2022急性缺血性卒中靜脈溶栓并發(fā)癥的治療主要內(nèi)容

1、2022 急性缺血性卒中靜脈溶栓并發(fā)癥的治療主要內(nèi)容溶栓相關(guān)顱內(nèi)出血tPA 治療后腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加。靜脈注射 tPA 可改變損傷部位血管基底層的 通透性和完整性，導(dǎo)致血腦屏障溶解，發(fā)生腦水腫和腦出血。與 tPA 后腦 出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的臨床和神經(jīng)放射學(xué)因素列于表1。這些預(yù)測因素包括年齡大、卒中嚴(yán)重程度、血壓和血糖升高、彌散加權(quán)成像提示病灶較大、 腦微出血和腦白質(zhì)疏松。然而，沒有一個單獨(dú)的因素可以準(zhǔn)確地識別出缺 血性卒中患者顱內(nèi)出血的高風(fēng)險(xiǎn)。表 1 缺血性卒中溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血的預(yù)測因素臨床：年齡較大入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（ NIHSS ）得分較高 血壓和血糖升高既往服用阿司匹林和氯吡

2、格雷聯(lián)合或單藥高血壓病史和 / 或他汀類藥物處方史充血性心力衰竭缺血性心臟病心房顫動腎功能不全神經(jīng)影像學(xué)：腦成像可見缺血性病變/ASPECTS <7腦白質(zhì)疏松彌散加權(quán)成像上病灶較大腦微出血（ T2* 加權(quán)梯度回聲 T2*GRE 磁共振 MR 成像）MR 急性再灌注標(biāo)志物高信號液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（ FLAIR ）MRI T2*GRE 掃描中經(jīng)腦靜脈（ AVV ）可見異常非常低的腦血容量全身溶栓后的腦出血通常發(fā)生在治療開始后的 2436 h 內(nèi)。癥狀性腦出血的發(fā)生率約為 5.7% ，大多數(shù) tPA 研究也顯示類似的比率。溶栓治療后 急性缺血性卒中的 ICH 稱為出血性轉(zhuǎn)化，臨床上分為有癥狀或無

3、癥狀。ECASS組還在放射學(xué)上將其分為出血性梗死（ HI）和實(shí)質(zhì)出血（PH ）。各 分為兩類： HI-1 定義為沿梗死邊緣的小點(diǎn)狀出血， HI-2 定義為梗死區(qū)域 內(nèi)融合的點(diǎn)狀出血但無占位作用， PH-1 定義為<30% 的梗死面積具有輕 度占位效應(yīng)， PH-2 為 >30% 的梗死區(qū)域具有占位效應(yīng)。在對六項(xiàng)試驗(yàn)的 匯總分析中，溶栓后癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)在 tPA 組為 5.9% ，而對照 組為 1.1% 。已經(jīng)研發(fā)了預(yù)測 tPA 相關(guān) ICH 的風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)。 然而，最近對這些風(fēng)險(xiǎn)工 具的薈萃分析，包括 GRASPS （血糖、種族、年齡、性別、血壓、卒中嚴(yán) 重程度）， DRAG

4、ON （閉塞動脈、 Rankin 評分、年齡、血糖、開始治療 時間、NIHSS ）、SEDAN （血糖、早期梗死體征、閉塞動脈、年齡、NIHSS ）、 HAT （溶栓后出血）和 THRIVE （血管事件中的總體健康風(fēng)險(xiǎn)）發(fā)現(xiàn)對于 識別 ICH 高風(fēng)險(xiǎn)患者僅有適度的預(yù)測價(jià)值 。包括臨床和 CT 成像變量在 內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評分系統(tǒng)的低預(yù)測價(jià)值表明， 我們?nèi)狈?tPA 相關(guān)癥狀性腦 出血的基本機(jī)制的了解，機(jī)制可能是復(fù)雜的，并與患者個體特征相關(guān)。開 發(fā)新的方法來識別 tPA 相關(guān)腦出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者， 或降低出血性風(fēng)險(xiǎn)的新 措施，是急性卒中治療研究的真正挑戰(zhàn)。如果在治療的前 24 h 內(nèi)出現(xiàn)突然的神經(jīng)功

5、能惡化、 意識喪失、 嚴(yán)重頭痛、 惡心和嘔吐，或血壓突然升高，則應(yīng)考慮有癥狀的 ICH 。在這種情況下， 應(yīng)停止 tPA 輸注并進(jìn)行腦 CT 檢查。采用交叉配血法采集血樣，測定凝血 酶原時間、 aPTT 、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原。如果在 CT 上檢測到有癥狀的ICH，應(yīng)考慮給予冷沉淀和濃縮血小板。凝血酶原復(fù)合物濃縮物、重組 因子Vila、氨基己酸和氨甲環(huán)酸也是可用的治療選擇。然而，這種技術(shù)仍 然存在爭議（圖1）。圖1根據(jù)歐洲合作急性卒中研究分類，非對比計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示溶栓相關(guān)顱內(nèi)出血的放射學(xué)類型示例。HI-1，1型出血性梗死；HI-2，2型出血性梗死；PH-1，實(shí)質(zhì)血腫1型；PH-2，實(shí)質(zhì)血

6、腫2型全身性出血靜脈輸注部位滲血、瘀斑和牙齦出血是典型的輕度全身性出血并發(fā)癥，無 需停用tPA。嚴(yán)重的全身出血并發(fā)癥是胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血。在這 種情況下， 應(yīng)停用 tPA 。由于近期心肌梗死患者心包出血是 tPA 的罕見并 發(fā)癥，因此 tPA 治療后出現(xiàn)低血壓的患者應(yīng)緊急進(jìn)行超聲心動圖評估。血管性水腫在 1%8% 接受 tPA 治療的患者中，口舌區(qū)域常常發(fā)生血管性水腫。癥狀 一般輕微和短暫。再灌注損傷 再灌注損傷也是閉塞血管再通后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可加重卒中損傷，降低了 急性缺血性卒中溶栓治療后腦血流恢復(fù)的獲益。為了理解這種自相矛盾的 損傷，我們強(qiáng)調(diào)血液再灌注到缺血區(qū)域可能導(dǎo)致谷氨酸等興奮性

7、神經(jīng)遞質(zhì) 增加，從而導(dǎo)致鈣快速流入和興奮性毒性的現(xiàn)象。恢復(fù)的血流可能會導(dǎo)致 自由基的形成。導(dǎo)致再灌注損傷的另一個主要原因是無復(fù)流現(xiàn)象，即在自 主循環(huán)恢復(fù)后，流向缺血組織的血流仍未得到改善，這是由微血管腔塌陷 引起的，是由血小板、白細(xì)胞和凝血信號級聯(lián)的局部激活，以及組織水腫 和內(nèi)皮細(xì)胞腫脹對微血管的壓迫。此外， tPA 導(dǎo)致的血栓破裂可能導(dǎo)致遠(yuǎn) 端栓塞。由于缺乏對復(fù)雜機(jī)制的了解和缺乏有效的治療方法，缺血后再灌 注損傷給醫(yī)生和研究人員帶來了巨大的挑戰(zhàn)。進(jìn)一步了解對再灌注損傷的 分子和細(xì)胞反應(yīng)以及先進(jìn)神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展可以顯著改善卒中的治療。靜脈溶栓和其他治療方案的結(jié)合 迄今為止，在臨床研究中，靜脈

8、溶栓和其他治療方案的組合尚未顯示出有 益效果。 MAST-E 研究中評估了溶栓聯(lián)合抗凝聯(lián)合應(yīng)用鏈激酶和肝素聯(lián)合 應(yīng)用，未見明顯有益效果， 聯(lián)合組因 ICH 增加而提前終止研究。 在 MASE-I 研究中，使用抗血小板治療的鏈激酶也與腦出血的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，在 tPA 治療 24 h 內(nèi)不允許使用抗血栓藥物。在卒中動物模型和臨床試驗(yàn)中， 研究了神經(jīng)保護(hù)劑與溶栓聯(lián)合應(yīng)用。 MK-801 是一種谷氨酸拮抗劑， 與 tPA 一起在卒中模型中顯示出比單獨(dú)使用 tPA 更有益的效果， 從而減少腦缺血 后的神經(jīng)損傷。認(rèn)為神經(jīng)保護(hù)劑可以穩(wěn)定血管內(nèi)皮并減輕再灌注損傷，降 低溶栓的不良反應(yīng)。然而，這些結(jié)果并未被

9、臨床研究證實(shí)。另外還有兩項(xiàng) 聯(lián)合治療的臨床研究，研究了蘆貝魯唑和氯美噻唑。蘆貝魯唑抑制谷氨酸 激活的一氧化二氮途徑， 氯美噻唑增強(qiáng) GABA 神經(jīng)遞質(zhì)的作用。 這些藥物 與tPA 一起用于急性卒中患者。在 BI、死亡率、ICH和嚴(yán)重不良事件的主 要結(jié)果指標(biāo)上，聯(lián)合組和單獨(dú) tPA 組之間沒有差異。研究表明這種聯(lián)合治 療是安全可行的。靜脈溶栓后血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)動脈內(nèi)血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)成功再通的可能性高于單獨(dú)靜脈溶栓。然而，它 僅在綜合性卒中中心可用，并且需要時間來啟動血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)。因此， 靜脈溶栓和動脈血管內(nèi)血管再通治療聯(lián)合使用治療急性大動脈閉塞可能 是有用的，在準(zhǔn)備血管內(nèi)治療期間應(yīng)進(jìn)行靜脈tP

10、A。如果tPA輸注后仍有神經(jīng)功能缺損，可考慮動脈內(nèi)血管內(nèi)治療以完成血管再通。最近的隨機(jī)對照試驗(yàn)（MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA 和REVASCAT）支持血管內(nèi)機(jī)械再通治療的優(yōu)越性，其中結(jié)合使用第二代機(jī) 械取栓裝置（取栓支架）作為顱內(nèi)大動脈急性閉塞藥物治療（有或沒有 IV-tPA ）的橋接。靜脈內(nèi)tPA橋接血管內(nèi)治療現(xiàn)在越來越多地用于臨床實(shí) 踐。圖2 tPA聯(lián)合血管內(nèi)機(jī)械取栓。一名67歲男性患者出現(xiàn)右側(cè)偏癱和眼球凝視。NIHSS評分為12，卒中癥狀在3 h前出現(xiàn)。卒中發(fā)作后 220 min 幵始靜脈內(nèi)tPA。初始彌散加權(quán)圖像顯示右側(cè)基底節(jié)和額葉皮層彌散

11、受限。a:磁共振血管造影圖像顯示右側(cè)大腦中動脈 M1段閉塞。b :灌注加權(quán) 圖像上右側(cè)大腦中動脈區(qū)域的平均通過時間延遲。c: tPA給藥后神經(jīng)功能缺損沒有改善。因此，隨后進(jìn)行了血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)（ d），通過成功清 除血栓實(shí)現(xiàn)了完全再通（e，f）0 g :隨訪彌散加權(quán)圖像顯示先前病變沒有NIHSS 評明顯擴(kuò)展；然而，右側(cè)基底節(jié)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化。出院時患者的分為 3 分在卒中癥狀明顯發(fā)作后 3 h 內(nèi)，對符合條件的急性缺血性卒中患者應(yīng)開始 靜脈 tPA 。盡管有額外的相對排除標(biāo)準(zhǔn)，靜脈注射tPA 也可以用于急性缺血性卒中癥狀出現(xiàn)后 34.5 h 患者。 急性缺血性卒中溶栓治療中最關(guān)鍵的 因素是快速開始治療。從卒中發(fā)作開始，溶栓的優(yōu)勢隨著時間的推移不斷 降低。急性缺血性卒中后，靜脈注