第二十一章 醫(yī)療與護理文件記錄

1、孫孫 曉曉 潔潔臨汾職業(yè)技術學院護理系臨汾職業(yè)技術學院護理系第十七章 醫(yī)療與護理文件記錄p第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述p第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫醫(yī)療與護理文件的書寫 第一節(jié) 概述醫(yī)療與護理文件的記錄、保 管 要 求p醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義p醫(yī)療與護理文件的記錄要求p醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義p溝通信息p提供教學與科研資料p提供評價依據(jù)p提供法律依據(jù)醫(yī)療與護理文件的記錄要求p及時p準確p完整p簡明扼要三、醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序p醫(yī)療與護理文件的保管醫(yī)療與護理文件的保管1、各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療

2、護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)4、醫(yī)療與護理文件應妥善保存p病案的排列順序病案的排列順序1、住院患者病案排列順序2、出院（轉科、死亡）患者病案排列順序病案的排列順序p體溫單p醫(yī)囑單p入院病歷及入院記錄p診斷治療計劃p病程記錄p會診記錄p輔助診斷檢查報告記錄p護理記錄文件p病案首頁p住院證p門診病案出院（轉科、死亡）患者病案排列順序p病歷首頁p住院證p出院或死亡記錄p入院病歷及入院記錄p診斷、治療計劃p病程記錄p會診記錄p輔助診斷檢查報告記錄p護理記錄文件p病案首頁p住院證p醫(yī)囑單p體溫單

3、體溫單醫(yī)囑單出入量記錄特護記錄病室報告護理病案一、體一、體 溫溫 單單p眉欄填寫p4042之間填寫p體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制p底欄填寫眉欄填寫p籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目p填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年月日，其余只寫日p“住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院p用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數(shù)”，以手術（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術當日填寫0，依次填寫至14天為止4042之間的填寫p用紅鋼筆縱行在4042間相應時間格內填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間，注意時間應使用24小時時間

4、制。轉入時間由轉入病室填。體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制p體溫曲線的繪制p脈搏曲線的繪制p呼吸曲線的繪制底欄填寫p底欄的內容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍鋼筆填寫。1、大便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解 “”大便失禁 “E”灌腸 “1/E”灌腸后大便一次數(shù) “11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計算填入5、血壓：以mmHg計算填入6、其它：二、醫(yī) 囑 單p醫(yī)囑的內容p醫(yī)囑的種類p醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的內容 日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲

5、食、體位、藥物、各種治療、檢查、術前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）醫(yī)囑的種類p【長期醫(yī)囑】【長期醫(yī)囑】 有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護理等2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間。p【臨時醫(yī)囑】【臨時醫(yī)囑】 有效時間在24小時內，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。醫(yī) 囑 的 處 理p處理的處理的原則原則p處理處理方法方法p注意事項注意事項醫(yī)囑的處理的處理原則p行執(zhí)行，后轉抄p行急后緩

6、p行臨時后長期p醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名醫(yī)囑處理的處理方法處理方法長期醫(yī)囑抄至各執(zhí)行單，并在醫(yī)囑本上劃紅；將醫(yī)囑本的長期醫(yī)囑轉抄長期醫(yī)囑單上，并劃藍；轉抄的長期醫(yī)囑，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑上記錄時間并簽字。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打鉛筆；轉抄至病案的臨時醫(yī)囑單，在醫(yī)囑本上劃藍。臨時備用醫(yī)囑，等患者需要時執(zhí)行。停止醫(yī)囑先在相應的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標記DC或用紅筆劃去，注明時間，并在醫(yī)囑本上劃紅；再在長期醫(yī)囑單上填上停止日期、時間，并在醫(yī)囑本上劃藍。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一行劃一紅橫線，在紅線下正中用藍筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線以下。注 意 事 項p醫(yī)囑

7、必須經醫(yī)生簽名后才有效。p對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行。p凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。p醫(yī)囑應每班查對、每周總查對一次，并用紅鋼筆簽查對時間和查對姓名p凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明三、出入液量記錄單【內容】【內容】p攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。p排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等?！居涗浄椒ā俊居涗浄椒ā?、藍鋼筆填寫表格眉欄項目及頁碼2、記錄均以ml為單位3、記錄同一時間的攝入量和

8、排出量，應自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應各自另起一行。4、日間，7時到10時用藍鋼筆記錄；夜間，即19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。5、12小時小結用藍筆書寫，24小時總結用紅筆書寫，并用藍筆將24小時總出入量填寫體溫單的相應欄內。四、特別護理的記錄單p記錄內容p患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應p記錄方法1、眉欄用藍鋼筆填寫2、白天用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時準確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內要詳細記錄病情變化、治療、護理措施及效果，并簽全名5、12小時小結用藍鋼筆，24小時

9、用紅鋼筆。6、患者出院或死亡后應歸入病案保存五、病室報告p交班內容 出院、轉出、死亡患者、新入院或轉入的患者、危重患者、已手術患者、預手術、產婦、老年p書寫順序1、用藍鋼筆填寫眉欄各項2、根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告p書寫要求1、應在經常巡視和了解病情的基礎上書寫2、書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出3、字跡清楚、不隨意涂改，日間用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫4、填寫時，行寫床號、姓名、診斷；后報告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護理等情況5、對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重患者作紅色標記“”或用紅筆注明“?！?、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。六、護理病案p護理表格的設計和使用原則護理表格的設計和使用原則1、應能及時、準確地反映患者病情、心理狀態(tài)，避免與醫(yī)療記錄重復。2、體現(xiàn)護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施，護士效果評價的內容，能反映護理質量。3、操作簡便、省力、省時。p護理病案中的各種表格1、患者入院護理評估表2、住院患者護理評估表3、護理診斷項目表4、護理計劃單5、護理記錄單 通過本章節(jié)的學習，能夠掌握護理文件的記錄和保管的方