房顫：既往房顫病史，初次發(fā)現(xiàn) 陣發(fā)性房顫：7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)為竇性心律者，一般持續(xù)時間48小時 持續(xù)性房顫：持續(xù)7天以上需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)為竇性心律 持久性性房顫：房顫持續(xù)，藥物或電擊轉(zhuǎn)律失敗或不打算轉(zhuǎn)律 長程持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間超過一年，擬行導(dǎo)管或外科消融Company Logo癥狀癥狀 心悸-感

3、到心臟跳動紊亂或心跳加快 體力疲乏或者容易感到疲勞 眩暈-頭暈眼花或者昏倒 胸部不適-疼痛，壓迫或者不舒服 氣短-在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難 誘發(fā)或者加重心臟疾患的癥狀，如心絞痛, 心力衰竭體體 征征 心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時可發(fā)現(xiàn)對不規(guī)整，同時可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀脈搏短絀。即在同一單位時間內(nèi)，脈即在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率率少于心率 u血栓形成與栓塞 腦卒中腦卒中 肺栓塞肺栓塞 肢體動脈栓塞肢體動脈栓塞房顫的危害房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高u對心功能的影響、房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心

4、律失常性心肌病u影響生活質(zhì)量u增加死亡率健康人群的兩倍 房顫的危害房顫病人的治療要點(diǎn) 1.積極尋找和治療房顫，控制誘發(fā)因素 2.控制心率治療（一般把心室率控制的目標(biāo)為靜息時在6080次/分，輕微活動后控制在100次/分以內(nèi)） 3轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心率的治療 4抗凝治療 治療目標(biāo)：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；控制房顫發(fā)作時的快速心室率；預(yù)防房顫的血栓栓塞或卒中并發(fā)癥Company Logo房顫的相關(guān)治療抗栓治療同步直流電復(fù)律 導(dǎo)管消融治療4123藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制 急性房顫的處理5 治療流程房顫初發(fā)或永久抗凝控制室率復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀重控制心室率抗凝復(fù)律（電或藥物）失敗或不能維持 射頻消融反復(fù)發(fā)作陣發(fā)房顫有結(jié)構(gòu)異

5、常、心衰胺碘酮首選無效射頻消融無結(jié)構(gòu)異常（肥厚、擴(kuò)大）類或類（胺碘酮無效）胺碘酮射頻消融抗栓治療 1.并發(fā)體循環(huán)栓塞是慢性房顫極重要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。2.華法林是房顫時預(yù)防腦卒中和外周血管栓塞的一線用藥（在用藥時的抗凝效果需要抽血化驗(yàn)INR來證實(shí)) 華法林 3mg po. Qn速碧林 0.6ml ih 每12小時一次 房顫的相關(guān)治療Company Logo藥物復(fù)律適用藥物：胺碘酮（可達(dá)龍）鹽酸胺碘酮 0.2g po.Tid ；普羅帕酮; ；索他洛爾奧美拉唑鈉 10mg po.Qd 適用人群：a.發(fā)作頻繁或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫病人；b.持續(xù)性房顫不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者 Comp

6、any Logo同步直流電復(fù)律 適應(yīng)癥：房顫持續(xù)發(fā)作伴血流動力學(xué)障礙者首選 治療：電復(fù)律之前先給于抗心律失常的藥物（胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率） 禁忌癥：對于洋地黃中毒的患者，禁用DCC 缺點(diǎn)：需要住院且不具有維持竇性心律的作用 Company Logo導(dǎo)管消融治療 定義：心臟射頻消融術(shù)（catheterradiofrequency ablation）是通過心導(dǎo)管將射頻電流引入心臟內(nèi)以消融特定部位的心肌細(xì)胞，消除病灶，治療心律失常的介入性技術(shù)介入性技術(shù)，特別是對于竇性心律失常有著很好的療效。Company Logo 結(jié)間束結(jié)間束 房室結(jié)房室結(jié) 房室束房室束 左右束支左右

7、束支 浦肯野氏纖維浦肯野氏纖維 竇房結(jié)竇房結(jié) 正常心正常心 臟傳臟傳 導(dǎo)導(dǎo) 系系 統(tǒng)統(tǒng)射頻的過程 95 左右陣發(fā)性房顫與肺靜脈有密切的關(guān)系，一般人有四根肺靜脈從心臟后部匯入左心房，該手術(shù)在導(dǎo)管室進(jìn)行，病人采取平臥位，術(shù)前常規(guī)消毒和鋪巾。醫(yī)生穿刺靜脈（首選股靜脈）在X線的指導(dǎo)下，將導(dǎo)管通過靜脈送到右心房，在左方和右方間的房間隔處，醫(yī)生選擇一出相對薄弱的地方進(jìn)行穿刺，這樣導(dǎo)管就從右方到達(dá)左房。由于肺靜脈開口在左方的后壁因而導(dǎo)管的操作主要在左方進(jìn)行，導(dǎo)管頭端可以操作定位，記錄局部心臟電活動，產(chǎn)生熱量，利用導(dǎo)管頭端發(fā)放射頻電流產(chǎn)生熱量，消融掉導(dǎo)致房顫發(fā)作的異常心機(jī)組織Company LogoCompa

8、ny Logo適應(yīng)癥1.發(fā)作頻繁陣發(fā)性的房顫或有癥狀的持續(xù)的患者2.藥物治療無效或不愿意服用藥物的患者3.不能耐受抗心律失常的藥物或用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的患者4.已經(jīng)植入永久性的心臟起搏器或人工瓣膜的患者5.年齡 8y，年齡80y（一般視情況而定） Company Logo術(shù)前注意事項(xiàng) 一、電生理檢查和射頻消融術(shù)一般需要住院進(jìn)行，需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括心電圖和血液化驗(yàn)等）。 二、飲食注意事項(xiàng)：手術(shù)前6-8小時內(nèi)不要進(jìn)食進(jìn)飲。 三、告訴醫(yī)生所用藥物的名字和劑量，電生理檢查和射頻消融術(shù)前3-5天停用所有抗心律失常藥物，抗心律失常藥物可能會影響到檢查結(jié)果。 四、告訴醫(yī)生對藥物過敏情況。Compan

9、y Logo 五射頻消融術(shù)的護(hù)理： 1一般護(hù)理：術(shù)前：備皮，宣教，完善檢查 術(shù)后：協(xié)助搬運(yùn)病人，術(shù)后宣教，飲食指導(dǎo) 2并發(fā)癥的觀察： 生命體征變化：心率，心律，Bp，體溫，神志 病人主述：胸悶，氣短，胸痛，咳嗽，出汗，頭 暈，視物模糊，肢體活動障礙. 傷口觀察：出血，血腫，傷口雜音，足背動脈搏動 3心理護(hù)理房顫?？谱o(hù)理觀察要點(diǎn) 成功率 房室結(jié)折返性心動過速、預(yù)激綜合征等心律失常一次射頻消融成功率可以達(dá)到98%以上，而房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常成功率可以達(dá)到90%以上，目前房顫的消融成功率陣發(fā)性房顫達(dá)到8090%，持續(xù)性和慢性房顫也可達(dá)到6080%，再次消融成功率將進(jìn)一步提高。

10、手術(shù)并發(fā)癥：血胸，氣胸，心包壓塞，血栓栓塞食管瘺，心律失常，迷走神經(jīng)反射Company Logo急性房顫的處理u急性房顫包括兩種情況： （1）初發(fā)房顫 （2）陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加 重期。 u臨床實(shí)用的分類 （1）血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫：又可分為發(fā)作持續(xù) 時間200次/分）時，應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律；當(dāng)心室率達(dá)250次/min，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。病例介紹 一、一般資料 姓名：李二喜 性別：男 年齡：45y 職業(yè)：農(nóng)民 文化程度：小學(xué) 入院方式：步行 入院診斷：持續(xù)房顫二、主觀資料 主訴主訴： 活動后胸悶一年 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者一年前出現(xiàn)活動后胸悶，多次查心電圖為房顫。規(guī)律服用阿司匹

11、林，效果不明顯，未予其他治療。今為行射頻消融術(shù)，“心房顫動”收入我科。 既往史既往史：既往無 高血壓、冠心病、糖尿病。 用藥史用藥史 ：規(guī)律服用阿司匹林 家族史家族史：否認(rèn)家族中有遺傳病史。三、客觀資料： 輔助檢查：2013-11-14 全血細(xì)胞分析+ABO+Rh：血紅蛋白 162.0g/l 甲功五項(xiàng)測定、 糖化血紅蛋白、免疫各項(xiàng)指標(biāo)正常 2013-11-16 超聲心電圖：未見明顯異常 經(jīng)食道超聲心動圖：未聞及左心耳血栓回音2013-11-18 PT+A+APTT:INR值為1.11 四、身體評估 T:36.2 P:112 次/分 R:16次/分 BP：140/100mmHg 查體未見異常 五

12、、住院經(jīng)過 患者于2013-11-14 九時步行入院。入院時T:36.2 P:112 次/分 R:16次/分 BP：140/100mmHg 患者無不適主訴，及時做入院宣教，向病人介紹病房環(huán)境及病房相關(guān)制度，遵醫(yī)囑完善血常規(guī)、甲亢五項(xiàng)等各項(xiàng)檢查。 2013-11-15患者主動向護(hù)士了解射頻知識，責(zé)任護(hù)士予以詳細(xì)介紹，并制定相關(guān)學(xué)習(xí)計(jì)劃。遵醫(yī)囑給予抗凝治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2013-11-17局麻下行心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，出院。 護(hù)理 專科護(hù)理觀察 此病人的護(hù)理房顫?？谱o(hù)理觀察要點(diǎn) 一癥狀觀察： 1心悸，胸悶，氣短，脈搏短絀，血壓下降。 二并發(fā)癥的觀察：腦卒

13、中，心衰 1腦卒中：頭暈，言語不清，肢體活動障礙， 輔助檢查：CT 2心衰：喘憋明顯，聽診雙肺啰音，夜間不能平臥 輔助檢查：超聲心動 三用藥觀察： 1抗凝藥：化驗(yàn)：INR，Hb 出血癥狀觀察：粘膜（牙齦，眼底，口腔）， 皮膚出血點(diǎn)，黑便 2抗心律失常藥： 觀察：心率，心律，BP變化，肝功能，肺功能，甲功 靜點(diǎn)胺碘酮：靜脈炎（4h換手）房顫?？谱o(hù)理觀察要點(diǎn) 四四心理護(hù)理：心理護(hù)理： 心悸頭暈，精神憂慮，心理負(fù)擔(dān)重加強(qiáng)與病人溝通加強(qiáng)與病人溝通,講解房顫治療方講解房顫治療方法，注意事項(xiàng)及法，注意事項(xiàng)及遠(yuǎn)期療效。增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效。增強(qiáng)病人的信心和勇病人的信心和勇氣。氣?；颊弑憩F(xiàn)護(hù)理措施房顫?？谱o(hù)理觀察要點(diǎn)

14、此病人的護(hù)理術(shù)前護(hù)理診斷前護(hù)理診斷：1.心輸出量減少： 與房顫發(fā)作時心肌有效收縮減少有關(guān)2.知識缺乏： 缺乏射頻消融術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)的知識3.潛在并發(fā)癥：腦血栓形成術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷：1.潛在并發(fā)癥：傷口出血2013-11-14 9AM心輸出量減少：心輸出量減少：與房顫發(fā)作時心肌有效收縮減少有關(guān)與房顫發(fā)作時心肌有效收縮減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人主訴胸悶癥狀得以緩解護(hù)理措施 1.評估患者產(chǎn)生胸悶的原因和程度 2.環(huán)境與休息：保證病室溫濕度適宜，環(huán)境適宜。護(hù)士操作應(yīng)相對集中，保證病人有充足的休息時間。 3.活動：入院宣教囑患者病室內(nèi)活動，活動量以自己不感覺勞累為主。 4.每天監(jiān)測

15、血壓和脈搏，記錄在護(hù)理記錄單上 評價：2013-11-19 5PM 預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，病人住院期間胸悶癥狀得以緩解2013-11-14 9AM潛在并發(fā)癥：腦血栓形成 預(yù)期目標(biāo)： 護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測 病人的INR值，控制INR 1.82.5，若INR值過低或過高，及時通知醫(yī)生，調(diào)整用藥劑量，使患者住院期間未發(fā)現(xiàn)血栓。護(hù)理措施： 1.評估病人的凝血情況 2.術(shù)后觀察患者神志、呼吸、足背動脈搏動及術(shù)肢皮膚皮溫皮色的變化 2.遵醫(yī)囑應(yīng)用速碧林 0.6ml 每12小時一次進(jìn)行抗凝治療。 并定期抽血測INR，及時告知醫(yī)生數(shù)值，調(diào)整劑量，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 3.觀察注射部位皮膚情況，更換注射部位，以免壞死 評價：20

16、13-11-19 5PM 預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，患者住院期間未發(fā)生血栓，與11-19 5PM好轉(zhuǎn)出院。INR值1.92013-11-15 2PM知識缺乏：知識缺乏： 與缺乏射頻術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)知識有關(guān)與缺乏射頻術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)知識有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者能描述手術(shù)中的感受和術(shù)后注意事項(xiàng)護(hù)理措施 1.評估患者射頻知識缺乏的程度，理解能力及文化程度 2.入院宣教：用簡單明了的話講解射頻知識，鼓勵病人和家屬閱讀走廊的房顫宣傳墻。 3.制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，提供房顫宣傳手冊，利用圖片學(xué)習(xí)射頻知識，2次/天，10min 4,指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng) 傷口處需沙袋加壓包扎6小時，然后制動2小時后改為紗布包扎

17、。并記錄改包扎的時間，及時觀察傷口周圍有無滲血，血腫。 術(shù)后無不適可進(jìn)食，宜食用易消化食物，盡量不吃豆?jié){、雞蛋、牛奶等易脹氣食物 評價：2013-11-17 6PM 預(yù)期目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，患者及家屬能按學(xué)習(xí)的術(shù)后注意事項(xiàng)做2013-11-17 5PM潛在并發(fā)癥：傷口出血潛在并發(fā)癥：傷口出血 與股靜脈穿刺有關(guān)與股靜脈穿刺有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)： 24小時內(nèi)護(hù)士要密切觀察患者穿刺局部有無滲血及血腫的行程，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時通知醫(yī)生，進(jìn)行處理。護(hù)理措施： 1.評估患者穿刺局部有無出血的征兆 2.嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓和心率，并做好記錄。 3.嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無滲血和血腫的形成 4.摸病人足背動脈，觀察雙側(cè)足背

18、動脈是否搏動一致 5.早交班前，巡視病房，觀察傷口處有無滲血和血腫。并囑患者 不要做下蹲動作，廁所選坐便器，以免傷口出血。 評價：2013-11-18 5PM 預(yù)期目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，病人血壓120/80mmHg心率80次/分 病人已下地行走，觀察傷口未發(fā)生出血健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)：1.低鹽（6g/天)低脂飲食，少量多餐，選擇易消化的食物。2.保持良好心態(tài)，避免熬夜勞累。 3.戒煙限酒，少飲咖啡、濃茶。4.回家后五天內(nèi)不要游泳，洗澡盡量采用淋浴，避免盆浴，保持穿刺點(diǎn)干凈和干燥。5.適當(dāng)鍛煉。 要學(xué)會自測脈搏。要學(xué)會自測脈搏。注意選擇好鍛煉方式。注意選擇好鍛煉方式。每次運(yùn)動前要做準(zhǔn)備活動，每周鍛煉不應(yīng)每次運(yùn)動前要做準(zhǔn)備活動，每周鍛煉不應(yīng)少于次。少于次。用藥指導(dǎo):1.抗心律失常藥抗心律失常藥可達(dá)龍（胺碘酮可達(dá)龍（胺碘酮) )：如無耐受或禁忌證，該藥為首：如無耐受或禁忌證，該藥為首選。選。服用方法：第一周服用方法：第一周 每次每次200mg(1200mg(1片），每日片），每日3 3次次 第二周第二周 每次每次200mg(1200mg(1片），每日片），每日2 2