新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩

1、精選課件1新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩2014年11月2精選課件主要內(nèi)容主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會產(chǎn)程管理的一些體會 123為母嬰健康保駕護(hù)航為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)3精選課件產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史pFriedman于于1954年根據(jù)年根據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限，被稱為描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時

2、限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。p1972年年P(guān)hilpott與與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將和處理線，將Friedman的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。4精選課件產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史我國我國p1978年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限的研年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限的研究結(jié)果，認(rèn)為活躍期平均時限究結(jié)果，認(rèn)為活躍期平均時限4.33h，最大為，最大為8.83 hp重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時限重慶醫(yī)科大

3、學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時限為為330 h，最大時限為，最大時限為806 h。p我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張3 cm到宮口開到宮口開全，健康初產(chǎn)婦平均全，健康初產(chǎn)婦平均4 h，不超過，不超過8 h。p目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)。目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)。(8-4-1原則原則)目前使用的目前使用的WHO推薦的產(chǎn)程圖推薦的產(chǎn)程圖v中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊）第中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊）第2版版 2002年，年，2796精選課件產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題v有專家學(xué)者認(rèn)為：產(chǎn)程圖的使用對臨床工作造成有專家學(xué)者認(rèn)為：產(chǎn)程圖的使用對臨床工作造成

4、了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實踐，了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實踐，減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地治療每個產(chǎn)婦的靈活性。治療每個產(chǎn)婦的靈活性。v產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長的判斷具有一定主觀性，而產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長的判斷具有一定主觀性，而單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征，可能增加不必要單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征，可能增加不必要的剖宮產(chǎn)率。的剖宮產(chǎn)率。7精選課件產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題p臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不易客觀評價，一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的不易客觀評價，一般與產(chǎn)婦精神

5、緊張所致的原發(fā)原發(fā)性宮縮乏力性宮縮乏力有關(guān)，對產(chǎn)婦和胎兒的影響相對較小有關(guān)，對產(chǎn)婦和胎兒的影響相對較小p活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長一段產(chǎn)程，活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長一段產(chǎn)程，大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來；大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來；活躍期延長活躍期延長預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險增大。預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險增大。p應(yīng)重點(diǎn)評價和分析活躍期的持續(xù)時間及時限性。應(yīng)重點(diǎn)評價和分析活躍期的持續(xù)時間及時限性。8精選課件傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)孕前及孕期孕前及孕期BMI偏高偏高母體年齡偏大母體年齡偏大體力勞動減少體力勞動減少無痛分娩的比例增多無痛分娩的比例增多胎

6、兒體重的增加胎兒體重的增加引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多新的問題新的問題9精選課件新的研究新的研究宮口開大速率宮口開大速率JOGNN, 39, 361-369; 2010低危初產(chǎn)婦，平均最低宮口開大速率是低危初產(chǎn)婦，平均最低宮口開大速率是0. 5cm/h如果按照較高的預(yù)期值如果按照較高的預(yù)期值1cm/h進(jìn)行產(chǎn)程管理，會增加對難產(chǎn)的進(jìn)行產(chǎn)程管理，會增加對難產(chǎn)的過度診斷及干預(yù)，增加剖宮產(chǎn)率過度診斷及干預(yù)，增加剖宮產(chǎn)率10精選課件新的研究新的研究產(chǎn)程時限產(chǎn)程時限19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，62 415例例產(chǎn)婦；產(chǎn)婦；均為均為單胎、單胎、 頭位、自然臨產(chǎn)頭位、自然臨產(chǎn)、最終陰道分娩最終陰道分娩

7、、胎兒結(jié)局胎兒結(jié)局良好良好其中，其中，25 000多例多例為為初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-711精選課件新的研究新的研究產(chǎn)程時限產(chǎn)程時限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7P0有最長、弧度相對小的產(chǎn)程曲線，沒有明顯陡峭的點(diǎn)有最長、弧度相對小的產(chǎn)程曲線，沒有明顯陡峭的點(diǎn)經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯明顯活躍期后沒有明顯減速期活躍期后沒有明顯減速期12精選課件新的研究新的研究產(chǎn)程時限產(chǎn)程時限95P0在宮口開在宮口開6cm進(jìn)展

8、慢進(jìn)展慢 但仍可經(jīng)陰道分娩但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進(jìn)展，隨產(chǎn)程進(jìn)展，P0開開45cm需需6h 而而56cm需需3h6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似 而而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快后經(jīng)產(chǎn)婦加快Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-713精選課件v P0 第一產(chǎn)程可達(dá)第一產(chǎn)程可達(dá)20h以上以上v P0 P0 從宮口開從宮口開4 cm4 cm到宮口開全，所需時間中位數(shù)到宮口開全，所需時間中位數(shù)5.3h5.3h，第第9595百分位數(shù)為百分位數(shù)為16.4 h 16.4 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW e

9、t al.OG2010;116:1281-714精選課件A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進(jìn)展。B：6cm時加縮宮素，經(jīng)10h+仍無進(jìn)展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，13h后開近全但超過95th百分位線Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-715精選課件美國新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)美國新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)不設(shè)警戒線不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計學(xué)研究人群平均分娩曲線的統(tǒng)計學(xué)研究為階梯式而非線性為階梯式而非線性95th百分位時限相當(dāng)于處理線百分位時限相當(dāng)于處理線 但注意個體化分析但注意個體化分析本產(chǎn)程圖允許本產(chǎn)程圖允許6c

10、m前進(jìn)展緩慢前進(jìn)展緩慢 如如6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險建議在宮口在建議在宮口在4、5、6cm無擴(kuò)張的時限為無擴(kuò)張的時限為6、3、2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察16精選課件問題問題v適合中國人群的新產(chǎn)程圖？適合中國人群的新產(chǎn)程圖？v活躍期的界定活躍期的界定 宮口開宮口開3cm？4cm？6cm？v活躍期延長診斷和處理？活躍期延長診斷和處理？17精選課件主要內(nèi)容主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會產(chǎn)程管理的一些體會 123為母嬰健康保駕護(hù)航為

11、母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)18精選課件v潛伏期延長（初產(chǎn)婦20 h，經(jīng)產(chǎn)婦14 h）并不作為剖宮產(chǎn)指征。v破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h，方可診斷引產(chǎn)失敗。v在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。19精選課件v活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。v活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6 cm后如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張4 h可診斷活躍期停滯v如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6 h可診斷活躍期停滯。v活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。v注意：

12、未提及活躍期延長20精選課件v第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 對于初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷 (2) 對于經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3 h產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2 h無進(jìn)展則可以診斷新產(chǎn)程圖的變化新產(chǎn)程圖的變化第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程21精選課件v由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。v當(dāng)胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對

13、胎方位進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。22精選課件新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn)不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦可無明顯活躍期曲線（最大加速期），產(chǎn)程緩慢但初產(chǎn)婦可無明顯活躍期曲線（最大加速期），產(chǎn)程緩慢但仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好，只要母兒狀態(tài)良好，6cm較較4cm更適合作為活躍期開始更適合作為活躍期開始存在的新問題存在的新問題 總產(chǎn)程？總產(chǎn)程？ 活躍期延長？活躍期延長？ 活躍期停滯不再以活躍期停滯不再以2h為限為限23精選課件目前臨床應(yīng)用中的問題目前臨床應(yīng)用中的問題v理念的更新理念的更新v胎兒宮內(nèi)

14、狀況的監(jiān)測手段胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測手段v什么時候進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的手段什么時候進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的手段v新生兒的近期結(jié)局及長期隨訪新生兒的近期結(jié)局及長期隨訪24精選課件主要內(nèi)容主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會產(chǎn)程管理的一些體會 4123為母嬰健康保駕護(hù)航為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)25精選課件產(chǎn)程的積極處理產(chǎn)程的積極處理 v病人教育病人教育 v臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷 v產(chǎn)程中持續(xù)支持產(chǎn)程中持續(xù)支持v導(dǎo)樂及陪產(chǎn)導(dǎo)樂及陪產(chǎn)v患者參與決策患者參與決策26精選課件產(chǎn)程中自由體位產(chǎn)程

15、中自由體位陪產(chǎn)及心理支持非常重要陪產(chǎn)及心理支持非常重要讓孕婦感受到愛和安全讓孕婦感受到愛和安全27精選課件產(chǎn)程的積極處理產(chǎn)程的積極處理2 2 v提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛 杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈/ /局封）局封）v耐心處理進(jìn)展緩慢者耐心處理進(jìn)展緩慢者v潛伏期盡量保證患者休息潛伏期盡量保證患者休息v人工破膜人工破膜 目的？時機(jī)？目的？時機(jī)？v催產(chǎn)素催產(chǎn)素 高劑量高劑量oror小劑量？小劑量？v產(chǎn)程停滯的評估產(chǎn)程停滯的評估

16、宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊v高級醫(yī)師做決策高級醫(yī)師做決策 充分評估、知情同意充分評估、知情同意v標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核 28精選課件第二產(chǎn)程處理第二產(chǎn)程處理 v改變母體位置改變母體位置v第二產(chǎn)程自由體位第二產(chǎn)程自由體位v勿過早用力、避免過度疲勞勿過早用力、避免過度疲勞v認(rèn)識和治療胎方位異常認(rèn)識和治療胎方位異常 v必要時手轉(zhuǎn)兒頭必要時手轉(zhuǎn)兒頭v考慮開始使用催產(chǎn)素考慮開始使用催產(chǎn)素 29精選課件積極處理產(chǎn)程的結(jié)果積極處理產(chǎn)程的結(jié)果v產(chǎn)程可能縮短產(chǎn)程可能縮短v新生兒結(jié)局無差異新生兒結(jié)局無差異v整體剖宮產(chǎn)率有降低，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率增加整體剖宮產(chǎn)率有降低，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率增加v對于有合并癥的孕婦尤為推薦積極處理產(chǎn)程對于有合并癥的孕婦尤為推薦積極處理產(chǎn)程30精選課件 難產(chǎn)的認(rèn)識難產(chǎn)的認(rèn)識 v常根據(jù)產(chǎn)程圖了解產(chǎn)程進(jìn)展常根據(jù)產(chǎn)程圖了解產(chǎn)程進(jìn)展v檢查人員的連貫性可減少主觀