精通外科—普外部分12縫合器技術(shù)在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用

1、12縫合器技術(shù)在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用Felicien M. Steichen, Lou-Ann Galibert, Ruth A. Wolsch, Chris Mann, and Ellen J. Hagopian機(jī)械縫合和吻合器，最初考慮應(yīng)用是出于在技術(shù)上的好奇，現(xiàn)在則被應(yīng)用為與手法縫合同樣的各種胃腸道手術(shù)的基本方法。雖然應(yīng)用縫合器會(huì)使既往憑經(jīng)驗(yàn)判斷外觀與預(yù)后方面有些改變，但縫合器技術(shù)并不改變對(duì)特殊疾病通過手術(shù)操作對(duì)病情的治愈與緩解。同樣縫合器技術(shù)不會(huì)改變術(shù)前對(duì)手術(shù)的設(shè)計(jì)、模擬，不會(huì)改變對(duì)患者機(jī)體功能的支持，不會(huì)改變?yōu)槿〉檬中g(shù)成功而設(shè)計(jì)的手術(shù)入路。由于縫合器有益于手術(shù)中消化道的重建，因此，特別

2、是對(duì)于長時(shí)間艱難的腫瘤根治后，以前由于技術(shù)上的原因需要二期縫合的，用縫合器可以一次完成。應(yīng)用這一技術(shù)進(jìn)步的例子包括全食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)。由基本外科醫(yī)生和他們的學(xué)生進(jìn)行的歷史悠久的外科手術(shù)步驟被認(rèn)為是安全、可靠、可重復(fù)操作的技術(shù)，這些技術(shù)已經(jīng)逐漸被縫合器技術(shù)修改，這些技術(shù)已經(jīng)過了嚴(yán)密的觀察，并在原臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)展，創(chuàng)新。這些改進(jìn)包括縫合線外翻，呈黏膜對(duì)黏膜愈合狀態(tài)，這一技術(shù)自從1812年Travers應(yīng)用以來被認(rèn)為是安全的。線型關(guān)閉十二指腸、胃、小腸和支氣管可以不要加強(qiáng)縫合，但在閉合線外面覆蓋縫合也是這些變化中好的例子。重疊的釘合線使效果更滿意，如當(dāng)關(guān)閉端端吻合的功能性開

3、放端時(shí)，可以擴(kuò)大這種吻合的橫切面。接受重疊覆蓋閉合線使外科對(duì)這種技術(shù)的臨床應(yīng)用原則發(fā)生了很大的變化。如先將閉合線處進(jìn)行橫斷，作為Hartmann手術(shù)二期操作的一部分，被Knight 和 Griffen即刻在同一區(qū)域建立腸道的連續(xù)性。這一技術(shù)上的革命使手術(shù)應(yīng)用范圍擴(kuò)大，可以用環(huán)形閉合器切斷線形閉合線，實(shí)際上也可以用線形閉合器橫端環(huán)形閉合線，這些應(yīng)用使現(xiàn)有的手術(shù)操作從總體上有了很大的進(jìn)展。端端吻合（手工及機(jī)械）可能會(huì)導(dǎo)致吻合斷面輕微或中度的狹窄。用GIA和TA進(jìn)行功能性的端端吻合，吻合的橫斷面會(huì)大大擴(kuò)大，主要取決于GIA的線在開放處是呈O形還是V形。應(yīng)用縫合器還使操作困難區(qū)域的再重建變得容易，如鎖

4、骨后方，膈的上下區(qū)域，狹窄骨盆的深部。在這種情況下，先做吻合，然后切除，可以將標(biāo)本暫時(shí)留置并在分離時(shí)輕輕牽拉，然后重建消化道的連續(xù)性。這一方法首先被Welter 和Patel在Billroth II胃切除術(shù)中作為一個(gè)新的概念提出來，并已在其它吻合區(qū)域偶然應(yīng)用。 如今市場上已有了許多種縫合器器械。雖然最初在制作材料上有些粗糙且為反復(fù)應(yīng)用，但現(xiàn)在多數(shù)縫合器已改為一次性應(yīng)用。多數(shù)縫合器有多排平行的釘子，有些器械配有刀片以使縫合以外的組織能被很好地分離。更新一代的縫合器裝置包括可旋轉(zhuǎn)或可調(diào)整的軸桿，這樣縫合器的頭端就可以根據(jù)需要調(diào)整到合適的角度。根據(jù)組織的厚度和血管的情況，可以選擇不同型號(hào)的縫合釘，對(duì)

5、壁薄，血管豐富的組織用小號(hào)釘合釘，對(duì)組織厚的消化管用大號(hào)釘合釘以免使組織過度靠近，受壓，甚至于壞死。 應(yīng)用縫合器的適應(yīng)征與禁忌征與手法縫合一樣。當(dāng)肉眼看組織有污染，明顯水腫，或組織極脆可能會(huì)導(dǎo)致吻合失敗時(shí)，不考慮手法縫合吻合或用縫合器縫合。單一功能的器械，如TA器械可以用于閉合胃腸道任何離斷的斷端，通常在銳性分離之前，腸道的另一端用腸夾夾住。EEA和GIA器械具有縫合和切斷的功能。EEA有兩排同軸的釘子，多余的組織從內(nèi)層釘合之內(nèi)被切除。這種器械用于胃腸道兩部分環(huán)形吻合時(shí)。GIA器械有兩排交錯(cuò)的直形釘合線，在兩線之間離斷組織。這些器械通常用于關(guān)閉和離斷胃腸道結(jié)構(gòu)，或在胃腸道兩部分之間進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合

6、。內(nèi)鏡GIA器械是一種有長柄的器械，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)通過小切口或戳口進(jìn)行手術(shù)。這種器械有三排交錯(cuò)的釘子，釘倉及釘子均有不同的尺寸。大尺寸的器械的直徑就大，因此戳口也應(yīng)該大。與此功能相似的是結(jié)扎和切割的裝置（LDS），LDS也有兩排釘子，在它們之間離斷組織，這種器械對(duì)離斷系膜或網(wǎng)膜有效。在下面的章節(jié)中會(huì)詳細(xì)地介紹各自的應(yīng)用。食管的手術(shù)應(yīng)用器械可以使食管切除術(shù)難度降低，耗時(shí)縮短，使操作技術(shù)大大簡化。器官重建的形式包括將胃簡單地上提，胃管狀（反向或順蠕動(dòng)大彎側(cè)的管狀），結(jié)腸間置（順蠕動(dòng)右結(jié)腸或逆蠕動(dòng)左結(jié)腸），或回腸間置。應(yīng)用器械使這些置換、原位重建等操作簡單化。由于受一些因素的限制，也由于本國進(jìn)行食管切除

7、術(shù)的例數(shù)相當(dāng)少，我們?cè)诒敬卧侔嬷胁粶?zhǔn)備介紹這些重建性手術(shù)。如果要想全面地了解這些操作，可以參考本書的第三版。微創(chuàng)治療Zenker憩室腹腔鏡吻合縫合技術(shù)的應(yīng)用不僅使腹腔內(nèi)的操作成為可能，還為其它許多方面的應(yīng)用打開了大門。Zenker憩室的治療就是應(yīng)用的一個(gè)方面。其操作就象最初由布魯塞爾的J. M. Collard 描述的那樣?；颊呷楹笕⊙雠P位，頸部過伸。將硬性喉鏡插入咽下部，以便觀察到憩室、共同的壁、食管。除去憩室內(nèi)所有的殘存內(nèi)容物。將內(nèi)鏡用的釘合切割器的底座插入憩室內(nèi)，釘倉部分插入食管（Fig. 1A, B）。擊發(fā)切割器后環(huán)咽的肌肉及憩室與食管的相連接部斷開，使其黏膜邊緣靠近并止血（Fig.

8、 1C, D）。通常至少需要兩次擊發(fā)切割裝置以完成環(huán)咽部肌肉的切割。術(shù)后第一天食管X射線照片如發(fā)現(xiàn)對(duì)憩室的治療得當(dāng)且沒有外溢即可進(jìn)食。應(yīng)用內(nèi)鏡切割器治療此癥較以前采用的內(nèi)鏡治療方法在止血及降低漏發(fā)生方面都有改善。這種方法可以縮短手術(shù)和住院時(shí)間。由于小的憩室環(huán)咽肌不能完全分開，只能擊發(fā)一次切割器，因此這一技術(shù)不適用于小的憩室。食管下段和食管胃連接部的手術(shù)食管胃連接部及其周圍的手術(shù)要特別考慮其解剖和生理因素。當(dāng)施行的是惡性腫瘤手術(shù)時(shí)，近端胃要有一段無瘤區(qū)，食管胃切除術(shù)必須包括大部分或全部的小彎及相應(yīng)的淋巴結(jié)，所有的腹腔淋巴引流，胰尾部和脾門區(qū)，這兩個(gè)器官通常包括在切除范圍內(nèi)。如果手術(shù)的指征是治療和

9、預(yù)防如胃食管反流和它的并發(fā)癥等生理紊亂，應(yīng)避免直接接觸食管胃黏膜。切除完癌瘤以后，食管與殘胃之間連續(xù)性的重建靠在大彎側(cè)建立順蠕動(dòng)的管道完成。對(duì)于食管低位的癌，必須切除相當(dāng)小部分的近端胃，以使大部分大彎側(cè)結(jié)構(gòu)保留形成管狀，如有必要可以將其寬松地送至頸部。當(dāng)施行這種手術(shù)方法的食管切除時(shí)，外科醫(yī)生可以選擇經(jīng)裂孔途徑或經(jīng)單獨(dú)的右前側(cè)方胸廓切開術(shù)，這種入路吻合可以在高至右胸頂部的位置完成。當(dāng)腫瘤位于食管胃連接部或近端胃時(shí)，應(yīng)該切除相當(dāng)大的胃，此時(shí)只有相當(dāng)短的順蠕動(dòng)胃管狀結(jié)構(gòu)可以用于重建。這一管狀結(jié)構(gòu)經(jīng)?？梢詫捤傻剡_(dá)到右側(cè)上半胸部。當(dāng)患者的腫瘤為近端胃廣泛性或多發(fā)性病變時(shí)，我們主張行全胃切除空腸代胃手術(shù)。

10、對(duì)于胃食管反流且無食管狹窄及短縮者，我們經(jīng)腹施行標(biāo)準(zhǔn)的Nissen手術(shù)。如果反流伴有狹窄合并食管擴(kuò)張及短縮，我們施行Nissen胃底折疊術(shù)加Collis胃成形術(shù)，通常采用經(jīng)左下胸部入路。然而對(duì)于老年患者，因?yàn)闀缛粘志玫厥彻芊戳骷胺磸?fù)地誤吸導(dǎo)致肺的纖維化和肺功能降低，胸部入路將使這些患者的呼吸和心血管系統(tǒng)不堪重負(fù)。對(duì)于這樣的必須進(jìn)行反流治療的患者，可以經(jīng)腹應(yīng)用環(huán)形及線形切割吻合器進(jìn)行Collis-Nissen手術(shù)。最后一點(diǎn)當(dāng)患者由于持續(xù)地胃食管反流造成很緊的纖維性狹窄已不能擴(kuò)張，患者的胃食管混合液造成破壞已持續(xù)多年時(shí)，我們首選的手術(shù)是間置一段橫結(jié)腸。有了間置的結(jié)腸，食管黏膜可以有效地與反流的胃酸

11、和膽汁隔開且得到保護(hù)。雖然結(jié)腸黏膜在這個(gè)新的位置不能完全抵御酸及膽汁的作用，結(jié)腸發(fā)生潰瘍的機(jī)會(huì)比以前用過的空腸短路要少得多，特別是當(dāng)施行了令人滿意的幽門引流手術(shù)緩解了胃淤滯的發(fā)生后，這種差別更大。經(jīng)腹Collis-Nissen手術(shù)治療胃食管反流伴有食管狹窄與短縮食管狹窄在術(shù)前和術(shù)中予以擴(kuò)張(Fig. 2A)。如果狹窄不能擴(kuò)張，應(yīng)選擇間置空腸的術(shù)式。在His角下方5-6cm稍向左His角下方的延長線上，從為前后壁的荷包縫線處刺入。穿刺口的大小以能夠允許EEA21或EEA25的中心桿通過即可(Fig. 2B)。將EEA的中心桿從穿刺孔插入，將荷包線收緊，在胃后壁將底座與中心桿固定。另一種方法是將E

12、EA21或EEA25底座的桿從胃后壁穿至胃前壁，然后底座的桿在胃前壁插入EEA中心桿的孔內(nèi)，擊發(fā)吻合器(Fig. 2C),胃前后壁的穿刺孔是共同的。從胃的吻合器孔處將GIA切割閉合器向上插，將胃的前后壁均包括在內(nèi)，從吻合器孔至His角的左側(cè)(Fig. 2D)。 當(dāng)患者食管短縮時(shí)，食管胃連接部位于縱隔低位，而窄長的器械恰巧可以向上達(dá)到縱隔水平。前面描述的技術(shù)還可以用于開腹或腹腔鏡建造胃儲(chǔ)袋-垂直束帶狀胃成形術(shù)，用于治療病態(tài)肥胖癥。擊發(fā)完GIA后，Collis 胃管形成且與其余胃底分開(Fig. 2E) 。兩側(cè)的GIA釘合線用可吸收的縫線連續(xù)縫合加強(qiáng)。將隔離出的胃底沿胃管纏繞并縫至胃體的左上方，形

13、成一個(gè)新的胃底(Fig. 2F)。由此完成了管形胃成形術(shù)的胃底折疊術(shù)。胃的手術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，加或不加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)治療胃竇和十二指腸潰瘍，現(xiàn)在僅用于非手術(shù)處理仍有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。由于這種變化，以前制定的胃潰瘍胃切除以后Billroth I重建和十二指腸潰瘍Billroth II重建的指導(dǎo)方針要有一些重疊，胃切除倘有需要?jiǎng)t進(jìn)行迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以降低胃酸分泌。而胃十二指腸或胃空腸的連續(xù)性重建則依賴于用于吻合的組織的條件。當(dāng)十二指腸條件好時(shí)我們首選應(yīng)用Figure 4A-E所示的三排釘子器械進(jìn)行Billroth I重建。除此之外，特別是當(dāng)胃竇部的病變?yōu)閻盒詴r(shí)，用GIA-TA進(jìn)行Billroth

14、II重建。當(dāng)胃兩端的癌瘤范圍比較大，多發(fā)性癌或胃體巨大癌時(shí)行全胃切除術(shù)，首選的方法就是作一個(gè)空腸儲(chǔ)袋。我們的第二個(gè)選擇就是Hunt-Lawrence代胃術(shù)。改良Paulino代胃術(shù)（Roux-Y空腸袋）加消化“迂回”結(jié)構(gòu)以促進(jìn)食物與十二指腸胰液，膽汁的混合，創(chuàng)造這一想法的是德國的外科醫(yī)生Slobodan Konjovic, Konjovic醫(yī)生將替代的胃置于食管與十二指腸之間，象一個(gè)間置的移植物，有50名以上的患者術(shù)后效果極佳且保持長期的良好功能。與他最初修改的Paulino 和 Rosselli RouxY的概念相一致，在技術(shù)上較空腸袋制備簡單而功能相似（ Fig. 9）。只有對(duì)那些哪怕是延

15、長一點(diǎn)制備空腸袋時(shí)間均不能耐受的患者我們選擇在食管與十二指腸之間間置空腸袢或通過Roux-Y吻合連接食管與十二指腸空腸段。對(duì)需要行胃空腸吻合術(shù)者，吻合口要作在靠近幽門的胃后壁，結(jié)腸后吻合。如果這種手術(shù)為姑息性的，如不能手術(shù)切除的遠(yuǎn)端癌，應(yīng)在TA90閉合線之間將腫瘤以上的胃橫斷并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的胃腸吻合術(shù)，而不是在結(jié)腸前胃前壁大彎的高位行胃腸吻合術(shù)。后一種吻合仍然存在胃功能障礙及嘔吐。近端胃切除術(shù)和食管胃吻合術(shù)（應(yīng)用三重閉合吻合裝置）當(dāng)需要切除遠(yuǎn)端食管和部分近端胃時(shí)，可以應(yīng)用三重閉合裝置。應(yīng)用這一技術(shù)可以使整個(gè)手術(shù)在腹部進(jìn)行，可以使高達(dá)縱隔后面的吻合安全地施行。在解剖和游離了即將離體的標(biāo)本后，在距病變

16、安全的位置橫斷食管。將底座和桿系在一條長的Prolene線上，從食管的開口處將其送至食管的近端腔內(nèi)。在底座桿的末端食管切開的近端關(guān)閉食管。將Prolene線從TA55閉合線的中心拉出(Fig. 3A)。當(dāng)應(yīng)用Roticulator55閉合器時(shí)，此閉合器可以向上進(jìn)一步送至縱隔，它的柄部進(jìn)一步抬高使觀察更為清楚。沿Roticulator55閉合器的遠(yuǎn)側(cè)緣橫斷食管，Prolene線保持完整(Fig. 3B)。下一步通過拉Prolene線將底座桿尖端從閉合線處拉出(Fig. 3C)。用TA90閉合器在選定的胃的遠(yuǎn)側(cè)切除線處閉合后將標(biāo)本從腹部切除。將EEA吻合器通過胃的適當(dāng)?shù)奈恢们虚_處插入胃內(nèi)，當(dāng)EEA

17、將殘胃送至縱隔時(shí)遠(yuǎn)端殘胃沿胃大彎延長。底座的桿插至中心桿的孔內(nèi)施行吻合。將線形閉合線在吻合之前稍向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)以免兩者直接過度重疊(Fig. 3D)。遠(yuǎn)端胃切除Billroth I重建（應(yīng)用三重吻合器）在游離了大小彎，包括脂肪，網(wǎng)膜，與病變有關(guān)的淋巴回流區(qū)域處理后，在預(yù)定切除的位置用TA90閉合器閉合兩次。在殘胃上兩閉合線之間切下標(biāo)本，沿TA90閉合器的下緣與最初閉合線的近端之間切斷。在十二指腸近端切開，將適當(dāng)型號(hào)EEA的底座送至十二指腸腔內(nèi)。底座桿的尖端用Prolene線拉住，末端懸掛在十二指腸切開口的中部（ Fig.4A）。在十二指腸切開的遠(yuǎn)端用線形閉合器將十二指腸近端橫行關(guān)閉，Prolene

18、線可以從閉合線的中央向外拔（Fig.4B）。以近側(cè)閉合線為引導(dǎo)，在十二指腸切開處與閉合線之間將十二指腸橫斷，注意小心保護(hù)Prolene線。下一步在距胃閉合線近側(cè)約5cm的大彎側(cè)行胃切開術(shù)，以便插入EEA吻合器。在大彎側(cè)閉合線的角處切開（Fig.4C）。將EEA吻合器插入胃腔，中心桿從TA90閉合線的角部穿出。通過拉Prolene線，術(shù)者將底座桿從十二指腸閉合線處拉出，底座的平面與十二指腸關(guān)閉處的內(nèi)側(cè)貼近。將Prolene線去掉后底座桿插入中心桿的孔內(nèi)（Fig.4D）。通過兩排釘合線行端端環(huán)形吻合。吻合完成后，拔除EEA吻合器，胃切開處用TA55閉合器外翻關(guān)閉（Fig.4E）。這些操作也可以用微

19、創(chuàng)的方法進(jìn)行。標(biāo)本完全可以在腹腔鏡下游離，此后作一個(gè)上腹正中5cm的切口（Fig.5A），或通過此切口完成一些操作。十二指腸的準(zhǔn)備同開腹手術(shù)（Fig.5B-D）。在預(yù)定切斷線的遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行胃切開（Fig.5D），EEA的中心桿在預(yù)定切斷線的近側(cè)胃后壁穿出（Fig.5E）。將底座桿插入中心桿孔內(nèi)，將吻合器靠近并擊發(fā)（Fig.5F）。用TA90閉合器在胃十二指腸吻合的遠(yuǎn)端，胃切開的近端將胃閉合，移去標(biāo)本（Fig.5G，H）。遠(yuǎn)端胃切除Billroth重建將網(wǎng)膜血管用LDS器閉合離斷（6A）。網(wǎng)膜、脂肪、淋巴切除的范圍根據(jù)腫瘤擴(kuò)散的形式和轉(zhuǎn)移累及的位置而定。在擬定切除的胃組織完全被游離后，用TA55閉合

20、器橫斷十二指腸，近側(cè)斷端用Payr夾。同樣地，近端胃用TA90閉合器橫斷，用一個(gè)長的Payr夾夾住標(biāo)本的另一端 （Fig.6B）。在胃后壁行胃腸吻合術(shù)。在大彎上方約2cm ，胃封閉處上方約2cm處穿刺，在近端空腸系膜對(duì)側(cè)腸壁上穿刺，平行于胃封閉線用GIA行側(cè)側(cè)吻合。當(dāng)取出GIA器械后檢查吻合口有無出血。偶爾有出血的的血管需要鉗夾、結(jié)扎或輕輕地電凝止血。在取出GIA吻合器且檢查完吻合口后，應(yīng)用GIA時(shí)共同的開口如圖11所示V型關(guān)閉。另一種方法是沿胃大彎進(jìn)行胃腸吻合術(shù)，通過胃閉合線的大彎角處切開完成（Fig.6插圖）。應(yīng)用這種吻合技術(shù)時(shí)，同樣也是在檢查完吻合口后用TA閉合器將GIA的共同閉合線V型

21、關(guān)閉，完成吻合（Fig.6D）。應(yīng)用微創(chuàng)途徑時(shí)，游離完標(biāo)本后用內(nèi)鏡型GIA閉合離斷十二指腸(Fig. 7A)。然后作一個(gè)5cm的正中切口，將標(biāo)本向前牽拉。將一段適當(dāng)?shù)目漳c袢與胃在預(yù)定橫斷線近側(cè)的胃后壁靠近，然后進(jìn)行胃腸吻合術(shù)(Fig. 7B)。胃及GIA插入部分用TA90關(guān)閉，標(biāo)本切除采用先吻合再切除的技術(shù)(Fig. 7C, D)。結(jié)腸后胃腸吻合術(shù)在結(jié)腸系膜無血管區(qū)將胃后壁靠近幽門處拉出(Fig. 8A)。將橫結(jié)腸系膜裂孔與胃縫合。胃與近端空腸袢（通常在距Treitz韌帶8-10cm的位置）靠近縫合。GIA吻合器從胃后壁和近端空腸系膜對(duì)側(cè)腸壁處穿刺插入(Fig. 8B)。擊發(fā)GIA完成側(cè)側(cè)吻合

22、。取出GIA后檢查吻合口是否有出血。偶爾需要縫扎或電燒止血。GIA的開口用TA器械V型關(guān)閉。沿TA閉合器將多余的組織切除(Fig. 8C)。全胃切除術(shù)后空腸代胃全胃切除以后我們將食管腔呈開放狀，用線型閉合器關(guān)閉十二指腸殘端。用GIA在距Treitz韌帶25cm處關(guān)閉并橫斷空腸。遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端提至食管處，用EEA重建消化道的連續(xù)性，接至遠(yuǎn)端空腸袢。遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端至吻合口的距離約15cm。為進(jìn)行吻合在食管斷端進(jìn)行荷包縫合，將銳性的套針插入EEA的中心桿，將其回縮。將EEA的器械插入屈曲的空腸袢，穿刺點(diǎn)在距空腸開放端15cm的位置。將中心桿伸出，在空腸的系膜對(duì)側(cè)腸壁上穿刺。在完成吻合之前不要在腸切開處過

23、度牽拉，否則荷包縫線可能會(huì)從吻合的手柄側(cè)脫落。將底座插入食管腔并將已經(jīng)作好的荷包縫合線打結(jié)。將銳性套針拔除，底座的桿與中心桿相結(jié)合，將儀器兩側(cè)靠近，進(jìn)行吻合(Fig. 9A)。另一種選擇的方法是應(yīng)用Figure 3A-D所示的技術(shù)。吻合完成后，將空腸袢的開放端用線形閉合器閉合，關(guān)閉處以外多余的組織予以切除(Fig. 9B)。然后作一個(gè)如H. W. Schreibe描述的空腸環(huán)圍繞在食管空腸吻合口周圍，起到加強(qiáng)和抗反流的作用。為了避免環(huán)繞處梗阻及吻合口有張力或狹窄，縫合第一針以前要反復(fù)比試。在一個(gè)滿意的環(huán)制成以后，將第一針縫線從左面通過中央到達(dá)右面，以使此環(huán)靠近吻合口的前壁并避免空腸腔在食管空腸

24、吻合處形成急性扭曲。在實(shí)際應(yīng)用中這就意味著第一針的位置在空腸環(huán)的上緣，這樣使此環(huán)離開食管及端側(cè)吻合處，以免在此水平造成急性成角。第二針縫在食管的前壁，吻合口上方1-2cm的水平。第三針縫在空腸關(guān)閉處的前壁上方(Fig. 9C)。在縫合完這一標(biāo)志性縫線并打結(jié)后，將此環(huán)的前壁從環(huán)繞空腸的左側(cè)至右側(cè)的關(guān)閉空腸端間斷縫合，將關(guān)閉端套在里面。此外，此環(huán)在上方與食管前壁，下方與降部及遠(yuǎn)段的空腸（圖中未顯示）個(gè)別縫合幾針(Fig. 9D)。下一步是施行Konjovic'對(duì)Paulino和 Rosselli描述的Roux Y手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)的手術(shù)，目的是降低食物的運(yùn)行速度，增加食物暴露于十二指腸胰膽液的時(shí)

25、間，其方法為作一個(gè)空腸袋。取一段20cm的十二指腸空腸段在食管空腸吻合遠(yuǎn)端45cm靠近遠(yuǎn)段空腸作逆蠕動(dòng)袢(Fig. 9E)。然后作兩個(gè)儲(chǔ)袋，一個(gè)在近端，一個(gè)在遠(yuǎn)端，用GIA60將十二指腸空腸段的兩端分別與鄰近的遠(yuǎn)段空腸段進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合(Fig. 9F) 。近段和遠(yuǎn)段儲(chǔ)袋之間的近遠(yuǎn)段空腸保持完整。這種模式的結(jié)果就是從近段6cm的空腸儲(chǔ)袋食物進(jìn)入兩段8cm的空腸段，然后進(jìn)入第二個(gè)遠(yuǎn)側(cè)的空腸儲(chǔ)袋(Fig. 9G)。用Roticulato 55閉合器將GIA的近端和遠(yuǎn)端插入處橫行閉合(Fig. 9H)。通過食物與消化液的循環(huán)，再循環(huán)，使食物的傳輸及與上部小腸消化液的混合加強(qiáng)。這一結(jié)果已通過定時(shí)鋇餐和食物

26、標(biāo)記實(shí)驗(yàn)得到清楚的證實(shí)(Fig. 9I)。我們首選的吻合方法是在腹腔內(nèi)解剖上的側(cè)側(cè)吻合，功能上的端端吻合，而不是用EEA進(jìn)行解剖上的端端吻合，因?yàn)檫@種吻合腸道的第二個(gè)開口需要在腸腔放置器械完成。我們保留應(yīng)用EEA時(shí)通過自然的開口或在正常手術(shù)過程中腸道的開口插入，這些開口隨后可以用線形閉合器閉合。當(dāng)解剖和病理情況均允許時(shí)，采用如圖10所示的先吻合后切除的腸腸吻合方法。這種步驟的優(yōu)點(diǎn)是封閉式功能性端端吻合呈V型，腸道對(duì)腹腔的污染可能性最小。當(dāng)標(biāo)本切下以后，我們用GIA器械V形關(guān)閉功能性端端吻合口的開口，以便將GIA的直線吻合線分開。小腸小腸吻合術(shù)如按先吻合后切斷的順序（Fig. 10）需要先游離擬

27、切除的腸道，然后用GIA在病變的近遠(yuǎn)端正常組織處進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合。當(dāng)TA閉合器用于關(guān)閉GIA的共同開口時(shí)，沿閉合線切斷，標(biāo)本切斷的位置成了吻合的一部分，此步在吻合完成后進(jìn)行。如圖11所示解剖性側(cè)側(cè)吻合與功能性端端吻合的最后結(jié)果是一樣的。先吻合后切除的順序可以將標(biāo)本如圖10所示那樣與吻合處連在一起，或?qū)?biāo)本在預(yù)定切除的對(duì)側(cè)閉合橫斷，插入吻合器切斷吻合?；啬c結(jié)腸切除時(shí)，將末端回腸和右結(jié)腸從它們共同的血供相應(yīng)的右結(jié)腸系膜處游離出來。在預(yù)定吻合處將系膜對(duì)側(cè)的腸壁相靠近，識(shí)別出腸管有生機(jī)與無生機(jī)之間的界限。用夾子或牽引縫合線固定在標(biāo)本側(cè)以固定腸袢。將GIA的兩個(gè)臂從與系膜相對(duì)的兩個(gè)有生機(jī)的腸管開口處插入，進(jìn)

28、行側(cè)側(cè)吻合(Fig. I0A)。當(dāng)GI A吻合完成并檢查后，準(zhǔn)備從兩個(gè)腸腔的末端外面健康組織處關(guān)閉(Fig. 10B)。將TA55閉合器放置在兩個(gè)腸袢處，不包括GIA的吻合處，將標(biāo)本從TA閉合器外面切下(Fig. 10C)。這種技術(shù)使腸管開放的時(shí)間大大縮短從而降低了污染的可能。最后的結(jié)果是通過TA閉合線使GIA的吻合線呈V形，完成了功能性的端端吻合，這種方法使吻合面積幾乎增加了3倍(Fig. 10D)。解剖性側(cè)側(cè)吻合與功能性端端吻合功能性的端端腸腸吻合常用于腸管在前面的操作時(shí)已關(guān)閉的情況下。在此介紹的最初實(shí)行的技術(shù)(Fig. 11A)，在對(duì)系膜側(cè)的腸管關(guān)閉端的角部切開(Fig. 11B)，放置

29、GIA器械(Fig. 11C)。當(dāng)將GIA移出后，余下的腸管末端開口用TA閉合器平行于原腸管關(guān)閉軸進(jìn)行關(guān)閉，這樣與GIA吻合平行的頂部與底部都是卵形的。應(yīng)用這種技術(shù)也有極少的情況下發(fā)生狹窄的報(bào)告，估計(jì)可能是吻合口的壁跨過GIA的線到對(duì)側(cè)所致。V形功能性的端端吻合就是為了預(yù)防這種現(xiàn)象發(fā)生的理想術(shù)式，如Figure 11G-I所示。如果在切除時(shí)留置腸管于開放狀，這種技術(shù)將非常容易完成。如果腸管的斷端在前面的操作是已經(jīng)閉合，按Figure 11B-F所示的方法操作會(huì)有幫助。應(yīng)用這種方法，當(dāng)將GIA擊發(fā)并移出后，兩腸袢之間的吻合口與橫軸呈45度角?？p兩針牽引線，各位于GIA共同開口的兩側(cè)，向不同的方向

30、牽拉這兩根線，可以將腸袢的開口拉直在同一個(gè)橫軸上。這樣就使GIA的吻合線呈一個(gè)中等度的V字形，這兩條線在末端分開，吻合處暫時(shí)開放?，F(xiàn)在用TA閉合器橫行關(guān)閉GIA的共同開口(E)，此關(guān)閉呈中度V形。最后的結(jié)果是得到一個(gè)窄V字形閉合(Fig. 11F)，增加了吻合面積，盡管不象開放時(shí)末端V的度數(shù)那么大。Fig11G-I顯示的是不預(yù)先關(guān)閉腸管斷端的吻合方法。Fig 11G顯示通過兩個(gè)腸管的開口插入GIA并進(jìn)行吻合，GIA吻合線向兩側(cè)牽拉呈V形，GIA的共同開口構(gòu)成兩個(gè)腸袢吻合口的一部分，用TA55橫行關(guān)閉腸管的末端(Fig. 11H)。注意環(huán)的總體情況，切除多余的組織。至此得到了一個(gè)寬的V形吻合(F

31、ig. 11I)，與最初的卵園形端端吻合相比，這種吻合可以提高吻合面積3倍。如果進(jìn)行開放性吻合這種方式更適用。用EEA吻合器進(jìn)行解剖性端端吻合術(shù)用GIA-TA進(jìn)行功能性端端吻合技術(shù)，閉合線外翻，愈合從腸壁的一側(cè)至另一側(cè)，不用加強(qiáng)或漿膜對(duì)漿膜縫合。然而，如果要進(jìn)行真正的端端內(nèi)翻吻合，應(yīng)該用EEA器械吻合，根據(jù)小腸腸腔的大小選擇EEA的尺寸，應(yīng)用EEA時(shí)可能有必要進(jìn)行腸切開術(shù)并用閉合器關(guān)閉。在腸管的兩側(cè)斷端行荷包縫合。這一步驟可以采用連續(xù)交鎖縫合或用特制的荷包縫合器完成(Fig. 12A)。在最適合用EEA的腸袢處行腸切開。如果腸管存在差異，通常首選大的腸袢。荷包縫線在逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)旋紐時(shí)底座旋出時(shí)就

32、收緊了。將底座進(jìn)一步插至對(duì)側(cè)的腸腔，并將一側(cè)荷包縫線打結(jié)。用Allis鉗或牽引線提住開放的腸腔以有利于底座插入(Fig. 12B)。腸管的一側(cè)斷端內(nèi)為底座，另一側(cè)內(nèi)含釘合釘?shù)臋C(jī)身，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)旋紐使兩端靠近(Fig. 12C)。當(dāng)吻合器擊發(fā)時(shí)完成環(huán)形內(nèi)翻吻合。底座與機(jī)身再一次分開，器械從吻合口拔除(Fig. 12D)。當(dāng)從腸腔內(nèi)取出EEA后，用TA閉合器橫行關(guān)閉腸切開處(Fig. 12E)。如果外科醫(yī)生不能接受外翻關(guān)閉，也可以采用手法內(nèi)翻縫合的方法。結(jié)腸手術(shù)不僅EEA擴(kuò)展應(yīng)用到低位結(jié)直腸吻合，提高了吻合的可行性及安全性，而且應(yīng)用GIA-TA穿刺吻合技術(shù)可以進(jìn)行近端結(jié)腸與直腸中段的重建。這一技術(shù)在

33、EEA應(yīng)用之前很久以來就在該領(lǐng)域應(yīng)用了。如果病變位于乙狀結(jié)腸下段或直腸上段，這種手術(shù)不必采用截石位就可滿意地完成。愈合以后吻合口是直的，內(nèi)鏡檢查如果稍有彎曲可能會(huì)在后穹窿的地方。低位前切除在骨盆深部進(jìn)行吻合時(shí)，我們完全依靠改良截石位從肛門插入EEA進(jìn)行吻合。由于在直腸斷端進(jìn)行荷包縫合常常是困難的（除非采用Welter 和Patel提倡的會(huì)陰前切口），也由于直腸與近端結(jié)腸的口徑常不一樣，我們現(xiàn)在常規(guī)采用Roticulator55閉合器線形關(guān)閉直腸斷端。應(yīng)用TA-EEA技術(shù)，用環(huán)形EEA橫切兩個(gè)線形關(guān)閉端進(jìn)行結(jié)直腸吻合，我們手術(shù)的最低的安全位置已達(dá)直腸中段。直腸乙狀結(jié)腸切除及功能性端端吻合GIA功

34、能性端端吻合術(shù)特別適用于降結(jié)腸與上段直腸間的吻合。手術(shù)全部經(jīng)腹完成。將腸管游離至近端合適的位置，應(yīng)用EEA或在邊緣應(yīng)用TA。多數(shù)情況下，必須游離脾曲，以使降結(jié)腸接近直腸近端，以病變情況為基礎(chǔ)選擇的近遠(yuǎn)側(cè)斷端在阻斷血供后要觀察斷端的生機(jī)。直腸乙狀結(jié)腸切除后，直腸斷端與結(jié)腸連接為獵槍樣。切開腸管閉合端與結(jié)腸系膜相對(duì)應(yīng)的角部，GIA分別進(jìn)入不同的腸腔。將器械的兩葉對(duì)合擊發(fā)，根據(jù)GIA的大小完成側(cè)側(cè)吻合，如Fig11C所示。將GIA取出后檢查吻合線，確認(rèn)已止血，將牽引線處的腸管開口用線形閉合器橫形關(guān)閉。以閉合器的游離緣為向?qū)⒍嘤嗟慕M織切除，如 Fig11E所示。應(yīng)用這種線形關(guān)閉，閉合線在吻合處展開，

35、功能性端端吻合呈V形，其寬窄程度可以根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣決定。當(dāng)吻合口愈合后呈管狀，不存在狹窄及扭曲，可以通過硬性鏡或軟鏡觀察。經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)及結(jié)直腸吻合術(shù)（三重吻合技術(shù)）完成了根據(jù)病變需要而進(jìn)行的分離后，暫時(shí)在腫瘤下方關(guān)閉并用聚維酮碘溶液或蒸餾水灌洗(Fig. 13 A)。在直腸臨時(shí)關(guān)閉線的遠(yuǎn)側(cè)永久性關(guān)閉直腸，并在靠近標(biāo)本一側(cè)橫斷，以閉合線為引導(dǎo)(Fig. 13B)。游離近端的乙狀結(jié)腸，用無損傷腸鉗暫時(shí)關(guān)閉腸腔，當(dāng)向結(jié)腸內(nèi)插入底座及桿時(shí)將此橫斷處再打開(Fig. 13C)。在插入底座前將腸腔內(nèi)的碎屑和小塊殘余排泄物吸凈，如果必要，用聚維酮碘液進(jìn)行仔細(xì)地沖洗。更換手套，沖洗吸引導(dǎo)管及護(hù)腹單，將底座

36、及桿完全插入腸腔。當(dāng)?shù)鬃蜅U放置在乙狀結(jié)腸后，用線形閉合器沿結(jié)腸系膜方向關(guān)閉開口處(Fig. 13D)。用剪刀在關(guān)閉處的中央作一個(gè)小口，將底座的桿從開口處拉出(Fig. 13E)。EEA機(jī)身帶有釘合釘和穿刺芯，經(jīng)肛門插至直腸殘端。銳性穿刺芯通過直腸橫行閉合線的中點(diǎn)穿出，當(dāng)中心桿穿出線形閉合端時(shí)將穿刺芯拔除。將底座桿插入中心桿孔內(nèi)(Fig. 13F)。擊發(fā)吻合器，在底座與機(jī)身之間壓迫直腸關(guān)閉線與結(jié)腸關(guān)閉線的前后壁。當(dāng)握住器械進(jìn)行壓迫時(shí)，環(huán)形吻合線在線形閉合線處保持完整，由環(huán)形刀在12，3，6和9點(diǎn)處切斷(Fig. 13G)。完成吻合以后，退出環(huán)形吻合器，用通常的方法檢查吻合口的完整性。三重縫合技

37、術(shù)在直腸與近端結(jié)腸口徑存在差異時(shí)有用，應(yīng)用這種方法可以使寬大的直腸與結(jié)腸對(duì)應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行吻合(Fig. 13H)。雙吻合器技術(shù)在結(jié)直腸吻合中的應(yīng)用（期Hartmann手術(shù)）應(yīng)用EEA對(duì)Hartmann手術(shù)后消化道重建非常有利。應(yīng)用EEA使直腸殘端花費(fèi)時(shí)間進(jìn)行分離這一困難的工作變得容易。將EEA機(jī)身插入直腸并頂住盲端以有利于從上面識(shí)別。從此點(diǎn)僅需將周圍組織進(jìn)行分離就足夠了，特別是膀胱，將中心桿從以前直腸關(guān)閉處的纖維組織中穿出，注意不要有任何其它的器官包括在即將進(jìn)行吻合的組織中。底座置入近端結(jié)腸，將已經(jīng)作好的荷包線打結(jié)。將底座桿和中心桿的孔連接在一起并進(jìn)行吻合，如Fig13F-H所示。這一技術(shù)也可以

38、期手術(shù)完成，象Knight和 Griffen描述的那樣。結(jié)腸微創(chuàng)手術(shù)器械應(yīng)用已經(jīng)對(duì)微創(chuàng)手術(shù)提供了極大的幫助。結(jié)腸切除越來越多地完全用腹腔鏡或腹腔鏡輔助完成。以前提到的技術(shù)已經(jīng)有了一些小小的變化。有關(guān)的特殊操作在本書的其它章節(jié)中已經(jīng)討論，因此我們討論的問題僅限于器械在這些手術(shù)中的應(yīng)用。我們喜歡作一個(gè)切口取出標(biāo)本，因此僅討論腹腔鏡輔助的技術(shù)。右半結(jié)腸切除術(shù)當(dāng)腹腔鏡和套管進(jìn)入腹腔后，游離末段回腸和右側(cè)結(jié)腸。右側(cè)結(jié)腸的系膜可以用內(nèi)鏡GIA切割閉合器閉合及分離(Fig. 14A)。血管依次分離和結(jié)扎，或用夾子夾閉。內(nèi)鏡GIA可以用于關(guān)閉和橫斷標(biāo)本，或選擇一個(gè)切口將標(biāo)本提出并在外面離斷(Fig. 14B)

39、。然后用GIA-TA器械進(jìn)行側(cè)側(cè)（功能性端端）吻合(Fig. 14C-E)。將腸管重新放回腹腔，將出標(biāo)本的切口邊緣靠攏并逐層關(guān)閉，檢查腹腔(Fig. 14F)。關(guān)于是否關(guān)閉腸系膜存在著爭論，但是吻合后一旦重建氣腹，則用縫合或閉合器關(guān)閉系膜的一側(cè)。左半結(jié)腸切除術(shù)將要切除的腸系膜拉緊以識(shí)別血管。將血管分別切斷，結(jié)扎或閉合，離斷。沿Toldt線游離左側(cè)結(jié)腸和脾曲。準(zhǔn)確的切除范圍根據(jù)手術(shù)的指征和殘存的血供而定。結(jié)腸的離斷可以通過體內(nèi)用內(nèi)鏡GIA閉合器或在體外用TA閉合器。用內(nèi)鏡GIA在組織遠(yuǎn)側(cè)緣切斷以保持?jǐn)喽送暾?，這樣做的意義為不必?fù)?dān)心糞便溢出。移出標(biāo)本及進(jìn)行吻合用的切口的位置根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣可以選在左

40、下腹或臍下。如果遠(yuǎn)側(cè)切緣線不是很低，可以通過切口按照Fig8所示進(jìn)行側(cè)側(cè)功能性端端吻合。否則，按照下面介紹的方法進(jìn)行吻合。腹腔鏡輔助經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)將患者置于改良截石位。一旦進(jìn)入腹腔，在腸系膜內(nèi)尋找要切除的供應(yīng)血管，分離結(jié)扎，閉合或夾閉，最后離斷。根據(jù)切除腸管的長度，將左側(cè)結(jié)腸全部游離，包括結(jié)腸脾曲。在識(shí)別出輸尿管以后，將標(biāo)本的腸系膜用多次擊發(fā)的內(nèi)鏡GIA完全分離，從近端結(jié)腸至直腸。此外還可以根據(jù)剩余腸管的長度選擇左下腹切口或正中切口分離結(jié)腸。根據(jù)觀察的結(jié)腸的口徑，選擇合適型號(hào)的EEA并將底座插入近端結(jié)腸斷端(Fig. 13C)。用荷包縫線將結(jié)腸的開放端固定在底座上。用Prolene帶子在底座

41、桿處捆綁對(duì)防止其在隨后的操作中脫回結(jié)腸腔有幫助。將結(jié)腸送回腹腔并進(jìn)行對(duì)口切開，尖端靠近，關(guān)閉斷端。將EEA從肛門插入向上送，直到中心桿能夠從直腸斷端看到。將插入EEA的中心孔內(nèi)的銳性套針從閉合線處拔除(Fig. 13F)。移去Prolene帶子，底座桿與中心桿的孔對(duì)接(Fig. 13G)。將EEA兩端靠近，擊發(fā)，旋開并拔除EEA(Fig. 13H)。拔出底座確認(rèn)是否為兩個(gè)完整的環(huán)形組織。將患者置于平臥位或反Trendelenburg位，向盆腔內(nèi)注水。在吻合口的近端上一把內(nèi)鏡腸鉗，從肛門輕輕地注入空氣以確認(rèn)吻合口的完整性。結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)這種技術(shù)適用于Hartmann手術(shù)后在結(jié)腸袢式造口的位置將造

42、口還納。將患者置于改良的截石位，結(jié)腸造口的末端與周圍的皮膚和軟組織切開游離并將其向下送至腹腔。在將適當(dāng)型號(hào)的EEA底座插入近側(cè)結(jié)腸的斷端時(shí)將結(jié)腸斷端處的荷包線與底座桿打結(jié)?？梢栽诘鬃鶙U的末端附加一根Prolene帶子，以防止其在后面的操作過程中完全脫回結(jié)腸。將結(jié)腸還納回腹腔。將與造口位置前腹壁的粘連松解以有利于腹腔鏡插入。將造口處的腹膜靠攏以便制造氣腹。可以將一個(gè)套管插入，盡管這樣做有時(shí)會(huì)因CO2漏出造成麻煩。找出直腸斷端并予以分離。如果腸管的兩端靠攏有困難，可以游離脾曲。吻合步驟與前面介紹的腹腔鏡輔助經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)相似。Bricker-Johnston乙狀結(jié)腸移植修補(bǔ)放療后直腸陰道瘺及狹窄

43、當(dāng)女性患者由于癌瘤接受根治性子宮切除術(shù)并追加了放療后，雖然病變治愈卻合并直腸陰道瘺時(shí)，可以用Bricker-Johnston乙狀結(jié)腸移植對(duì)肛門直腸陰道區(qū)域進(jìn)行重建，以獲得正常的傳送與腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能。外科手術(shù)的任務(wù)是艱巨的，手術(shù)過程可以通過應(yīng)用縫合器分三期完成。手術(shù)操作可以用不同的機(jī)械縫合技術(shù)完成：外翻，重疊，交叉，此外在不同閉合線處橫斷。Fig15A顯示的是肛門上方4cm處直腸前壁的粘膜皮膚連接的直腸陰道瘺。先在降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸連接部行Hartmann手術(shù)。封閉的乙狀結(jié)腸斷端置于腹壁下，沿降結(jié)腸造口的下緣，這樣期手術(shù)時(shí)識(shí)別和分離結(jié)腸造口與乙狀結(jié)腸袢的盲端就比較容易了。從腸系膜下動(dòng)脈處分離乙狀結(jié)

44、腸系膜，將左結(jié)腸血管和乙狀結(jié)腸血管分出，為期手術(shù)作準(zhǔn)備并提高對(duì)不同腸段各自供應(yīng)血管的識(shí)別(Fig. 15B, C)。當(dāng)會(huì)陰部清潔干燥后即可進(jìn)行期手術(shù)。去掉Hartmann的操作，將降結(jié)腸的造口從乙狀結(jié)腸關(guān)閉的盲端分離出來，并將降結(jié)腸系膜沿第一次手術(shù)的切線與乙狀結(jié)腸系膜分開。特別注意保護(hù)將要移植的乙狀結(jié)腸系膜處的血管。至此降結(jié)腸的血供和回流均由左結(jié)腸血管和Drummond邊緣血管提供。測量到達(dá)瘺部所需的乙狀結(jié)腸長度。在由直腸乙狀結(jié)腸后方與乙狀結(jié)腸中上段前突部分構(gòu)成的弓的頂點(diǎn)與乙狀結(jié)腸系膜相對(duì)應(yīng)的腸壁處切開，為后面操作中放置EEA作準(zhǔn)備，不用底座(Fig. 15D)。將陰道的后壁從直腸側(cè)提起，在瘺

45、的兩側(cè)切開。將陰道向前牽拉，包括薄的陰道與直腸壁的瘺處的纖維環(huán)得以暴露。沒有必要進(jìn)行荷包縫合(Fig. 15E)。將EEA的中心桿從乙狀結(jié)腸近端的封閉處穿出，用此器械作為乙狀結(jié)腸在直腸前方插至盆腔的引導(dǎo)。將EEA的中心桿通過瘺孔插至直腸，并與經(jīng)肛門插入的底座的桿相連接。經(jīng)肛門插入底座時(shí)可用短拉鉤幫助，當(dāng)?shù)鬃c機(jī)身靠近時(shí)要避免肛門部的組織夾在吻合口中。同樣需要注意的是底座的下環(huán)要在齒線或高于齒線的位置，以免損傷前括約肌。將吻合器靠近并擊發(fā)，將近端乙狀結(jié)腸與直腸前壁進(jìn)行環(huán)狀吻合。當(dāng)進(jìn)行吻合時(shí)，由陰道后壁和直腸前壁構(gòu)成的纖維疤痕環(huán)在應(yīng)用EEA吻合時(shí)即被切除(Fig. 15F)。然后用28或31號(hào)吻合

46、器經(jīng)肛門和直腸完成直乙狀結(jié)腸交界的弓與前面已游離的降結(jié)腸之間的環(huán)形吻合(Fig. 15G)。最后用80或90GIA縫合器作一個(gè)直乙狀結(jié)腸之間長的側(cè)側(cè)吻合，縫合器的一個(gè)臂經(jīng)肛門插入直腸，另一個(gè)臂經(jīng)肛門和前面的瘺（現(xiàn)在為直腸乙狀結(jié)腸端端吻合）插入乙狀結(jié)腸(Fig. 15H)。要注意的是旋轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸使系膜側(cè)不在吻合口內(nèi)。這種線形側(cè)側(cè)吻合將直腸乙狀結(jié)腸瓣打開使其成為一個(gè)大的直腸袋(Fig. 15I)。將陰道后壁開口處縫合在乙狀結(jié)腸前壁，盡量覆蓋下面的EEA直腸乙狀結(jié)腸吻合口處（原來的瘺口處）。陰道后壁的一部分會(huì)形成吻合最低點(diǎn)的半環(huán)，但不會(huì)影響愈合(Fig. 15I, K)。為了對(duì)修補(bǔ)進(jìn)行保護(hù)，在近端的

47、降結(jié)腸處進(jìn)行結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，將其共同的開口提至皮膚作為暫時(shí)性轉(zhuǎn)流的途徑(Fig. 15J)。然后關(guān)閉腹腔。期手術(shù)在6-12周后進(jìn)行。在病房內(nèi)于局麻下，將結(jié)腸結(jié)腸吻合窄的造口切開向下達(dá)腹膜。用TA將雙孔的造口在腹膜外閉合，在閉合線的上方將筋膜和皮膚關(guān)閉(Fig. 15L-O)。推薦讀物編者評(píng)論在過去的半個(gè)世紀(jì)里外科技術(shù)最重要的一個(gè)進(jìn)展是用機(jī)械縫合器械進(jìn)行各種胃腸道的吻合。Steichen醫(yī)生和他的同事Mark Ravitch醫(yī)生是最早對(duì)應(yīng)用器械吻合重要性有認(rèn)識(shí)并對(duì)器械進(jìn)行改造提高的歐洲以外的醫(yī)生。說明他們?nèi)〉贸晒Φ淖詈玫氖聦?shí)就是如今至少有3/4的胃腸道吻合部分或全部應(yīng)用器械。而臨床上技術(shù)上更

48、熟練的醫(yī)生，在器械吻合開展以前作為平時(shí)經(jīng)常進(jìn)行的實(shí)踐受過專門的訓(xùn)練，不太喜歡器械吻合，而更喜歡手法吻合，但是這部分人的數(shù)量正在減少。更多的操作，特別是食管腸吻合和保留括約肌的直腸遠(yuǎn)端的手術(shù)，用器械吻合要簡單得多，因此即使是固守舊習(xí)的醫(yī)生也必須學(xué)習(xí)應(yīng)用這些特殊的器械。此外，腹腔鏡手術(shù)可以在越來越多的情況下不必將臟器拖至腹腔外即可完成胃腸道手術(shù)，幾乎所有的吻合均可用器械完成。作者們對(duì)操作技術(shù)的描述具體方法上不盡一致，但強(qiáng)調(diào)的問題是一致的。作者們介紹了幾種交錯(cuò)，相交的縫合線，這樣的設(shè)計(jì)使胃腸外科醫(yī)生感到安全可靠。然而對(duì)于偶爾施行這類手術(shù)的外科醫(yī)生，特別是應(yīng)用縫合器經(jīng)驗(yàn)有限的醫(yī)生，必須仔細(xì)地評(píng)估縫合線相交處以防止兩閉合線相交處血行阻斷。與手法吻合一樣，完成吻合操作后仔細(xì)地評(píng)估觀察吻合線處是主要的步驟。如作者們圖解中提到的胃腸吻合的后壁就是一個(gè)觀察困難的區(qū)域，盡管胃的血供很豐富，如果胃的閉合端與胃袋的閉合端之間距離太近，兩者之間的橋形組織就會(huì)缺血。應(yīng)用閉合器治療咽內(nèi)Zenker憩室的精巧技術(shù)是令人鼓舞的，正象作者們強(qiáng)調(diào)的那樣，顯然這種技術(shù)只適用于大的Ze