ESC急慢性心力衰竭診斷治療指引心衰患者的心律失常全文

1、ESCESC 急慢性心力衰竭診斷治療指南心衰患者的心律失常（全文）ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC 對于心律失?；颊叩闹委煻歼m用于心衰患者 124124。本章節(jié)著重強調與心衰有關的治療。心房纖顫（表 2424）房顫是心衰患者最常見的心律失常。房顫發(fā)作可能加重癥狀，增加血栓栓塞性并發(fā)癥的風險，預后不良。房顫可分為以下四類：初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫。表 2424 心衰和房顫患者的處理總體建議應區(qū)分誘發(fā)因素及合并癥心衰的治療應最佳化心律控制快速電復律建議應用在新發(fā)房顫及心肌缺血、癥狀性低血壓或肺淤血或快速心室率而藥物不能控制的患者心率控制推薦單獨應用地高辛，或與 B B 受體阻

2、滯劑合用。血栓栓塞性疾病的預防無禁忌癥情況下建議抗栓治療。根據(jù)危險分層選擇最佳治療方案：對于有卒中風險的高危患者（既往卒中病史，短暫性腦缺血發(fā)作史或循環(huán)拴塞史），推薦口服抗凝藥物及其拮抗劑維生素 K K 治療應辨別潛在的誘因和合并癥，如有可能，應加以糾正（如電解質紊亂，甲狀腺功能亢進，飲酒，二尖瓣疾病，急性缺血，心臟手術，急性肺疾病，感染及難以控制的高血壓?；谛乃サ姆款潙獙χ委煼桨高M行重新評估并加以優(yōu)化。對有房顫的心衰患者的治療涉及三個目標：控制心率，轉復竇律和預防血栓栓塞性疾病。171171大多數(shù)有心衰癥狀的患者都應用 B B 受體阻滯劑治療，在增加抗心律失常藥物時應謹慎。以下建議尤其適用

3、于心衰患者房顫心率的藥物控制（參見藥物治療部分）B B 受體阻滯劑或地高辛推薦應用于心衰和左室功能障礙患者安靜狀態(tài)下的心率控制。（建議分類：I,I,證據(jù)等級：B B）B B 受體阻滯劑和地高辛聯(lián)合應用可用于心衰患者安靜或活動狀態(tài)下的心率控制。地高辛推薦用于血流動力學不穩(wěn)定的左室收縮功能不全患者的初始治療。靜脈應用地高辛或胺碘酮推薦用于無旁路的心衰、房顫患者的心率控對于心衰和射血分數(shù)正常的心衰患者，非二氫叱噬鈣離子拮抗劑（單獨或與地高辛聯(lián)合）應用于控制靜息和運動時的心率。（建議分類：na,na,證據(jù)等級：C C）其他治療方法無效或有禁忌癥時應考慮房室結消融和起搏器置入治療。（建議分類：na,na

4、,證據(jù)等級：C C）血栓栓塞性疾病的預防（參見藥物治療章節(jié)）對無禁忌癥的房顫患者，應給予抗凝治療以預防血栓形成。（建議分類：I,I,證據(jù)等級：A A）對于有高度卒中風險的患者，例如既往有血栓栓塞性疾病、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、循環(huán)栓塞史患者，除非存在禁忌癥，都應推薦口服抗凝藥物及維生素 K K 拮抗劑治療，并使國際標準化率（INRINR）達到 2.0-3.02.0-3.0o o（建議分類：I,I,證據(jù)等級：A A）抗凝治療推薦用于有 1 1 個以上中度危險因素的患者。這些因素包括：年齡. .）7 75 5 歲，高血壓，心衰，左心功能受損（LVEF035%LVEF035%）, ,糖尿病。（建議分

5、類：I,I,證據(jù)等級：A A）對于無上述危險因素的心衰及房顫患者，可服用阿司匹林（81-32581-325mg/mg/天）或維生素 K K 拮抗劑以預防血栓栓塞性疾病。（建議分類：na,na,證據(jù)等級：A A）心律控制和死亡率方面優(yōu)于心率的控制172172沒有明確的證據(jù)表明，轉復并維持竇律在降低有房顫的心衰患者發(fā)病率心臟電復律建議應用于藥物不能控制的快速心室率患者，尤其推薦于房顫導致心肌缺血，低血壓或肺動脈淤血的患者。同時應識別和治療誘因?？尚薪?jīng)食道心臟超聲檢查來除外心房內血栓。（建議分類：I,I,證據(jù)等級：C C）由于血流動力學不穩(wěn)定需要立即復律的患者，推薦以下方法預防血栓栓塞：對于超過 4

6、848 小時或持續(xù)時間不明的房顫， 首先靜脈注射肝素， 隨后繼續(xù)靜脈輸注治療。亦可皮下注射低分子量肝素治療。經(jīng)食道心臟超聲檢查是需要的。（建議分類：I,I,證據(jù)等級：C C）對于房顫合并心衰和/或左室功能減低患者，可應用的恢復竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮。（建議分類：I,I,證據(jù)等級：C C）對于有心衰癥狀和持續(xù)性房顫（無自動終止）的患者，應考慮電轉復，雖然其成功率可能取決于心律失常持續(xù)的時間和左心房的大小。（建議分類：na,na,證據(jù)等級：C C）靜脈應用胺碘酮是藥物轉復房顫的合理選擇，尤其在不需快速恢復竇性心律的情況下?；颊邞o予抗凝治療。（建議分類：na,na,證據(jù)等級：A A）對于

7、難治性患者，應考慮侵入性導管射頻消融，但目前尚缺乏相應的臨床試驗評估。室性心律失常室性心律失常對于心衰患者也很常見，尤其是對于左室擴張和 LVEFLVEF 降低的心衰患者。門診患者心電圖監(jiān)測記錄事實上顯示全部心衰患者都有早發(fā)的心室綜合波，無癥狀的室性心動過速（VTVT）很常見。有復雜的室性心律失常的心衰患者預后不良?；诂F(xiàn)有的證據(jù)包括最新的ACC/AHA/ESACC/AHA/ESC C指南對于室性心律失常和猝死的處理163,163,以下建議適用于有室性心律失常的心衰患者：早期發(fā)現(xiàn)并糾正所有潛在導致室性心律失常的因素非常重要。推薦應用合適劑量的神經(jīng)元遞質阻滯劑，如 B B 受體阻滯劑、ACEIs

8、,ARBs,ACEIs,ARBs,和/或醛固酮拮抗劑。（建議分類：I,I,證據(jù)等級：A A）心衰患者的室性心律失常通常由于心肌缺血所致，積極的治療十分必要。應對高?；颊哌M行冠狀動脈疾病和血運重建可能性的評估。（建議分類：I,I,證據(jù)等級：C C）通常，無癥狀、無持續(xù)性室性心律失常發(fā)作的患者不推薦預防性應用抗心律失常藥物。心衰患者應避免應用 IcIc 類藥物。（建議分類：田，證據(jù)等級：B B）心衰及有癥狀的室性心律失?；颊撸▍⒁娧b置和外科手術部分）對于室顫后幸存的患者，或者既往有血流動力學不穩(wěn)定的室速，或室速伴暈厥，有 LVEFLVEF 降低（40%40%）, ,已接受最佳藥物治療并且預期壽命

9、1 1 年以上的患者，建議植入ICDICD。（建議分類：I,I,證據(jù)等級：A A）對于 ICDICD 置入術后患者，雖然接受最佳藥物治療，但仍有發(fā)作癥狀的室性心律失常，建議應用胺碘酮治療。（建議分類：I,證據(jù)等級：C C）對于 ICDICD 置入術后患者，如果復發(fā)有癥狀的伴頻繁休克的室性心動過速，且經(jīng) ICDICD 程序重置及藥物治療后無法治愈，導管消融術可作為輔助治療手段 1731730 0（建議分類：I,證據(jù)等級：C C）對于不適于置入 ICDICD 的心衰患者，胺碘酮被認為可以作為替代ICD來抑制室性心動過速的最佳治療方法。（建議分類：nb,證據(jù)等級：C C）對于 ICDICD 置入術后的心衰患者，盡管已經(jīng)應用了最佳治療來防止 ICDICD放電，但仍復發(fā)有癥狀的室性心動過速并有頻繁的 ICDICD 停止工作者，應考慮胺碘酮治療。（建議分類：nb,證據(jù)等級：C C）對于心衰及嚴重的、難以控制的室性心律失?；颊?，應考慮心臟電生理評估及導管消融治療。（建議分類：nb,證據(jù)等級：C C）心動過緩起搏器在心衰患者中的適應癥與在其他患者中類似。推薦的適應癥在ESCESC 指南的起搏器部分詳細介紹，并在指南的裝置和手術部分有進一步的論述。一些要點是論述心衰患者的起搏器置入適應癥。對于心衰患者，在生理起搏維持變時效應及房室協(xié)調性上,器優(yōu)于 VVIVVI