外科學（第9版）十三五教材——重癥監(jiān)測治療與復蘇PPT課件（帶內容）1

1、外科學（第9版）十三五教材配套人民衛(wèi)生出版社第一節(jié)重癥監(jiān)測治療第二節(jié)心肺腦復蘇第三節(jié)急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié)急性肝衰竭2外科學（第9版）十三五教材配套人民衛(wèi)生出版社重點難點掌握基礎生命支持的流程和方法，除顫儀的應用熟悉心臟按壓的原理，人工呼吸的原理，高級心血管生命支持的內容，復蘇后治療的內容了解心肺腦復蘇、腦復蘇的概念，腦復蘇的意義及處理原則4 定義：指針對心臟驟停所采取的緊急醫(yī)療措施 內容：以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán) 基礎生命支持，高級生命支持和復蘇后治療 從心臟驟停到細胞壞死的時間以腦細胞最短，如果在心臟驟停期間腦組織沒有得到足夠的血液灌流和保護，那么即

2、使心臟自主搏動恢復，也可能出現(xiàn)嚴重的腦損傷甚至腦死亡 CPCR強調一開始就應積極防治腦細胞缺血缺氧損傷，力爭腦功能的完全恢復外科學第9版心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)復蘇過程5一、基礎生命支持（一）盡早識別心臟驟停和啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)基礎生命支持(basiclifesupport，BLS)又稱初期復蘇或心肺復蘇，是心臟驟停后第一時間開始挽救病人生命的基本急救措施，關鍵操作是胸外按壓和早期除顫(emergencymedicalservicessystem

3、s，EMSs)定 義：01一旦發(fā)現(xiàn)有人暈倒，應立即拍打其肩部并呼叫，如無反應，同時沒有呼吸則按心臟驟停處理，第一時間大聲呼救尋求周圍人的幫助，并撥打手機啟動EMSs，爭取獲得除顫器和其他急救設備02對于專業(yè)救援人員，可以同時檢查有無呼吸和大動脈（頸動脈）搏動，如果沒有脈搏或者在10秒內還不能判斷是否有脈搏，均應視為已發(fā)生心臟驟停6（二）盡早開始CPR1.CPR是基礎生命支持的關鍵，啟動EMSs的同時立即開始CPR2.美國心臟病學會復蘇指南從2010年版起即將成人的CPR順序由傳統(tǒng)的A-B-C（Airway-Breathing-Compressions，開放氣道-人工呼吸-胸外按壓）改為C-A-

4、B，即在現(xiàn)場復蘇時，首先胸外心臟按壓30次，然后再開放氣道進行通氣一、基礎生命支持010278一、基礎生命支持胸外心臟按壓(externalchestcompressions)（1）機制：原理分為胸泵機制和心泵機制胸泵機制：按壓時胸內壓力明顯升高并傳遞到胸腔內的心臟和大血管，驅使血液流動，按壓解除時胸內壓下降，靜脈血回流到心臟；起主要作用心泵機制：按壓時心臟在胸骨和脊柱之間直接受壓，使心室內壓升高推動血液循環(huán)（2）高質量的胸外心臟按壓方法 施行胸外心臟按壓時，病人必須平臥于硬板或地上，術者立于或跪于病人一側 按壓部位在病人胸骨中下1/3交界處或兩乳頭連線中點的胸骨上 將一手掌根部置于按壓點，另

5、一手掌根部覆于前者之上，手指向上方蹺起 兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓 每次按壓后應使胸廓充分回彈，胸骨回到其自然位置 按壓間隙不要倚靠在病人胸壁上 胸外按壓頻率100120次/分，成人按壓深度56cm 如果有2人以上進行心臟按壓時，建議每2分鐘（或5個按壓呼吸周期）就交換一次一、基礎生命支持9 每分鐘的實際按壓次數(shù)除由按壓頻率決定之外，更與按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間有關，應限制按壓中斷時間 胸外按壓占心肺復蘇總時間的比例，至少達到60%，最好在80%以上 在沒有高級氣道的情況下，按302的比例進行按壓與通氣而不中斷按壓都是推薦的一、基礎生命支持（2）高質量的按壓方法胸外心

6、臟按壓10一、基礎生命支持（3）其他按壓方法開胸心臟按壓(openchestcompression)或胸內心臟按壓，指切開胸壁直接擠壓心臟的方法，由于能直接擠壓心臟，產生的冠脈和腦的灌注壓及血流明顯超過胸外心臟按壓所能達到的水平機械胸外按壓：在人工胸外按壓比較困難和危險的特殊情況下，如在樓道轉運途中、移動的救護車內、冠脈介入室內，可以考慮使用機械按壓11 心臟按壓30次后即進行2次通氣 兒童的心臟驟停往往是呼吸原因導致的，需要強調通氣的意義 對于新生兒來講，通氣是心肺復蘇的首要步驟，指南推薦ABC的順序，在出生后的1分鐘內盡快開始通氣，并且保持較高的通氣比例（按壓通氣比31，每分鐘90次按壓和

7、30次呼吸） 在施行通氣前必須清除呼吸道內的異物 解除因舌后墜引起的呼吸道梗阻，最簡單有效的方法是“頭后仰法”，有頸椎或脊髓損傷者，采用“托下頜法” 有條件者，放置口咽或鼻咽通氣道一、基礎生命支持通氣（1）開放氣道12（2）人工呼吸一、基礎生命支持在無任何通氣設備時，口對口（鼻）徒手人工呼吸是最為簡單有效的方法步驟：1. 操作者一手小魚際按壓病人額部保持其頭部后仰，同時用食指和拇指將其鼻孔捏閉，另一手置于病人下頦處向上提起下頜；2. 深吸一口氣并對準病人口部用力吹入；每3. 次吹畢即將口移開，此時病人憑胸廓的彈性收縮被動地自行完成呼氣l 進行通氣時，每次送氣時間應大于1秒；潮氣量以可見胸廓起伏

8、即可l 專業(yè)的救援人員可使用攜帶的簡易呼吸器進行現(xiàn)場通氣，如球囊面罩131.指南推薦第一次直接使用最大能量除顫，雙相波200J，單相波360J2.除顫器電極的安放位置：最常見的電極安放位置是“前-側位”，將一個電極板放在胸骨右緣鎖骨下方（心底部），另一個電極板置于左乳頭外側（心尖部）3.放電前注意提醒他人和自己，避免接觸病人意外觸電4.除顫一次后立即恢復胸外心臟按壓，CPR5個周期（約2分鐘）后再判斷心律一、基礎生命支持（三）盡早除顫01020304體外自動除顫14冠狀動脈灌注壓(coronaryperfusionpressure，CPP) 最經典的指標，是心肺復蘇質量評價的“金標準”，提示心

9、肌血流量 當胸外按壓維持CPP15mmHg時，才有恢復搏動的可能二、高級心血管生命支持意義：高級生命支持（advancedlifesupport，ALS）是基礎生命支持的延續(xù)，是以高質量的復蘇技術、藥物和設備治療爭取最佳療效和預后的復蘇階段，是生命鏈中的重要環(huán)節(jié)內容：在持續(xù)CPR同時間隔2分鐘除顫一次的基礎上，著手連接氧氣和心電監(jiān)護，建立靜脈通路給予藥物治療，建立高級氣道并監(jiān)測呼氣末二氧化碳，同時尋找和治療引起心臟驟停的潛在原因，力爭恢復和維持自主循環(huán)（一）監(jiān)測CPR質量0115呼氣末二氧化碳（PETCO2） 在CPR期間，體內CO2的排出主要取決于心排出量和肺組織的灌注量 當心排出量和肺灌注

10、量很低時，PETCO2也很低(10mmHg），需要提高CPR質量 自主循環(huán)恢復時，最早的變化就是PETCO2突然持續(xù)升高，可達40mmHg以上心電圖（連續(xù)心電監(jiān)護） 心臟驟停時的心律只有通過心電圖診斷，因此，心電監(jiān)護可用于判斷除顫時機 一旦出現(xiàn)了可能的再灌注心律應立即檢查脈搏和血壓；如果沒有脈搏和血壓則繼續(xù)CPR；如果脈搏搏動良好則提示自主循環(huán)恢復，進入心肺復蘇后治療二、高級心血管生命支持020316中心靜脈血氧飽和度(ScvO2) ScvO2與混合靜脈血氧飽和度(SVO2)有很好的相關性，是反映組織氧平衡的重要參數(shù)，ScvO2的正常值為70%80% 在CPR過程中，如果不能使ScvO2達到4

11、0%，即使可以間斷測到血壓，復蘇成功率也很低；如果ScvO240%，則有自主循環(huán)恢復的可能；當ScvO2大于72%時，自主循環(huán)可能已經恢復04二、高級心血管生命支持17縮血管藥物利用其縮血管特性增加冠脈和腦的灌注壓，有助于自主循環(huán)的恢復對可除顫心律和不可除顫心律的心臟驟停都適用在心臟按壓和電除顫的基礎上，使用藥物促進自主心律恢復（1）腎上腺素（epinephrine）：心肺復蘇中的首選藥物 CPR時推薦靜脈推注腎上腺素1mg，每35分鐘重復給予一次（2）血管加壓素（vasopressin，VP） 2010年版的復蘇指南推薦可在第1次或第2次推注腎上腺素時用VP40U替代 2015年版的AHA復

12、蘇指南已將VP從成人ACLS流程中刪除（二）藥物治療二、高級心血管生命支持意 義：0118（1）胺碘酮（amiodarone） 對室上性的和室性心律失常都有效 CPR時作為首選的抗心律失常藥物 推薦首劑300mg靜脈推注，必要時重復注射150mg，一天總量不超過2g （2）利多卡因（lidocaine） 適用于室性心律失常，對室上性心律失常一般無效 在胺碘酮無法及時獲取的情況下可以嘗試靜脈推注利多卡因11.5mg/kg，510分鐘后可再次給予0.50.75mg/kg，最大量為3mg/kg 用于對除顫、CPR和縮血管藥物無反應的心室纖顫/無脈性室性心動過速病人 抗心律失常藥02二、高級心血管生命

13、支持19（1）阿托品 僅適用于治療自主心律恢復后的心動過緩 （2）鈣劑 僅在合并低鈣血癥、高血鉀癥、高鎂血癥和鈣通道阻滯劑中毒時考慮使用 （3）碳酸氫鈉 僅在事先已存在嚴重的代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥或巴比妥類藥物過量的情況下，可考慮給予 不推薦在心臟驟停時常規(guī)使用的藥物03二、高級心血管生命支持20（1）外周靜脈 CPR期間給藥途徑首選為經靜脈或骨內注射 （2）骨內注射 如果靜脈通路無法建立，可以考慮骨內注射；建立靜脈通道或骨內通道時不應中斷CPR （3）氣管內 如果靜脈或骨內穿刺均無法完成，某些藥物可經氣管內給予 （4）中心靜脈 如果除顫、外周靜脈給藥、骨內給藥均不能恢復自主循

14、環(huán)，應考慮中心靜脈穿刺注射 骨內注射二、高級心血管生命支持給藥通路04骨內注射21三、復蘇后治療心肺復蘇成功恢復自主循環(huán)ROSC病人還可能面臨全身各組織器官缺血缺氧造成多器官功能損失衰竭等問題 2223三、復蘇后治療系統(tǒng)的復蘇后治療postcardiacarrestcarePCAC提高存活率改善生存質量一旦自主循環(huán)恢復，應立即轉運到有重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit，ICU）的醫(yī)療單位進行復蘇后治療 （一）優(yōu)化通氣和氧合自主循環(huán)恢復后，維持良好的呼吸功能，優(yōu)化通氣和氧合，對于病人預后十分重要 氣道將聲門上氣道更換為更可靠的氣管插管 吸氧避免低氧血癥的同時逐步下調吸氧濃度，維持氧

15、飽和度94% 通氣對于昏迷、自主呼吸尚未恢復或有通氣氧合功能障礙的病人，應給予機械通氣支持 胸部X線檢查用于評價氣管插管位置、肺部病變情況以及判斷有無肋骨骨折和氣胸等 三、復蘇后治療0102030424（二）維持血流動力學穩(wěn)定監(jiān)測 建立連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測血壓目標 血壓管理的目的是維持良好的組織灌注；維持收縮壓（SBP）90mmHg，平均動脈壓（MAP）65mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO270%）液體與血管活性藥物 結合容量管理和血管活性藥物，維持理想的心排出量、血壓和組織灌注血流動力學穩(wěn)定性和腦損傷程度是影響心肺復蘇后存活率的兩個決定因素；循環(huán)穩(wěn)定也是腦復蘇和其他各臟器復蘇的前提三、

16、復蘇后治療01020325（三）腦復蘇（cerebralresuscitation）三、復蘇后治療定 義：為了防治心臟驟停后缺血缺氧性腦損傷所采取的措施CPR最終目標l 實現(xiàn)中樞神經功能恢復l 提高無神經功能障礙的存活出院率，即腦的復蘇腦再灌注損害：自主循環(huán)功能恢復后，腦組織缺血后再灌注，出現(xiàn)腦充血、腦水腫及持續(xù)低灌流狀態(tài)，使腦細胞繼續(xù)缺血缺氧，細胞壞死的過程腦復蘇的主要任務:改善腦的氧供需平衡，防治腦水腫和顱內壓升高，減輕或避免腦組織再灌注損傷，恢復腦細胞功能261.低溫治療低溫是腦復蘇綜合治療的重要組成部分 低溫可使腦細胞的氧需量降低，從而維持腦氧供需平衡，有利于腦細胞功能的恢復 心臟驟停不超過34分鐘者，其神經系統(tǒng)功能可自行迅速恢復，不必低溫治療 ROSC后凡是不能對語言指令做出有意義的反應的病人都應視為昏迷，都主張接受低溫治療 我國低體溫腦復蘇的經驗是一旦開始低溫治療就應持續(xù)到病人神志恢復，尤其是聽