教你學會如何中心靜脈穿刺 附圖

1、一何謂中心靜脈？中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。如圖 二為何要做中心靜脈穿刺？1迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實施。經(jīng)常在急、危病人的搶救治療使用，在急診科和搶救治療時常見。2監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導臨床液體的輸入。在休克病人和手術(shù)中的病人中使用。3大中型手術(shù)病人，因為長時間的禁食，需要較長時間的禁食時為了進行靜脈營養(yǎng)治療時使用。4為了放置臨時或永久性起搏器，常用于心律失常病人。5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進行血液透析或血將置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。6腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外周血管并防止化療

2、藥物的外滲而引起的皮膚壞死。 三中心靜脈穿刺和置入導管的風險。    我們都知道，任何醫(yī)療操作都會存在風險，而具體風險的種類卻又與你在哪個部位操作有關(guān)。從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可以看出，二者均處于胸腔頂部的肺尖、動靜脈是相伴而行、距離心臟近等。因此，在這里操作可以出現(xiàn)如下風險：1氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負壓狀態(tài)，外界空氣容易進入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風險，一旦出現(xiàn)可有生命危險。2局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動脈時會因為動脈壓力高或血液不容

3、易凝固進入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時間長了會出現(xiàn)感染導致敗血癥的發(fā)生。3穿刺不成功：因為局部解剖變異或體位不恰當或選擇穿刺點和進針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點多角度穿刺又可以增加上述風險出現(xiàn)的機率。故不主張以增加上述風險出現(xiàn)的機率為代價行多次多點多角度穿刺，有時換一個人穿刺時反而更容易成功而且不以增加風險的出現(xiàn)機率。 通過上述的介紹，我們可以了解到，中心靜脈穿刺術(shù)前同意書的內(nèi)容就是這么來的。由此，也可以類推其他醫(yī)療操作的風險由來。我相信：沒有任何一個醫(yī)生會有意夸大穿刺等操作的風險，而且也沒有哪一個醫(yī)生有這份閑心杜撰一份危言聳聽的文書來嚇唬病人和家屬  四

4、哪些醫(yī)生應該掌握中心靜脈穿刺？    中心靜脈穿刺是一項非常重要的專科性穿刺，尤其在遇到急救病人時，這根中心靜脈導管將會成為一根救命的導管。因此，我認為：急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應該熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。但是，因為此操作存在著高風險，很多醫(yī)院包括一些很有名氣的大醫(yī)院，只有麻醉醫(yī)生能進行此項技術(shù)，而我卻認為：麻醉醫(yī)生在麻醉完成后進行操作有更大的風險，因為病人已麻醉，失去感覺，如果出現(xiàn)氣胸和血胸時，所有的人并不會知道，最后造成整個手術(shù)過程中一側(cè)肺葉失去功能。所以，麻醉中進行穿刺是非常危險的。我科大中型手術(shù)均在術(shù)前一天進行中心靜脈穿刺

5、置管，如果有問題可立即拍胸片，了解肺及胸腔情況，以便及時處理。這樣就要求外科醫(yī)生能熟練掌握這門技術(shù)。 五穿刺過程及應該注意的事項。   本節(jié)應該純屬于個人體會，給醫(yī)生看是很有必要的。但作為一個普通大眾，多多了解無妨礙。從中，他們可以了解到：在醫(yī)院里的任何一項治療或操作均存在有一定的風險，還能了解醫(yī)生是如何去規(guī)避這些風險的發(fā)生。我相信每一位醫(yī)生都是這樣盡力去做的，因為，一旦出現(xiàn)了問題對病人和所操作的醫(yī)生來說，都是一種不祥的兆頭。在這一點上，病人和醫(yī)生都是站在同一立場上的，絕非對立!1中心靜脈穿刺前物品準備：一個已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包、肝素鹽水一袋

6、、20ml注射器一個、2%的利多卡因5ml、三通一個、肝素帽二個、單腔或雙腔中表靜脈導管一套、皮膚消毒消毒物品。具體見下圖：                      已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包  單腔或雙腔中心靜脈導管一套（這是雙腔中心靜脈導管）  將要用到的物品整齊擺放在合適的位置 2 穿刺前管道的沖洗：穿刺前助手應該戴上口罩、帽子、無菌手套，打開

7、靜脈切開包，將要用到的物品整齊擺放在合適的位置。用肝素鹽水沖滿各種管道，中心靜脈導管必須沖滿肝素鹽水后夾閉，尤其是雙腔管，否則會有氣體經(jīng)過管道進入血管內(nèi)而形成空氣栓塞。在帶新學穿刺的醫(yī)生時，首先必須讓他非常熟練地掌握物品準備和沖洗管道這個步驟。沖洗管道見下圖.     用肝素鹽水沖滿各種管道并予夾閉雙腔 3穿刺時病人的體位：不管是頸內(nèi)穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關(guān)鍵，但一般人不重視這個步驟。體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側(cè)略高。以上是一般教材上所寫。但具體到本人穿刺時，我對體位要求極為嚴格，本人有一些經(jīng)驗，可與大家共

8、享：小枕非一般的枕頭，而用病號上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)，病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展狀態(tài)（類似于我們正常時的擴胸動作），這種體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，因為鎖骨下靜脈在與鎖骨交會時有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的牽拉下，鎖骨下靜脈向隨同鎖骨向前移動，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人體位見下圖                  

9、      病人去枕仰臥                                       而用病號上衣轉(zhuǎn)成軸    &

10、#160;           用病號上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)                    病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展狀態(tài) 4鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺點、穿刺方向、穿刺時角度：剛才講述了穿刺體位的重要性，同樣選擇穿刺點、穿刺方向、穿刺時角度同樣重要。我們的目

11、的是穿刺成功率要高，盡可能地避免穿刺的并發(fā)癥的發(fā)生。鎖骨下靜脈穿刺點的選擇：教材上說此點是鎖骨中點側(cè)方1cm，我的經(jīng)驗是中點的外則方主盡可能離鎖骨遠一些，這樣能使進針的角度平，因為動脈及肺尖后移，盡可能水平方向穿刺，誤穿動脈和肺尖的可能性就小。進針的方向是直對右側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，先水平進針，針尖所到鎖骨后稍為后退并略為抬高針尾再次進針緊貼鎖骨下緣進入鎖骨與第一肋骨間隙后將針尾下壓使針心可能保持水平后繼續(xù)進針，邊進針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進入鎖骨下靜脈。下面以照片文字形式說明整個穿刺過程和注意事項。       

12、   在進行頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺時的體表標志、穿刺點位置，進針方向、角度等 消毒術(shù)區(qū)，包括鎖骨下和頸內(nèi)穿刺點在內(nèi)，經(jīng)防止鎖內(nèi)下穿刺處不成功后換至頸內(nèi)穿刺點。切忌在一處反復穿刺，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生。            抽取麻藥，記住要核對藥品，濃度。局部麻醉，從穿刺點皮膚皮下直到鎖內(nèi)下的第一肋骨間隙。切開穿刺點皮膚皮下。穿刺針進針方向和角度，記住穿刺針的斜面應該朝下，便于導絲能順利進入上腔靜脈。有時因為斜面方向不對，導絲進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨

13、下靜脈，這種事我們發(fā)生過，雖然不影響輸液，但所測量的中心靜脈壓是不準確的。  邊進針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進入鎖骨下靜脈。從穿刺針側(cè)孔置入導絲，導絲上有刻度，在穿刺針側(cè)孔處導絲有三個黑點時，說明距此導絲已進入30cm，此時往外拔針即可順導絲插入擴張管 順導絲插入中心靜脈導管，長度為15cm之刻度。 如果不能確定是動脈或是靜脈時，可以放開一側(cè)導管，觀察水面的流動，如果向外涌血說明是動脈，如果水面向內(nèi)縮時說明是靜脈，因為動脈壓力高，而中心靜脈多半在心臟和胸腔的負壓下壓力較低，水面是向心臟方向回縮的。注意別讓氣體進入就行。 

14、0;回抽雙腔導管，能順利回血時說明置管正確。  安裝三通或肝素帽。安裝時注意別有空氣進入。 排空三通和導管內(nèi)空氣      縫合固定導管            覆蓋敷料并固定導管 鎖骨下導管較隱敝，不影響活動及外觀，雖然穿刺時并發(fā)癥可能會多一些，但如果按照如上所術(shù)進行操作，亦可達到少出并發(fā)癥，并可達到不影響活動及美觀。因此，我習慣做鎖骨下靜脈穿刺。如果不成功時才改為頸內(nèi)靜脈穿，如果再不成功，只能勉強做股靜脈

15、穿了。總之，必須開通靜脈通道為上，其次才是能測量中心靜脈壓。以上僅是個人經(jīng)驗，認可時可學。不認可者就當看看而已。謝謝大家閱讀。有不當之處，敬請指正。                                     

16、0;                                                 

17、0;                                                 

18、0;             (轉(zhuǎn)自仁者醫(yī)術(shù)的博客) 這是一名外科醫(yī)生寫的文章，對我們麻醉醫(yī)生很有借鑒意義，也談點個人看法：1.成人一般穿刺不算困難,對小兒來說,體位問題就顯得尤為重要,如作者所說,一般墊子要墊到肩胛骨下面,將肩部完全舒展開,頭部不能太偏向左側(cè),否則小兒靜脈容易被動脈所掩蓋。2.我的習慣是先頸內(nèi),從上至下,然后是鎖骨下,最后考慮股靜脈.鎖骨下靜脈位置固定,相對好穿,但也存在到上腔靜脈率較低,有時測中心靜脈壓不準,還有在開胸手術(shù)時撐開胸骨容易夾閉導管.小兒頸內(nèi)穿刺困難較多,