高血壓糖尿病社區(qū)201336教學(xué)教材

1、高血壓糖尿病社區(qū)管理201336工作制度與流程、內(nèi)部績(jī)效考評(píng)制度 內(nèi)部培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)方案、通知、講義、簽到表、總結(jié)） 自查工作記錄（自查記錄、總結(jié)、反饋）一、制度的制定與執(zhí)行一、制度的制定與執(zhí)行二、考核指標(biāo)與工作目標(biāo)二、考核指標(biāo)與工作目標(biāo)35歲居民首診測(cè)壓率95%高血壓、糖尿病患者建檔率80%高血壓、糖尿病患者健康檢查率80%高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率90%管理 人群血壓控制率60%；管理人群血糖控制率50%1、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)常住居民（高血壓、2型糖尿病患者和高危人群） 常住居民：是指居住在本社區(qū)的本市戶籍居民和已辦理居住證的非本市戶籍居民，包括居住半年以上的戶籍或非戶籍居民。2、

2、患者的篩查、患者的篩查篩查途徑義診義診 首診測(cè)壓首診測(cè)壓（日常工作）（日常工作）重點(diǎn)人群重點(diǎn)人群中篩查中篩查體檢體檢偶然發(fā)現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)患者篩查患者篩查 篩查記錄本篩查記錄本 考核內(nèi)容考核內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員對(duì)篩查流程掌醫(yī)務(wù)人員對(duì)篩查流程掌握程度握程度內(nèi)容包括建檔編號(hào)、內(nèi)容包括建檔編號(hào)、患者基本信息、血壓患者基本信息、血壓測(cè)量等情況測(cè)量等情況考核指標(biāo)：考核指標(biāo)：首診測(cè)血壓率首診測(cè)血壓率95%醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員門診日志門診日志存在問題：存在問題：1、部分社區(qū)個(gè)別科室35歲首診測(cè)血壓工作落實(shí)較差，影響實(shí)際達(dá)標(biāo)率；2、部分單位存在臨時(shí)補(bǔ)填血壓值的嫌疑；記錄記錄35歲首診人群歲首診人群血壓值血壓值高血壓篩查記錄本高

3、血壓篩查記錄本序號(hào)姓名性別出生日期聯(lián)系方式第第一一次次血血壓壓測(cè)量日期第第二二次次血血壓壓測(cè)量日期第第三三次次血血壓壓測(cè)量日期是否確診是否建檔備注糖尿病篩查記錄本糖尿病篩查記錄本序號(hào)姓名性別出生日期聯(lián)系方式第第一一次次血血糖糖測(cè)量日期第第二二次次血血糖糖測(cè)量日期是否確診是否建檔備注3、建立健康檔案、建立健康檔案對(duì)明確診斷的高血壓、對(duì)明確診斷的高血壓、2 2型糖尿病患者建立健康檔案型糖尿病患者建立健康檔案 初次建檔案需完善以下信息：初次建檔案需完善以下信息： 1. 居民健康檔案封面居民健康檔案封面 2. 個(gè)人基本信息表（見附表個(gè)人基本信息表（見附表1） 3. 健康體檢表（見附表健康體檢表（見附表

4、2） 4. 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（見附表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（見附表12） 5. 2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（見附表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（見附表13） 6. 其他醫(yī)療服務(wù)記錄表。其他醫(yī)療服務(wù)記錄表。 以上信息表中日期應(yīng)一致以上信息表中日期應(yīng)一致檔案書寫檔案書寫檔案書寫常見的問題：檔案書寫常見的問題：1、個(gè)人基本信息表中多處存在漏項(xiàng)；2、健康體檢表中漏填“存在主要健康問題、主要用藥情況、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)”等相關(guān)信息；3、隨訪服務(wù)記錄表中漏填下次隨訪目標(biāo)值，或?qū)δ繕?biāo)值填寫理解錯(cuò)誤。4、健康檔案中無聯(lián)系方式，但隨訪方式為“電話隨訪”。14 1.常住人口登記本（紙質(zhì)或電子）常住人口

5、登記本（紙質(zhì)或電子）2. 患者確診登記本患者確診登記本 -內(nèi)容包括檔案編號(hào)、患者基本信息和血內(nèi)容包括檔案編號(hào)、患者基本信息和血 壓、血糖測(cè)量情況和建檔情況（紙質(zhì)或電子）壓、血糖測(cè)量情況和建檔情況（紙質(zhì)或電子）3. 建檔患者登記本建檔患者登記本 -檔案編號(hào)、患者基本信息、血壓、血糖檔案編號(hào)、患者基本信息、血壓、血糖測(cè)量、和建檔情況（紙質(zhì)或電子）測(cè)量、和建檔情況（紙質(zhì)或電子）234. 抽查檔案抽查檔案 -查看建檔患者登記情況查看建檔患者登記情況考核指標(biāo)：登記建檔率考核指標(biāo)：登記建檔率80%考核內(nèi)容：考核內(nèi)容：篩查力度低，建檔率低篩查力度低，建檔率低 1 23重復(fù)建檔、建檔花名冊(cè)未查重重復(fù)建檔、建檔

6、花名冊(cè)未查重首次建檔未進(jìn)行隨訪首次建檔未進(jìn)行隨訪 存在問題存在問題檔案書寫欠規(guī)范，存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（原因：檔案書寫欠規(guī)范，存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（原因：多人負(fù)責(zé)建檔工作、缺乏內(nèi)部業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、多人負(fù)責(zé)建檔工作、缺乏內(nèi)部業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、人員更換）人員更換）44 4、健、健 康康 檢檢 查查n 體格檢查體格檢查 體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查腹部等檢查 口腔、視力、聽力和活動(dòng)能力的一般檢查口腔、視力、聽力和活動(dòng)能力的一般檢查 糖尿病患者體格檢查除了上述項(xiàng)目還須進(jìn)行糖尿病患者體格檢查除了上述項(xiàng)目還須進(jìn)行足背動(dòng)

7、脈搏動(dòng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查檢查n 輔助檢查輔助檢查 血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查 要求：要求： 設(shè)有健康檢查登記本（體檢的公示公告照片留底備查）設(shè)有健康檢查登記本（體檢的公示公告照片留底備查） 完整填寫完整填寫居民健康檔案居民健康檔案中的中的健康體檢表健康體檢表 對(duì)于已納入高血壓和對(duì)于已納入高血壓和/ /或糖尿病管理的患者，本次健康體檢可作為一次隨訪服務(wù)或糖尿病管理的患者，本次健康體檢可作為一次隨訪服務(wù)體體 檢檢 內(nèi)內(nèi) 容：容：體檢花名冊(cè)體檢花名冊(cè)抽查健康檔案抽查健康檔案體檢知情同意書體檢知情同意書考核指標(biāo)：體檢率考核指標(biāo)

8、：體檢率80%考核內(nèi)容：考核內(nèi)容：1.患者基本信息及患者基本信息及檔案編號(hào)檔案編號(hào)2.體檢項(xiàng)目體檢項(xiàng)目3.核實(shí)高血壓、糖核實(shí)高血壓、糖尿病體檢人數(shù)尿病體檢人數(shù)1.更新年度體檢表更新年度體檢表（一般檢查（一般檢查+輔助輔助檢查）檢查）1.做好記錄做好記錄2.整理入檔案中整理入檔案中1. 體檢率低（主要原因：采取集中形式體檢，造成通知不到位或居民來了不能體檢）；2. 體檢花名冊(cè)沒有按人群分類，無法核實(shí)高血壓、糖尿病體檢人數(shù)；3. 體檢結(jié)果沒有整理入健康檔案；4. 體檢通知、公告公示、照片未留底存在問題：存在問題：患者年度體檢情況登記本患者年度體檢情況登記本序序號(hào)號(hào)姓姓名名性性別別年年齡齡聯(lián)聯(lián)系系方

9、方式式體體檢檢日日期期 人群分類人群分類體體檢檢項(xiàng)項(xiàng)目目 備備注注高高血血壓壓糖糖尿尿病病老老年年人人一一般般人人群群其其 他他人人群群 體檢知情同意書體檢知情同意書5、隨訪、隨訪每年至少面對(duì)面的隨訪4次。 規(guī)范填寫規(guī)范填寫高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表考核指標(biāo)：規(guī)范管理率考核指標(biāo)：規(guī)范管理率90%規(guī)范填寫隨訪服務(wù)記錄表、考核醫(yī)規(guī)范填寫隨訪服務(wù)記錄表、考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)規(guī)范管理要求的掌握程度務(wù)人員對(duì)規(guī)范管理要求的掌握程度一年至少面對(duì)面一年至少面對(duì)面4次隨訪，開展次隨訪，開展有針對(duì)性教育和干預(yù)有針對(duì)性教育和干預(yù)抽查檔案，電話核實(shí)，有

10、規(guī)范管抽查檔案，電話核實(shí)，有規(guī)范管理計(jì)劃、自查制度和記錄理計(jì)劃、自查制度和記錄考核考核內(nèi)容內(nèi)容考核考核內(nèi)容內(nèi)容缺少規(guī)范管理自查記錄、對(duì)隨訪時(shí)間理解錯(cuò)誤、電話核實(shí)率低（空號(hào)、號(hào)碼錯(cuò)誤、否認(rèn)是患者、檔案中無號(hào)碼）、隨訪服務(wù)記錄表填寫欠規(guī)范。存在存在問題：?jiǎn)栴}：考核指標(biāo)：血壓考核指標(biāo)：血壓/血糖控制率血糖控制率 血壓控制率60%，血糖控制率50%；抽查檔案最近一次血壓、血糖達(dá)標(biāo)情況 三、高血壓、糖尿病三、高血壓、糖尿病健康教育健康教育高血壓、糖尿病專項(xiàng)健康知識(shí)講座各1次（通知、簽到、講義、總結(jié)）利用以往的宣傳欄圖片和健康教育座內(nèi)容充當(dāng)；資料整理混亂，與健教資料混在一起；內(nèi)容未能體現(xiàn)主題健康知識(shí)講座l

11、健康教育與日常診療工作相結(jié)合l可在高血壓日、糖尿病日開展多種形式的慢性病預(yù)防健康教育活動(dòng)宣傳欄宣傳欄存在問題存在問題專項(xiàng)高血壓、糖尿病健康宣傳欄各一期（拍照留底，內(nèi)容和日期清晰） 考核指標(biāo)：考核指標(biāo)： 居民防治知識(shí)知曉率居民防治知識(shí)知曉率80%； 患者健康知識(shí)知曉率患者健康知識(shí)知曉率95%考核內(nèi)容：慢性病綜合防控示范區(qū)相關(guān)項(xiàng)目慢性病綜合防控示范區(qū)相關(guān)項(xiàng)目存在問題未設(shè)置；設(shè)置位置不合理；無登記本或缺乏核心指標(biāo)（身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖等）；缺乏使用說明或相應(yīng)的測(cè)量?jī)x器尚未開展；參加人員變動(dòng)較大，缺乏連續(xù)性，影響評(píng)估效果；過程資料未存底（通知、簽到表、講義，總結(jié)）存在問題健康自助檢測(cè)點(diǎn)慢

12、性病患者自我管理活動(dòng)（要求六期）慢性病綜合防控示范區(qū)相關(guān)項(xiàng)目慢性病綜合防控示范區(qū)相關(guān)項(xiàng)目 文件支持文件支持 關(guān)于開展天河區(qū)社區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群主動(dòng)篩查項(xiàng)目工作的通知（穗天衛(wèi)發(fā)2011027號(hào)） 關(guān)于印發(fā)天河區(qū)社區(qū)慢性病患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施方案的通知（穗天衛(wèi)發(fā)2011033號(hào)） 關(guān)于落實(shí)35歲及以上人群首診測(cè)血壓工作的通知（穗天衛(wèi)發(fā)201147號(hào)）慢性病信息報(bào)送慢性病信息報(bào)送慢性病報(bào)表慢性病報(bào)表月報(bào)表月報(bào)表市表2、市表3、省表2、35歲首診測(cè)壓報(bào)表季報(bào)表季報(bào)表市表5考核年度、自然年度、首診概念考核年度、自然年度、首診概念廣州市報(bào)表統(tǒng)計(jì)時(shí)段（考核年度）： 上一年10月1日開始 至 下一年9月30日廣東省

13、報(bào)表統(tǒng)計(jì)時(shí)段（自然年度）： 每年的1月1日開始 至 12月31日1、高血壓患者社區(qū)健康管理服務(wù)、高血壓患者社區(qū)健康管理服務(wù)廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包考核指標(biāo)：廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包考核指標(biāo)：廣州市慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報(bào)表廣州市慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報(bào)表 各欄數(shù)據(jù)來源與注意事項(xiàng)各欄數(shù)據(jù)來源與注意事項(xiàng)（1）居住在本地，有廣州市戶籍的人口數(shù)（35歲）（2）居住在本地，有廣州市居住證人口數(shù)（35歲）（3）從去年10月1日起，到統(tǒng)計(jì)時(shí)間的 年齡35歲的首診人數(shù)。 什么叫首診：從當(dāng)年1月1日到就診日算起，如果以前未就診過，本次就算當(dāng)年首診。（4）從去年10月1日起，至該報(bào)告月，轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

14、構(gòu)累計(jì)35歲首診測(cè)壓人數(shù)。 （5）利用本地利用本地35歲常住居民數(shù)與歲常住居民數(shù)與2009年天河區(qū)社區(qū)診斷高血壓患病率年天河區(qū)社區(qū)診斷高血壓患病率(35歲為歲為11.54%)計(jì)算出來的。計(jì)算出來的。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)*成年人高血壓患成年人高血壓患病率病率 ，如，如3471=30080*11.54%。各欄數(shù)據(jù)來源與注意事項(xiàng)各欄數(shù)據(jù)來源與注意事項(xiàng)（6）到目前為止，本社區(qū)建了檔案的高血壓病人數(shù)（數(shù)目前的檔案數(shù)）（7）建了檔案的病人中，在考核年度內(nèi)能隨訪得到的人數(shù)（不包括死亡、遷出）（8）從去年10月1日到目前，本社區(qū)一

15、共為多少人進(jìn)行了健康檢查。（9）從去年10月1日到目前，本社區(qū)一共隨訪了多少人次數(shù)（10）從去年10月1日到目前，有多少人進(jìn)行規(guī)范管理了（11）從去年10月1日到目前，檢查最近一次隨訪記錄，有多少人血壓達(dá)標(biāo)了。2、2型糖尿病患者社區(qū)健康管理服務(wù)廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包考核指標(biāo)：廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包考核指標(biāo)：廣州市慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報(bào)表廣州市慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報(bào)表 各欄數(shù)據(jù)來源與注意事項(xiàng)（1）居住在本地，有廣州市戶籍的人口數(shù)（35歲）（2）居住在本地，有廣州市居住證人口數(shù)（35歲）（3）從去年10月1日起，到統(tǒng)計(jì)時(shí)間的年齡35歲的首診人數(shù)。 什么叫首診：從當(dāng)年1月1日到就診日

16、算起，如果以前未就診過，本次就算當(dāng)年首診。（4）在首診的人之中，首診那一次就診時(shí)，測(cè)了血糖的人數(shù)（5）利用本地35歲常住居民數(shù)與2009年天河區(qū)社區(qū)診斷糖尿病患病率(35歲為3.19%)計(jì)算出來的。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)*成年人成年人2型糖尿病型糖尿病患病率，如患病率，如960=30080*3.19%。各欄數(shù)據(jù)來源與注意事項(xiàng)（6）到目前為止，本社區(qū)建了檔案的糖尿病病人數(shù)（數(shù)目前的檔案數(shù)）（7）建了檔案的病人中，在考核年度內(nèi)能隨訪得到的人數(shù)（不包括死亡、遷出）（8）從去年10月1日到目前，本社區(qū)一共為多少人進(jìn)行了健康檢

17、查。（9）從去年10月1日到目前，本社區(qū)一共隨訪了多少人次數(shù)（10）從去年10月1日到目前，有多少人進(jìn)行規(guī)范管理了（11）從去年10月1日到目前，檢查最近一次隨訪記錄，有多少人血糖達(dá)標(biāo)了。 廣東省報(bào)表廣東省報(bào)表省報(bào)表的統(tǒng)計(jì)開始時(shí)點(diǎn)：每年1月1日開始慢病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報(bào)表（省表慢病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報(bào)表（省表2）(1)等于市表等于市表2的戶籍（的戶籍（1）與居住證（）與居住證（2）人口之和（固定公式）人口之和（固定公式）(2)同市表同市表2（固定公式）（固定公式）(3)首診測(cè)壓定義同市表，但統(tǒng)計(jì)時(shí)間從首診測(cè)壓定義同市表，但統(tǒng)計(jì)時(shí)間從1月月1日算起（數(shù)人數(shù)）日算起（數(shù)人數(shù)）(4)等于市表建

18、檔數(shù)（固定公式）等于市表建檔數(shù)（固定公式）(5)從當(dāng)年從當(dāng)年1月月1日起，隨訪過的人次數(shù)日起，隨訪過的人次數(shù)(6)規(guī)范的定義同市表，但統(tǒng)計(jì)時(shí)間從規(guī)范的定義同市表，但統(tǒng)計(jì)時(shí)間從1月月1日算起（數(shù)人數(shù)）日算起（數(shù)人數(shù)）(7)血壓達(dá)標(biāo)的定義同市表，統(tǒng)計(jì)時(shí)間從血壓達(dá)標(biāo)的定義同市表，統(tǒng)計(jì)時(shí)間從1月月1日算起（數(shù)人數(shù)）日算起（數(shù)人數(shù)）注：（注：（6）、（）、（7）、（）、（11）、（）、（12）的要求同市表，每季度末重新統(tǒng)計(jì)，但不）的要求同市表，每季度末重新統(tǒng)計(jì)，但不是單純的減掉一個(gè)季度的數(shù)據(jù)那樣簡(jiǎn)單。是單純的減掉一個(gè)季度的數(shù)據(jù)那樣簡(jiǎn)單。市表市表2、市表、市表3與省表與省表2之間邏輯關(guān)系之間邏輯關(guān)系1、市

19、表2中 35歲首診人數(shù)=市表3中 35歲首診人數(shù)1、省表省表 35歲常住居民數(shù) =市表市表2、市表、市表335歲戶籍?dāng)?shù)（1）+居住證數(shù)（2）2、省表省表 高血壓患者人數(shù)、糖尿病患者人數(shù)=市表市表2高血壓病人數(shù)（5）、市表市表3糖尿病病人數(shù)（5）3、省表省表 已管理數(shù)=市表市表登記建檔數(shù)（6）4、第四季度時(shí)的首診測(cè)壓人數(shù)、隨訪人次數(shù)，省表市表，其他季度相反。廣州市慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報(bào)表（市表5）常住人口數(shù)，常住人口數(shù)，而非35歲以上常住居民數(shù)。慢病病人數(shù)：慢病病人數(shù)：包括高血壓（數(shù)據(jù)來自市表2）、糖尿?。〝?shù)據(jù)來自市表3）、 惡性腫瘤、重癥精神疾病（數(shù)據(jù)來自專線管理），四病種直接相加。建檔

20、慢病人數(shù)：建檔慢病人數(shù)：建了檔案的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、重癥精神病病人總數(shù)。電子建檔的慢病人數(shù)：電子建檔的慢病人數(shù)：建了檔案的慢病病人數(shù)中，已采用電子化信息管理的慢病病人數(shù)。規(guī)范管理慢病人數(shù)規(guī)范管理慢病人數(shù)：報(bào)告季度累積規(guī)范管理的慢病病人數(shù)。電子規(guī)范管理的慢病人數(shù)：電子規(guī)范管理的慢病人數(shù)：在規(guī)范管理的慢病病人數(shù)中，已采用電子信息化規(guī)范管理的慢病病人數(shù)。是否開展慢病綜合防治：是否開展慢病綜合防治：我市全部社區(qū)都開展了綜合防治（五）市表內(nèi)部的邏輯關(guān)系1、市表、市表1與市表與市表5：常住居民數(shù)應(yīng)相等：常住居民數(shù)應(yīng)相等2. 市表市表2、市表、市表3：登記建檔人數(shù)：登記建檔人數(shù)年內(nèi)管理人數(shù)年內(nèi)管理人數(shù)年底健康檢查人數(shù)年底健康檢查人數(shù)規(guī)規(guī)范管理人數(shù)范管理人數(shù)血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)3、市表、市表2與市表與市表3：35歲以上人口數(shù)應(yīng)相等歲以上人口數(shù)應(yīng)相等4、服務(wù)包的各種率（除建檔率外）一般來說不應(yīng)大于、服務(wù)包的各種率（除建檔率外）一般來說不應(yīng)大于15