運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、一、運(yùn)動(dòng)功能檢查 1.肌力 肌力：指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。檢查時(shí)令病人作肢體伸屈動(dòng)作，檢查者從相反方向測(cè)試被檢查者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)對(duì)比。ScoreDescription0完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮1僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2肢體在床面上水平移動(dòng)，但不能抬離床肢體在床面上水平移動(dòng)，但不能抬離床面面3肢體能抬離床面，但不能抗阻力肢體能抬離床面，但不能抗阻力4能抗阻力動(dòng)作，但較正常差能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5正常肌力正常肌力肌力檢查肌力檢查臨床意義(1)單癱：?jiǎn)我恢w癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎；(2)偏癱：為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓

2、，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)病變或腦卒中；(3)交叉性癱瘓：為一側(cè)偏癱及對(duì)側(cè)腦神經(jīng)損害；(4)截癱：是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見(jiàn)于脊髓外傷、炎癥等。 2.肌張力 肌張力是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到的阻力，肌張力的實(shí)質(zhì)是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉伸長(zhǎng)時(shí)，能引起受牽拉肌肉的收縮，這種收縮是通過(guò)反射中樞控制的。檢查時(shí)囑患者肌肉放松，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時(shí)感知肌肉對(duì)被動(dòng)伸屈的阻力作判斷。 （1）肌張力增高 觸摸肌肉，堅(jiān)實(shí)感，伸屈肢體時(shí)阻力增加。可分為以下二種： 痙攣狀態(tài)：起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象，為錐體束損害。 鉛管樣強(qiáng)直：伸屈肢體時(shí)始終阻力

3、增加，稱鉛管樣強(qiáng)直，為錐體外系損害現(xiàn)象。 （2）肌張力減弱：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，見(jiàn)于周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)炎和小腦病變等 3.不自主運(yùn)動(dòng) 為隨意肌的不自主收縮，是指病人意識(shí)清楚而不能自行控制的骨骼肌動(dòng)作 震顫：為兩組拮抗劑交替收縮引起的不自主動(dòng)作，見(jiàn)于帕金森病、小腦病變等； 舞蹈樣動(dòng)作：為面部肌肉和肢體的快速、不規(guī)則、無(wú)目的、不對(duì)稱的不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為作鬼臉、轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性伸曲、擺手和伸臂等舞蹈樣動(dòng)作，睡眠時(shí)可減輕或消失，多見(jiàn)于兒童腦風(fēng)濕性病變。 手足徐動(dòng)：為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動(dòng)作，見(jiàn)于腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性。 4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 共濟(jì)

4、運(yùn)動(dòng)：機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。小腦、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛、感覺(jué)系統(tǒng)共同參與。 共濟(jì)失調(diào)為小腦病變最主要的癥狀 1.指鼻試驗(yàn) 2.跟-膝-脛試驗(yàn) 3.其他：快速輪替動(dòng)作 閉目難立征二、感覺(jué)功能檢查 檢查時(shí)，患者必須意識(shí)清醒，檢查前讓患者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作。檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別，感覺(jué)功能檢查主觀性強(qiáng)，易產(chǎn)生誤差。因此檢查時(shí)必須注意囑患者閉目，以避免主觀或暗示作用。如果患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀或其他體征，感覺(jué)功能的檢查可以簡(jiǎn)要地分析遠(yuǎn)端指、趾的正常感覺(jué)是否存在，檢查僅僅選擇觸覺(jué)、痛覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)。否則，患者需依次進(jìn)行下列的感覺(jué)功能檢

5、查。1.淺感覺(jué)檢查（1）痛覺(jué)（pain sensation）用別針的針尖均勻地輕刺患者的皮膚，詢問(wèn)患者是否疼痛。為避免患者將觸覺(jué)與痛覺(jué)混淆，應(yīng)交替使用別針的針尖和針帽進(jìn)行檢查比較。注意兩側(cè)對(duì)稱比較，同時(shí)記錄痛感障礙類型（正常、過(guò)敏、減退或消失）與范圍。痛覺(jué)障礙見(jiàn)于脊髓丘腦側(cè)束損害。（2）觸覺(jué)（touch sensation）用棉簽輕觸患者的皮膚或粘膜，詢問(wèn)有無(wú)感覺(jué)。觸覺(jué)障礙見(jiàn)于脊髓丘腦前束和后索病損。（3）溫度覺(jué) 用盛有熱水（4050）或冷水（510）的玻璃試管交替接觸患者皮膚，囑患者辨別冷、熱感。溫度覺(jué)障礙見(jiàn)于脊髓丘腦側(cè)束損害。2.深感覺(jué)檢查（1）運(yùn)動(dòng)覺(jué) 檢查者輕輕夾住患者的手指或足趾兩側(cè)，

6、上或下移動(dòng)，令患者根據(jù)感覺(jué)說(shuō)出“向上”或“向下”。運(yùn)動(dòng)覺(jué)障礙見(jiàn)于后索病損。（2）位置覺(jué) 檢查者將患者的肢體擺成某一姿勢(shì)，請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿，位置覺(jué)障礙見(jiàn)于后索病損。（3）震動(dòng)覺(jué)（vibration sense）用震動(dòng)著的音叉（128Hz）柄置于骨突起處（如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等），詢問(wèn)有無(wú)震動(dòng)感覺(jué)，判斷兩側(cè)有無(wú)差別，障礙見(jiàn)于后索病損。3.復(fù)合感覺(jué)檢查 復(fù)合感覺(jué)是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺(jué)。（1）皮膚定位覺(jué)（point localization）檢查者以手指或棉簽輕觸患者皮膚某處，讓患者指出被觸部位。該功能障礙見(jiàn)于皮質(zhì)病變。（2）兩點(diǎn)辨別覺(jué)（twopoint

7、 discrimination）以鈍角分規(guī)輕輕刺激皮膚上的兩點(diǎn)（小心不要造成疼痛），檢查患者辨別兩點(diǎn)的能力，再逐漸縮小兩腳間距，直到患者感覺(jué)為一點(diǎn)時(shí)，測(cè)其實(shí)際間距，兩側(cè)比較。正常情況下，手指的辨別間距是2mm，舌是1mm，腳趾是38mm，手掌是812mm，后背是4060mm。檢查時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異，必須兩側(cè)對(duì)照。當(dāng)觸覺(jué)正常而兩點(diǎn)辨別覺(jué)障礙時(shí)則為額葉病變。（3）實(shí)體覺(jué)（stereognosis） 囑患者用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，并說(shuō)出物體的名稱。先測(cè)功能差的一側(cè)，再測(cè)另一手。功能障礙見(jiàn)于皮質(zhì)病變。（4）體表圖形覺(jué)（graphesthesia） 在患者的皮膚上畫圖形（方、圓、三角等

8、）或?qū)懞?jiǎn)單的字（一、二、十等），觀察其能否識(shí)別，須雙側(cè)對(duì)照。如有障礙，常為丘腦水平以上病變。三、神經(jīng)反射檢查 神經(jīng)反射由反射弧完成，反射弧包括反射器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等。反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失；反射又受高級(jí)神經(jīng)中樞控制，如錐體束以上病變，可使反射活動(dòng)失去抑制而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。反射包括生理反射和病理反射，根據(jù)刺激的部位，又可將生理反射分為淺反射和深反射兩部分。1.淺反射（1）角膜反射（corneal reflex）。 （2） 腹壁反射（abdominal reflex）檢查時(shí)，患者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下（胸髓78節(jié)）

9、、臍平（胸髓910節(jié)）及腹溝股上（胸髓1112節(jié)）的方向，由外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，分別稱為上、中、下腹壁反射。 正常反射是上、中或下部局部腹肌收縮。反射消失分別見(jiàn)于上述不同平面的胸髓病損。雙側(cè)上、中、下部反射均消失也見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上、中、下部反射均消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。肥胖、老年及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過(guò)于松弛也會(huì)出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失，應(yīng)予以注意。（3）提睪反射（cremasteric reflex）竹簽由上而下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失為腰髓12節(jié)病損。一側(cè)發(fā)射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害。局部病變?nèi)绺构蓽橡?、陰囊水腫等也可影響提睪反射。（4）

10、跖反射(plantar reflex)患者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處拇趾側(cè)，正常反射為足趾屈曲（即Babinski征陰性）。反射消失為骶髓12節(jié)病損。（5）肛門反射（anal reflex）用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶髓45節(jié)或肛尾神經(jīng)病損。2.深反射 刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。檢查時(shí)患者要合作，肢體肌肉應(yīng)放松。檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。 反射強(qiáng)度通常分為以下幾級(jí)： 0：反射消失 1+：肌肉收縮存在，但無(wú)相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，為反射減弱 2+：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)，為正

11、常反射 3+:反射增強(qiáng)，可為正常或病理狀況 4+：反射亢進(jìn)并伴有陣攣，為病理狀況（1）肱二頭肌反射（biceps tendon reflex）患者前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞為頸髓56節(jié)。（2）肱三頭肌反射（triceps tendon reflex）患者外展前臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌建，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓67節(jié)。（3）橈骨膜反射（brachioradialis tendon reflex）被查者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以

12、左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動(dòng)作。發(fā)射中樞在頸髓56節(jié)。（4）膝反射（patellar tendon reflex）坐位檢查時(shí)，患者小腿完全松弛下垂與大腿成直角；臥位檢查患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓24節(jié)（5）跟腱反射（achilles tendon reflex） 又稱踝反射。患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢取外旋外展為。檢查者左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓12節(jié)。（6）

13、陣攣（clonus）在錐體束以上病變，深反射亢進(jìn)時(shí)，用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，稱為陣攣，常見(jiàn)的有以下兩種：踝陣攣：患者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持患者小腿，一手持患者足掌前段，突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈并維持之。陽(yáng)性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，而導(dǎo)致足部呈現(xiàn)交替性屈曲動(dòng)作，系腱反射極度亢進(jìn)。髕陣攣：患者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指控住其髕骨上緣，用力向遠(yuǎn)端快速連續(xù)推動(dòng)數(shù)次后維持推力。陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下移動(dòng)，系腱反射極度亢進(jìn)。3.病理反射 病理反射指錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可以出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。（1）Babinsiki征（最典型病理反射） 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾近跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇指背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。（2）Oppenheim征 檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力向上向下滑壓，陽(yáng)性