高血壓病課件---醫(yī)學院校教學內(nèi)容

1、高血壓病課件-醫(yī)學院校病例分析入院查體：BP 216/110mmHg，神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。心電圖（2016-04-10，本院）：示竇性心律，ST-T改變。入院診斷：？ 如何進一步診治（檢查、評估、治療、再評估） 原發(fā)性高血壓教學目的教學目的與要求與要求 1. 1.掌握原發(fā)性高血壓的定義、分級和危險分層、臨掌握原發(fā)性高血壓的定義、分級和危險分層、臨床類型及臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療原則；降床類型及臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療原則；降壓藥物種類及壓藥物種類及

2、特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥 2.2.熟悉高血壓危象的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、和診療熟悉高血壓危象的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、和診療特點特點 3.3.了解原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機制了解原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機制重重 點點 難難 點點 1.1.對原發(fā)性高血壓進行分級和危險分層對原發(fā)性高血壓進行分級和危險分層 2.2.降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥 問題一高血壓( (HypertensionHypertension) )的定義是什么？如何分類及分級？高血壓的定義高血壓的定義 及分類及分類 1、1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布：未用抗高血壓藥情況下，S

3、BP140mmHg和/或DBP90mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標準）；2、既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓。高血壓分為原發(fā)性高血壓（PrimaryPrimary HypertensionHypertension）和繼發(fā)性高血壓（Secondary HypertensionHypertension）類別類別收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）正常血壓正常血壓12080正常高值正常高值120-13980-89高血壓高血壓 140 901級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）140-15990-992級高血壓（中度）級高血壓（中度）16

4、0-179100-1093級高血壓（重度）級高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 14020mmHg20mmHg，和或，和或DBPDBP下降下降10mmHg10mmHg稱為體位性低血壓。稱為體位性低血壓。診室血壓測量（診室血壓測量（OBPMOBPM）HBPM是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外（一般在家庭）是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外（一般在家庭）測量血壓，也稱為自測血壓。測量血壓，也稱為自測血壓。正常值：正常值：130/85mmHgHBPM可測量清醒常態(tài)下血壓狀況?？煽?，真實，簡便。可測量清醒常態(tài)下血壓狀況?？煽浚鎸?，簡便。HBPM：推薦上臂式電子血壓計，不推薦手腕、

5、手指式血壓計：推薦上臂式電子血壓計，不推薦手腕、手指式血壓計評估血壓長時變異、評價降壓療效、改善治療依從性、鑒別白評估血壓長時變異、評價降壓療效、改善治療依從性、鑒別白大衣性高血壓大衣性高血壓方法：初診，血壓未達標，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連方法：初診，血壓未達標，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測續(xù)測7d，每日早，每日早(6:009:00)和晚和晚(18:0021:00)各各1次，每次，每次次23遍，去掉第遍，去掉第1d，僅計算后，僅計算后6d血壓平均值作為治療評血壓平均值作為治療評估的參考。估的參考。最少連續(xù)測量最少連續(xù)測量3天。血壓達標且穩(wěn)定的高血壓患者，建議天。血壓達標且穩(wěn)定的高血壓患者，

6、建議每周測量每周測量1-2d，早晚各一次。適合全體高血壓患者。，早晚各一次。適合全體高血壓患者。家庭血壓測量（家庭血壓測量（HBPMHBPM）自測血壓（自測血壓（SBPMSBPM）自動間斷定時測量自動間斷定時測量24h日常生活狀態(tài)下血壓；日常生活狀態(tài)下血壓；較客觀反映較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動情況；的血壓及血壓節(jié)律、波動情況；間隔間隔15、20、30、60分鐘測量一次；分鐘測量一次；有效測量次數(shù)達有效測量次數(shù)達80%以上；以上；由于價格及操作問題，難以日常頻繁使用；由于價格及操作問題，難以日常頻繁使用；應用對象：可用于診斷白大衣高血壓、檢出隱蔽性高應用對象：可用于診斷白大衣高血壓、

7、檢出隱蔽性高血壓、評估難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓、評血壓、評估難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓、評估晨峰高血壓，血壓變異和晝夜節(jié)律等，不能取代診室估晨峰高血壓，血壓變異和晝夜節(jié)律等，不能取代診室血壓測量血壓測量動態(tài)血壓測量（動態(tài)血壓測量（ABPMABPM）24hABP，白晝，夜間的平均，白晝，夜間的平均SBP、DBP晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高夜間血壓下降百分率夜間血壓下降百分率：（白天平均一夜間平均值）（白天平均一夜間平均值）/白天平均值（白天平均值（100%）動態(tài)血壓的正常值：動態(tài)血壓的正常值：2424小時平均值小時平均值130/8

8、0mmHg,130/80mmHg,白白晝平均值晝平均值135/85mmHg135/85mmHg，夜間平均值，夜間平均值125/75mmHg125/75mmHg動態(tài)血壓測量動態(tài)血壓測量24H24H參數(shù)參數(shù)高血壓流行的一般規(guī)律高血壓流行的一般規(guī)律患病率與年齡呈正比患病率與年齡呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差異。高緯度地區(qū)高于低緯度地區(qū)；高海拔地有地理分布差異。高緯度地區(qū)高于低緯度地區(qū)；高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)區(qū)高于低海拔地區(qū)同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季與飲食習慣有關。人均鹽和飽

9、和脂肪攝入越高，平均血壓與飲食習慣有關。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；糖攝入量增加糖攝入量增加導致高血壓風險升高（導致高血壓風險升高（20182018）與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關，與體力活動水平呈與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關，與體力活動水平呈負相關負相關有一定的遺傳基礎有一定的遺傳基礎絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)，輕度血壓升高占，輕度血壓升高占60%以上以上正常血壓正常血壓(6060歲歲半數(shù)以上為

10、單純收縮期高血壓（老年人大動脈彈半數(shù)以上為單純收縮期高血壓（老年人大動脈彈性減退、順應性下降有關，使脈壓增大）性減退、順應性下降有關，使脈壓增大）部分為部分為SBPSBP和和DBPDBP均增高的混合型均增高的混合型靶器官損害（靶器官損害（TODTOD）常見）常見壓力感受器敏感性減退，對血壓的調(diào)節(jié)功能降低，壓力感受器敏感性減退，對血壓的調(diào)節(jié)功能降低，易造成血壓波動及體位性低血壓，在使用降壓藥易造成血壓波動及體位性低血壓，在使用降壓藥物治療時要密切觀察物治療時要密切觀察常規(guī)檢查常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)血、尿常規(guī)，肝腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)ECGECG、胸部

11、、胸部X X線、心臟彩超、頸動脈彩超（線、心臟彩超、頸動脈彩超（ IMT IMT 0.9mm0.9mm）、頭）、頭顱顱CTCT、高敏、高敏c c反應蛋白、脈搏波傳導速度（反應蛋白、脈搏波傳導速度（PWVPWV12m/s12m/s）、踝）、踝臂指數(shù)（臂指數(shù)（ABIABI0.90.9）眼底檢查眼底檢查(Keith-Wagener(Keith-Wagener眼底分級法眼底分級法, ,共分四級）共分四級）動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)(ABPM)正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷（夜間凌晨正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷（夜間凌晨1-2am1-2am最低，最低，8-10am8-10am及及4-6p

12、m4-6pm各有一峰各有一峰早晨血壓升高可伴有血兒茶酚胺濃度升高，血小板聚集增加及早晨血壓升高可伴有血兒茶酚胺濃度升高，血小板聚集增加及纖溶活性增高，與心腦血管急性事件有關纖溶活性增高，與心腦血管急性事件有關繼發(fā)性高血壓鑒別診斷所需作的相應實驗室檢查（后述）繼發(fā)性高血壓鑒別診斷所需作的相應實驗室檢查（后述）實驗室檢查問題五高血壓診斷的具體內(nèi)容是什么？高血壓診斷的具體內(nèi)容 確診高血壓確診高血壓( (多次測量血壓多次測量血壓) )并進行分級并進行分級 查找分析高血壓病因和誘因查找分析高血壓病因和誘因 發(fā)現(xiàn)心血管危險因素簇，進行危險分層發(fā)現(xiàn)心血管危險因素簇，進行危險分層 評價心腦腎眼底結(jié)構(gòu)和功能情況

13、評價心腦腎眼底結(jié)構(gòu)和功能情況血壓水平血壓水平男性男性55歲，女性歲，女性65歲歲 吸煙吸煙 脂質(zhì)異常脂質(zhì)異常 TC220mg/dl（5.72mmol/l） LDL-C130mg/dl（3.3mmol/l） HDL40mg/dl（1.0mmol/l）早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬發(fā)病年齡一級親屬發(fā)病年齡133mol/L133mol/L（1.5mg/dl1.5mg/dl） 女性女性 124mol/L124mol/L（1.4mg/dl1.4mg/dl）蛋白尿（蛋白尿（300ml/24h300ml/24h）腎功能衰竭：血肌肝濃度腎功能衰竭：血肌肝濃度177mol/L177mol/L

14、（2.0mg/dl2.0mg/dl）糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l7.0mmol/l，餐后血糖，餐后血糖11.1mmol/l11.1mmol/l血管疾病血管疾病 （外周血管疾病、主動脈夾層（外周血管疾病、主動脈夾層) )視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變出血或滲出、視乳頭水腫出血或滲出、視乳頭水腫問題六高血壓如何危險分層？高血壓的心血管病危險分層血壓（血壓（mmHg）其他危險因素和病史其他危險因素和病史 1級級 2級級 3級級 SBP140-159或或 SBP160-179或或 SBP 180或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP 110無其他危險因素無其他危險因素 低危低危

15、中危中危 高危高危 1-2個個危險因素危險因素 中危中危 中危中危 很高危很高危 3 3個個危險因素或危險因素或 高危高危 高危高危 很高危很高危 TODTOD 并存臨床情況或并存臨床情況或DMDM 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 鑒別診斷之繼發(fā)性高血壓腎實質(zhì)病變腎實質(zhì)病變 糖尿病腎病糖尿病腎病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎腎動脈狹窄腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）主動脈狹窄主動脈狹窄腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓 病因：病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，

16、慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。炎，多囊腎和腎移植后等。 發(fā)病機制：發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。 診斷及鑒別診斷：診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應診斷，應診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。 治療：治療：嚴格控制鈉鹽攝入，嚴格控制鈉鹽攝入，3g /d； 通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在

17、通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；以下； 聯(lián)合治療方案應包括聯(lián)合治療方案應包括ACEI或或ARB。但。但Scr266umol/l（3mg/dl）者不宜應用。）者不宜應用。腎血管性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引起的高血壓。是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引起的高血壓。病因：病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。粥樣硬化。發(fā)病機制：發(fā)病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS。診斷：診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重

18、的高血壓應疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，于診斷，腎動脈造影可明確診斷腎動脈造影可明確診斷。治療：治療：經(jīng)皮腎動脈成形術；手術治療：血運重建；腎移植；經(jīng)皮腎動脈成形術；手術治療：血運重建；腎移植；腎切除。腎切除。l不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動脈狹窄不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或或AR

19、B。原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機理：病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致。酮，導致水鈉潴留所致。診斷：診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實驗室檢查低血鉀、高、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位?？纱_定病變性質(zhì)和部位。治療：治療：首選手術治療。腎上腺皮質(zhì)

20、增生術后仍需降壓治療首選手術治療。腎上腺皮質(zhì)增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 發(fā)病機制：發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。上腺素、多巴胺。診斷：診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診或磁共振等可作定位診斷。斷。治療：治

21、療：首選手術治療；不能手術者選用首選手術治療；不能手術者選用和和受體阻滯劑聯(lián)合受體阻滯劑聯(lián)合降壓。降壓。皮質(zhì)醇增度癥皮質(zhì)醇增度癥病因及發(fā)病機理：病因及發(fā)病機理：主要由于主要由于ACTH分泌過多導致腎上腺皮分泌過多導致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。診斷：診斷：高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時尿小時尿17羥和羥和17酮類固醇增多；酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。、放射性核素可明確病

22、變部位。 治療：治療：采用手術、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用手術、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應用。采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應用。主動脈縮窄主動脈縮窄 病因：病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎。先天性或多發(fā)性大動脈炎。 診斷：診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動脈侵蝕引起的切跡；主動脈血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可確定診斷。造影可確定診斷。 治療：治療：手術療法。手術療法。高血壓治療的基本原則高血壓治療的基本原則 高血壓是一種以動脈血壓

23、持續(xù)升高為特征的進行性高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“”，常伴有其它危險因素、靶器官損害，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。或臨床疾患，需要進行綜合干預。 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。者需長期、甚至終身堅持治療。 定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是提出了高血壓是“心血管綜合征心血管綜合征”的概念的概念高血壓的治

24、療目的及策略高血壓的治療目的及策略治療目的：治療目的：最大限度降低心血管病的死亡和病殘的總最大限度降低心血管病的死亡和病殘的總危險危險治療策略：治療策略：檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?，決定治療策略和方案屬低危、中危、高?；蚝芨呶?，決定治療策略和方案很高危與高危病人很高危與高危病人 無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療況進行藥物治療中危病人中危病人 如病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解病情，如病情

25、允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療低危病人低危病人:觀察患者數(shù)月觀察患者數(shù)月（非藥物治療），（非藥物治療），然后決定是否開始藥物治療然后決定是否開始藥物治療. .初診高血壓初診高血壓1-21-2級級評估其他危險因素、評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患靶器官損害及兼有臨床疾患高危、很高危高危、很高危中危中危低危低危立即開始立即開始藥物治療藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素危險因素3-63-6個月個月隨訪監(jiān)測血壓及其他隨訪監(jiān)測血壓及其

26、他危險因素危險因素3-63-6個月個月收縮壓收縮壓140140舒張壓舒張壓9090收縮壓收縮壓140140和舒張壓和舒張壓9090收縮壓收縮壓150150或舒張壓或舒張壓9595收縮壓收縮壓150150和舒張壓和舒張壓9595開始藥物治療開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(5mmHg(即家庭即家庭135/85135/85相當于診室的相當于診室的140/90mmHg)140/90mmHg)診室或（家庭）診室或（家庭）多次測血壓多次測血壓診室或（家庭）診室或（家庭）多次測血壓多次測血壓開始生

27、活方式改善開始生活方式改善初診高血壓的評估干預流程初診高血壓的評估干預流程血壓控制目標值q高血壓患者（第一）目標高血壓患者（第一）目標 140/90 mmHgq大多數(shù)患者（大多數(shù)患者（ 65Y ） 130/80 mmHg（2018ESC）q老年患者老年患者 （ 65Y ） SBP 130-139 mmHg （2018ESC）q糖尿病患者糖尿病患者 130/80 mmHgq腎功受損：腎功受損：q蛋白尿蛋白尿1g/24h1g/24h 1g/24h1g/24h 125/75 mmHg問題七高血壓的治療方法有哪些？高血壓治療方法健康生活方式健康生活方式( (非藥物治療非藥物治療) )抗高血壓藥物抗高血

28、壓藥物 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 保護心腦腎的藥物保護心腦腎的藥物 外科手術和介入外科手術和介入非藥物治療措施減輕體重，減輕體重，BMIBMIkg/mkg/m2 2采用合理膳食采用合理膳食 * * 限制鈉鹽每人每日限制鈉鹽每人每日5-65-6克克 * * 減少脂肪占總熱量的以下減少脂肪占總熱量的以下 * * 增加蔬菜、水果和鮮奶、酸奶增加蔬菜、水果和鮮奶、酸奶（女），減（女），減少糖攝入量少糖攝入量 * * 控制飲酒控制飲酒 每日酒精量每日酒精量2020克克增加體力活動和運動，有效健身的心率應達到最大心增加體力活動和運動，有效健身的心率應達到最大心率（極量運動率（極量運動220-220-年齡）的年齡）

29、的50%-85%50%-85%保持心理平衡保持心理平衡戒煙戒煙藥物治療 目標目標降壓達標，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率降壓達標，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率 原則原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小使用一天一次給藥而有持續(xù)使用一天一次給藥而有持續(xù)2424小時作用的藥物，使小時作用的藥物，使2424小時內(nèi)血壓小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)（谷峰比值穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)（谷峰比值50%50%，平滑指數(shù)，平滑指數(shù)SISI高（血壓變異性高（血壓變異性CVCV?。┑乃幬铮┬。┑乃幬铮? 2級以上高血壓為達到目

30、標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療降壓藥物的選擇：降壓才是硬道理！降壓藥物的選擇：降壓才是硬道理！降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力保證下的降壓能力問題八常用降壓藥物的種類有哪些？高血壓治療藥物的分類利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑-CCB-CCB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-ACEI-ACEI血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑受體拮抗劑-ARB-ARB 阻滯劑阻滯劑中樞性降壓藥中樞性降壓藥低劑量復方制劑低劑量復方制劑 降壓藥的選用治療對

31、象是否是存在心血管危險因素治療對象是否是存在心血管危險因素是否已有是否已有TODTOD、心血管（尤其是、心血管（尤其是CHDCHD）、腎病、）、腎病、DMDM的表現(xiàn)的表現(xiàn)是否合并有受降壓藥影響的其它疾病是否合并有受降壓藥影響的其它疾病藥物之間有無可能發(fā)生相互作用藥物之間有無可能發(fā)生相互作用選用的藥物是否已有減少心血管發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及選用的藥物是否已有減少心血管發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度其力度所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力能力 禁忌癥禁忌癥類別類別 強制癥強制癥可能可能利尿劑（噻嗪類）利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭

32、，老年高血壓，充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓痛風痛風妊娠妊娠利尿劑（袢利尿劑）利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心衰腎功能不全，充血性心衰 利尿劑（抗醛固酮藥）利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心衰，心肌梗死后充血性心衰，心肌梗死后腎功能衰竭，高腎功能衰竭，高血鉀血鉀 阻滯劑阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，心絞痛，心肌梗死后，快速心快速心律失常律失常充血性心力衰竭，妊娠充血性心力衰竭，妊娠-度房室阻滯，度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞哮喘，慢性阻塞性肺病性肺病周圍血管病周圍血管病糖耐量減低糖耐量減低經(jīng)常運動者經(jīng)常運動者CCB（二氫吡啶類）（二氫吡啶類）老年性高血壓，單純收縮期高老年

33、性高血壓，單純收縮期高血壓，周圍血管病，動脈硬化，血壓，周圍血管病，動脈硬化，心絞痛，妊娠心絞痛，妊娠 快速心律失常快速心律失常鈣拮抗劑（維拉帕米，鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化心絞痛，頸動脈粥樣硬化室上性心動過速室上性心動過速-度房室阻滯，度房室阻滯，充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病，功能不全，非糖尿病腎病，型糖尿病腎病，蛋白尿型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 ARB型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左

34、室肥厚病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽所致咳嗽妊娠，高血鉀妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄 阻滯劑阻滯劑前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂體位性低血壓體位性低血壓充血性心衰充血性心衰主要降壓藥物的適應癥主要降壓藥物的適應癥適應癥利尿劑機制：機制：使細胞外液容量降低，心排血量降低使細胞外液容量降低，心排血量降低擴血管作用擴血管作用適應癥：適應癥：老年人收縮期高血壓老年人收縮期高血壓1 1、2 2級高血壓級高血壓頑固性高血壓頑固性高血壓伴有心力衰竭的高血壓伴有心力衰竭的高血壓不良反應：不良反應：痛風痛風血糖血脂代謝紊亂血糖血脂代謝紊亂低血鉀等低血鉀等強調(diào)劑量關系強調(diào)劑量關系阻滯劑

35、機制（未完全明了）：機制（未完全明了）：與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關降低血壓有關適應癥：適應癥：用于用于1 1 、2 2級高血壓，尤其是心率快的、舒張壓高的、級高血壓，尤其是心率快的、舒張壓高的、伴有冠心病的高血壓伴有冠心病的高血壓不良反應：不良反應：加重氣管和血管痙攣：支氣管哮喘和外周血管病禁用加重氣管和血管痙攣：支氣管哮喘和外周血管病禁用減慢心率，延緩房室傳導：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，房室減慢心率，延緩房室傳導：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，房室傳導阻滯禁用傳導阻滯禁用負性肌力作用：嚴重心功能不全加重心衰，不能與維負性肌力作用：

36、嚴重心功能不全加重心衰，不能與維拉帕米等合用拉帕米等合用突然停藥引起反跳現(xiàn)象突然停藥引起反跳現(xiàn)象影響糖、脂代謝影響糖、脂代謝CCB機制：機制：阻滯鈣進入細胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管阻滯鈣進入細胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降舒張，心肌心縮力下降適應癥：適應癥：老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓腦血管病、腎功能不全的高血壓不良反應：不良反應：反射性交感神經(jīng)興奮、心跳加快反射性交感神經(jīng)興奮、心跳加快血管性水腫、面部潮紅、頭痛血管性水腫、面部潮紅、頭痛短效二氫比啶類對心血管不利短效二氫比啶類對心血管不

37、利血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 機制：機制： 使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴張擴張 適應癥：適應癥：各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓血壓 不良反應：不良反應： 禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者10%-20%10%-20%病人干咳病人干咳血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 機制：機制： 阻滯血管緊張素阻滯血管緊張素受體受體 適應癥：適應癥： 同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑同血管緊

38、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 不良反應：不良反應： 禁忌癥同上，咳嗽少禁忌癥同上，咳嗽少單藥治療和聯(lián)合用藥的選擇2003 ESH-ESC利尿劑阻滯劑ARBCCBACEI阻滯劑腦血管病腦血管病l急性腦梗死一周內(nèi)不宜過度降壓，血壓維持在（急性腦梗死一周內(nèi)不宜過度降壓，血壓維持在（160-180）/（90-105）mmHg之間；腦出血患者急性期血壓低于之間；腦出血患者急性期血壓低于180/105mmHg時不主張降壓治療；但兩者在病情穩(wěn)定恢復期時不主張降壓治療；但兩者在病情穩(wěn)定恢復期時均應降壓治療，使血壓控制在時均應降壓治療，使血壓控制在140/90mmHg以下；可選用以下；可選用ARB、長效鈣拮抗劑、長效鈣拮抗

39、劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。步遞增劑量或聯(lián)用。冠心病冠心病l合并穩(wěn)定型心絞痛應選用合并穩(wěn)定型心絞痛應選用受體阻滯劑和受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；長效鈣拮抗劑；l發(fā)生過心肌梗死應選用發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和和受體阻滯劑，預防心室重構(gòu)。受體阻滯劑，預防心室重構(gòu)。l選用長效制劑，減少血壓波動。選用長效制劑，減少血壓波動。l合并變異性心絞痛應首選長效鈣拮抗劑，禁用合并變異性心絞痛應首選長效鈣拮抗劑，禁用受體阻滯劑受體阻滯劑有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 心力衰竭心力衰竭l合并無癥狀左室功能不全應選用合并無癥狀左室功能不

40、全應選用ACEI和和受體阻滯劑受體阻滯劑，并從，并從小劑量開始；小劑量開始；l有癥狀心力衰竭，應采取有癥狀心力衰竭，應采取ACEI或或ARB、利尿劑、利尿劑、受體阻滯受體阻滯劑劑聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭慢性腎功衰竭l通常需要通常需要3種或種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平；種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平；lACEI或或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但低血容量或在早、中期能延緩腎功能惡化，但低血容量或病情晚期（肌酐清除率病情晚期（肌酐清除率30ml/min、血肌酐、血肌酐266mol/Lmol/L）可能反而使腎功惡化。）可能反而使腎功惡化。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療有并發(fā)

41、癥和合并癥的降壓治療 糖尿病糖尿病l被譽為被譽為“冠心病等危癥冠心病等危癥”，應予以積極降壓，應予以積極降壓l通常在改善生活行為基礎上需用通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用；種降壓藥物合用；lARB/ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；lACEI和和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。控制。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療頑固性高血壓的治療頑固性高血壓的治療 概念：概念： 使用使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目種以上合適劑量降壓

42、藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：治療原則：尋找原因，根據(jù)原因具體治療。尋找原因，根據(jù)原因具體治療。 常見原因：常見原因：l血壓測量錯誤血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。l治療方案不合理治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物，導致劑量無法增加合不依從治療。不良反應的藥物，導致劑量無法增加合不依從治療。l藥物干擾降壓作用藥物干擾降壓作用：NSAIDs；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；擬交

43、感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；減肥藥，興奮劑，避孕藥；糖皮質(zhì)激素，甘草，麻黃。；促紅素；減肥藥，興奮劑，避孕藥；糖皮質(zhì)激素，甘草，麻黃。l容量超負荷容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。l胰島素抵抗胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，肥胖和糖尿病患者常見， 應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。l繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減等。腎動脈狹窄、原醛、甲減等。l其他其他：阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒和重度吸煙阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒和重度吸煙高血壓急癥高血壓急癥 概念：概念：指

44、短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓120mmHg合（或）收縮壓合（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。 治療原則：治療原則：l迅速降低血壓，控制性降壓：迅速降低血壓，控制性降壓：1-4h內(nèi)血壓降低內(nèi)血壓降低20%25（安（安全水平），全水平），24h內(nèi)血壓降至內(nèi)血壓降至160/100 mmHg以內(nèi)，以內(nèi)，48h逐步至逐步至140-150/90-95 mmHg 。l合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達到最大作用，持合理選用降壓

45、藥物：選用起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應少的降壓藥物。續(xù)時間短，不良反應少的降壓藥物。l避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。降壓藥物選擇與應用降壓藥物選擇與應用l硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。l硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。降壓達標是預防心血管疾病的關鍵降壓達標是預防心血管疾病的關鍵積極降壓、早期降壓至關重要積極降壓、早期降壓至關

46、重要大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥降壓治療的核心觀念預防 正常人群正常人群 什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓測血壓 高血壓是可以預防的高血壓是可以預防的高血壓的高危人群高血壓的高危人群 什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓測血壓 高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導導已確診的高血壓患已確診的高血壓患者者 什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓測血壓 高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生