2021機器人胃癌切除術后完全腔內消化道重建中國專家共識(全文)

1、2021機器人胃癌切除術后完全腔內消化道重建中國專家共識（全文）摘要機器人技術在胃癌手術中應用的安全性良好，可以獲得與腹腔鏡和幵 腹手術相當?shù)慕?、遠期療效。隨著吻合器械的迭代和吻合技術的提高, 加之機器人多自由度的可轉腕裝置，使得腹腔內手工縫合更加游刃有 余，機器人胃癌切除術后消化道重建也幵始向完全腔內吻合時代邁進。 機器人下完全腔內消化道重建的技術難度較高，為了進一步規(guī)范該技 術的適應證及操作要點，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科學 組、中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組、中國研究型醫(yī)院學會消化 道腫瘤專業(yè)委員會以及中國抗癌協(xié)會腫瘤胃腸病學分會聯(lián)合組織國內 專業(yè)領域專家，討論制定了機器人胃

2、癌切除術后完全腔內消化道重 建專家共識（2021版）以指導臨床工作。機器人完全腔內消化道重建的定義為胃癌切除術后，消化道重建所有手術操作步驟全部在腹腔內由機器人設備完成或除空腸？空腸吻合口外，其余步驟均在腹腔內由機器人設備完成。機器人腔內消化道重建 方式主要包括遠端胃切除術后的Billroth I吻合、Billroth U吻合、Billroth n +Braun 吻合、Roux ?en ?Y 吻合以及 Un cut Roux ?en ? 吻合，近端胃切除術后的雙通道吻合、食管胃器械吻合或手工縫合（雙肌瓣法），全胃切除術后的功能性端對端吻合（FEEA）法、n式吻合、Overlap 吻合及改良術式

3、、Un cut Roux ?en ?Y吻合以及 Parisi雙環(huán)重建等。相較于體外消化道重建，機器人腔內消化道重建可以最大程度縮短手術切口，減少腹腔暴露風險，加速患者術后康復，初期研究均 已取得良好結果。相信未來隨著國產機器人系統(tǒng)的不斷成熟，必然會 大大降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費用，機器人下全腔內消化道重建的技術壁 壘也會進一步突破，其應用也必將越來越廣泛。2002 年，Hashizume 和 Sugimachi 1 首次報道了 Da Vinci 機器人手術系統(tǒng)輔助胃癌切除術。此后，隨著該系統(tǒng)被引入我國，解放軍總醫(yī)院于2009年幵展了國內首例機器人輔助胃癌切除術；2010年，余佩武等2 在國內首次報

4、道了機器人胃癌根治術。近年來，我國自主研發(fā)水平不斷提高，推動了一大批國產手術機器人系統(tǒng)的研制和應用，以“妙手S”為代表的國產機器人手術系統(tǒng)在普通外科領域也得到一定規(guī)模的使用3 。機器人技術在胃癌手術中應用的安全性良好，可以獲得與腹腔鏡和幵腹手術相當?shù)慕?、遠期療效4刀。機器人手術幵展早期，胃癌切除術后消化道重建大多利用小切口輔助完成。隨著吻合 器械的迭代和吻合技術的提高，機器人胃癌切除術后消化道重建也幵 始向完全腔內吻合時代邁進。機器人下完全腔內消化道重建的技術難 度較高，而目前幵展的單位已逐漸增加。為了進一步規(guī)范該技術的適應證，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化 道外科學組、中華醫(yī)學會外科學分會胃

5、腸外科學組、中國研究型醫(yī)院 學會消化道腫瘤專業(yè)委員會以及中國抗癌協(xié)會腫瘤胃腸病學分會聯(lián)合 組織國內專業(yè)領域內的專家，討論制定了機器人胃癌切除術后完全腔內消化道重建中國專家共識（2021版）以指導臨床工作。本共識中的機器人系統(tǒng)并非特指某一種機器人設備，而是泛指采用主從式結 構設計，包括醫(yī)生操控臺、床旁機器臂臺車、成像系統(tǒng)等部分的所有 可安全應用于腹部手術的機器人操作平臺和系統(tǒng)。因此，本共識重點 關注各種重建術式的選擇原則和策略，沒有涉及機器人下完全腔內消 化道重建的操作技術細節(jié)。一、機器人完全腔內消化道重建的定義狹義定義：胃癌切除術后消化道重建所有手術操作步驟全部在腹腔內由機器人設備完成，小切口

6、僅作為標本取出口。廣義定義：以盡量縮短切口為目標，在消化道重建步驟中除空腸徨腸吻合口外，其余主要步驟均在腹腔內由機器人設備完成。二、機器人完全腔內消化道重建優(yōu)勢對于肥胖癥、桶狀胸或食管離斷平面較高等特殊患者，小切口輔助消 化道重建操作技術要求高，視野受限，操作困難，有時為了保證吻合 安全，必須延長切口，導致最終切口長度與幵腹手術無異，使機器人 手術的微創(chuàng)意義大打折扣。完全腔內消化道重建則充分利用了機器人 系統(tǒng)的優(yōu)點，如多自由度可轉腕裝置、高清放大的3D視野以及過濾手震顫等自身優(yōu)勢，易于縫合，使得完全腔內消化道重建的操作難度 大大降低8亠完全腔內消化道重建可以縮小手術切口，縮短腹腔暴露時間，減少

7、腹 腔體液丟失，降低手術對患者內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的干擾。同時，完全機器人胃癌手術相較機器人輔助胃癌手術，并未顯著增加消化道重建時間及手術后并發(fā)癥發(fā)生率，且兩者的遠期生存率相當9 0三、機器人完全腔內消化道重建的適應證與禁忌證“適應證：I a期：需行縮小淋巴結清掃（ D1或D1+ ）;I b期和U期：需行D2淋巴結清掃；川期胃癌可作為探索性研究幵展。（1 ）腫瘤分期較晚、或無法保證安全切緣；（2）腹腔廣泛粘連，難以在機器人下良好顯露；（3）患者一般狀況無法耐受機器人手術，或地處未進入醫(yī)保地區(qū)而不愿支付額外費用；（4）早期胃癌定位困難;（5）川期合并局部融合淋巴結轉移。四、機器人完全腔內消化道重建的器械準

8、備、體位和Trocar布置患者體外一般為 15。20。頭高腳低位，可根據(jù)患者具體情況和主刀醫(yī) 生認知，進行微調以避免“山坡效應”。Trocar布置根據(jù)不同機器人系統(tǒng)要求和醫(yī)生使用經(jīng)驗，按照“同心圓法則”布置，避免機械臂之間相互干擾。五、機器人完全腔內消化道重建常用器械和材料1. 直線切割閉合器：是全腔內消化道重建應用最為廣泛的器械“1?12 。大多直線切割閉合器都采用三排釘?shù)脑O計，相對于常規(guī)兩排釘?shù)膱A形吻合器，消化道重 建的安全性和可靠度有一定提高。機器人適配的直線切割閉合器械同 樣具有多個自由度，置入和操作更方便，可以廣泛應用于胃十二指腸 吻合、胃空腸吻合、食管空腸吻合和空腸？空腸吻合中。國

9、內為節(jié)省醫(yī)療成本，幾乎都采用輔助孔置入腔鏡下切割閉合器完成腔內吻合。2. 圓形吻合器：機器人下使用圓形吻合器進行全腔內吻合時，關鍵技術問題是置入抵 釘座，同時因為吻合時必須要連接吻合器中心桿完成，需要利用好取 標本的輔助孔。置入抵釘座方法有反穿刺、Orvil和小切口置入分體式荷包鉗頭端等方法，吻合時為了維持氣腹壓力，可采用切口密封器或 者手套等方法置入吻合器中心桿，要注意吻合器的內部密封性要好， 避免因漏氣而無法完成吻合。機器人下采用圓形吻合器吻合時，需要 經(jīng)過取標本的輔助口置入抵釘座。機器人下直接完成消化道荷包縫合 的操作難度并不大，但由于機械臂的阻擋，吻合器中心桿連接后操作 空間受限明顯，

10、而且在不拆除機械臂的情況下，輔助口的切幵也并不 方便。因此，機器人下全腔內吻合除使用Orvil以外，采用常規(guī)圓形吻合器的報道較少。3. 手工吻合：機器人多自由度的可轉腕裝置，使在腹腔內采用手工吻合方法完成胃 切除后的消化道重建更為便捷，胃切除術后幾乎所有的消化道重建均可通過手工吻合方式完成，吻合方法大多采用全層加漿肌層縫合?？p 線工藝的發(fā)展進一步降低了手術難度，提高了手術效率和安全性。倒 刺線縫合時無需打結，有效提高了吻合速度，而含有抗菌涂層的可吸 收線有效減少了吻合口及腹腔感染等并發(fā)癥。六、機器人完全腔內消化道重建方式(1) 遠端胃切除術后重建方式I. Billroth I吻合：該重建方式保

11、留了消化道的生理通道，食物能夠充分與膽汁、十二指 腸液及胰液混合，對消化吸收的功能影響較小。機器人下采用手工吻 合方式完成難度并不大，全球第 1例機器人胃切除手術就采用了手工 縫合的方法 。常規(guī)行全層和漿肌層縫合，為縮短手術時間，全層 連續(xù)縫合在手工吻合中應用較為普遍。應用直線切割閉合器也可以完 成該吻合，根據(jù)吻合口形狀將該方法命名為三角吻合(Delta吻合)。2002年，Kanaya等】13】首次報道完全腹腔鏡下的三角吻合；2016年，Kikuchi等】14】將該方法應用于機器人手術中。對于早期胃癌(CT1N0M0 )、且腫瘤遠端邊緣距幽門距離>4cm 的患者，三角吻合或者其改良方法在

12、保留幽門胃切除術(pylorus ?preserving gastrectomy ， PPG )中也是可以選擇的一種全腔內吻合方式。2. Billroth U吻合：Billroth U吻合改變了消化生理的順序，膽汁胰液對胃黏膜屏障功能產生破壞，也會發(fā)生輸入袢的相關并發(fā)癥；但該吻合方式操作簡單，因此，一直被國內外很多中心所青睞。在該術式的基礎上，也可以通過增加輸入袢和輸出袢之間空腸的側側吻合口（Braun ）以引流膽汁和胰液° Billroth U重建吻合口張力不大，因此，機器人下手工完成 BillrothU重建相對簡單、便捷。預置兩根倒刺線，向相反方向連續(xù)縫合完成重建，可節(jié)省大量時間

13、。我們建議在實際操作中使用直線切割閉合器進行胃腸吻合或Braun吻合，共同幵口的關閉在機器人下采用手工縫合，相對于切割閉合更加方便。3. Roux ?en ?Y 吻合：Roux ?en ?Y吻合克服了 Billroth I式吻合張力大和Billroth U式吻合膽汁胰液反流的不足，可有效減少堿性反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥，同時對伴有U型糖尿病的遠端胃癌患者，Roux ?en?Y吻合還可以有效控制血糖，改善代謝功能6 °為了解決因破壞小腸神經(jīng)肌肉連續(xù)性而導致的Roux ?en?Y滯留綜合征等問題，可以采用非離斷Roux ?e n ?Y （又稱 Un cut Roux ?en?Y）

14、的重建方式 門7?18 。該重建方式事實上是在 Billroth n +Brau n 的基礎上，阻斷了輸入袢空腸，為了防止盲袢綜合征，阻斷點距胃空腸吻合口的距離以35cm 為宜。該重建方式的吻合口數(shù)目較多，全部采用手工吻合完成的時間成本過高，如果選擇Un cut Roux ?en ?Y方式，可能需要使用無刀片腔內直線閉合 器或雙7號絲線結扎方式以阻斷空腸。（二）近端胃切除術后重建方式胃上部癌采用近端胃切除的方法主要限于早期(T1 )患者，同時要求在R0切除基礎上可保留 1/2以上胃。對于直徑冬4cm的食管胃結合 部腫瘤，T2T3期胃上部癌可作為研究性手術。本部分內容主要參考“近端胃切除術后消化

15、道重建專家共識(2020版)”91. 雙通道吻合(double tract rec on structio n，DTR )及相關術式：DTR是上述指南中近端胃切除后消化道重建最為推薦的吻合方式(專家推薦率91.7% )，但該重建方式本身較為復雜，包含了食管？空腸吻合、空腸？空腸吻合、空腸？胃吻合等多種腔內吻合技術。盡管機器人 下全腔內操作難度較大，但近年來仍有部分小樣本研究證實，該操作 安全可行，具有臨床應用前景20 o為了防止雙通道的殘胃曠置問題，功能性單通道袢式間置空腸也可以選擇。2. 食管胃吻合及相關術式：機器人下全腔內食管胃吻合的操作可以利用系統(tǒng)方便縫合的優(yōu)勢，直接手工吻合。模擬構建“

16、人工賁門”的雙肌瓣吻合方式(double ?flaptechnique ，DFT )需要復雜的縫合，在腹腔鏡下操作難度較大。機器 人多自由度器械可以大大降低縫合難度，具有獨特優(yōu)勢，而且手工縫 合可以減少相關的器械費用和總體費用，反而成為一種可嘗試的全腔 內重建方式21】。常規(guī)圓形吻合器在機器人全腔內吻合中應用受限， 可考慮采用 Orvil從口腔置入抵釘座。食管胃吻合有多種改良和變種 吻合方式，其中食管胃側壁吻合(side overlap )可采用直線切割閉合器在腔內完成，為減少食管反流，可考慮管型胃食管吻合或者增加 幽門成形術。(3) 全胃切除術后重建方式全胃切除術后最基礎的消化道重建方式就是

17、Roux ?en?Y,推薦以下幾種吻合方式。1.功能性端對端吻合技術(functionalend ?to ?endanastomotic technique， FEEA )與冗式吻合：FEEA是全胃切除術后食管及遠端空腸側側吻合方法之一，其特點是吻合后食管與空腸蠕動方向相反，也稱為逆蠕動。1999年，Uyama等】22 首次報道FEEA技術。改良FEEA因吻合部位酷似圓周率“n”，又 稱為n式吻合】23】o Zhang等】24】回顧性分析11例全機器人全胃切 除術后腔內n式吻合近期療效，結果提示，腔內吻合安全可行。n式吻 合與FEEA區(qū)別主要在于，前者先行食管空腸側側吻合，然后將關閉 共同幵口

18、與食管胃離斷兩個步驟同時完成，此方法相較FEEA操作簡便，可以縮短吻合時間。然而，該方法在切除腫瘤同時完成消化道重 建，因此，必須通過術前或者術中胃鏡定位、標記鈦夾等方法明確腫 瘤邊緣，以達到質量控制的目的。2.0verlap法及改良術式：2010年，In aba等】25】提出了一種新型食管空腸側側吻合方式，即 Overlap吻合。相較FEEA，其主要優(yōu)點在于空腸與食管吻合時，無需折疊空腸，對空腸與食管行順蠕動側側吻合，減少吻合口張力，保證了有限空間內可以在較高位置切斷食管。Overlap法在全機器人下可通過手工縫合和直線切割閉合器完成。Ojima等】26】在22例患者中行機器人全胃切除術后腔

19、內Overlap吻合，術后無吻合口相關并發(fā)癥。但由于樣本量較少，有待進一步幵展大樣本臨床研究。2016年，Hua ng等】27在傳統(tǒng)Overlap 法基礎上改良，提出延遲離斷空腸的 Overlap 吻合方式(later ?cut Overlap 法)，即在不離斷 空腸的情況下，首先進行如上的食管空腸Overlap吻合，而后再使用直線切割閉合器在距離食管空腸吻合口35cm 處離斷近端空腸。該改良吻合術式減少了遠端腸袢的游離程度，操作相對簡便，其缺點與n式吻合相似。因此，更加適合食管胃結合部腫瘤Siewert川型及胃上部癌患者。筆者建議，對此類患者仍需進行術前腫瘤定位、術中胃鏡 或冰凍病理檢查切緣，以明確切除范圍，確保腫瘤R0切除。3. UncutRoux ?en ?Y 吻合：與遠端胃切除術后Un cut Roux ?en ?Y相似，機器人全胃切除術后行腔內Un cut Roux ?en ?Y吻合操作簡單便捷，可縮短手術時間，吻合安全 可靠。其主要特點在于利用直線切割閉合器實現(xiàn)食管空腸側側吻合， 關閉共同幵口時需重點關注出血、狹窄等吻合口相關并發(fā)癥的發(fā)生風 險。劉東寧等28嶼寸單中心