腹腔鏡術后妊娠子宮破裂(內(nèi)附病例)

1、腹腔鏡術后妊娠子宮破裂（內(nèi)附病例）患者27歲，孕5產(chǎn)1 , 2016年12月28日04:00 因“實施輔助生殖 技術后停經(jīng)30+1周，下腹痛1 d ”就診于廈門大學附屬解放軍第174醫(yī)院產(chǎn)科，無應激試驗（non-stress test， NST ）反應型、無宮縮，恥骨聯(lián)合上方壓痛，考慮恥骨聯(lián)合分離可能，給予骨盆兜。10:30下腹痛加重，無陰道流血、流液，胎心監(jiān)護示不規(guī)律宮縮，腹部可觸及 宮縮，右下腹輕壓痛，無反跳痛，胎心正常，11:56收入產(chǎn)科病房。入院后急查血紅蛋白93 g/L，紅細胞壓積28.7%，白細胞計數(shù) 27.85X109/L，中性粒細胞百分比90.2%，C-反應蛋白4.03 mg/

2、L。彩色多普勒超聲未發(fā)常異常。給予促胎肺成熟、利托君保胎、頭孢替安抗感染等治療，并積極尋找感染源。入院診斷：（1 ）孕5產(chǎn)1，妊娠30+1周左骶前、先兆早產(chǎn)；（2 ）體外受精-胚胎移植術后；（3 ）不 良孕產(chǎn)史?；颊呒韧罚?008年人工流產(chǎn) 1次；2010年11月因右側輸卵管間質(zhì)部妊娠予米非司酮及中藥保守治療，效果欠佳，行腹腔 鏡下右側輸卵管切除及盆腔粘連松解術，2011年足月陰道分娩；2014年5月因左側輸卵管間質(zhì)部妊娠行腹腔鏡下左側輸卵管切除術；2016年3月因“月經(jīng)過少”行宮腔鏡檢查未見異常；2016年6月17日在我院體外受精-胚胎移植術，單囊胚移植，單胎妊娠，孕期規(guī)律產(chǎn)檢無異 常。2

3、1:00患者下腹痛明顯緩解，但出現(xiàn)上腹痛，伴發(fā)熱、惡心，查血壓正常，體溫 37.5 C,心率120次/min，腹部壓痛、反跳痛明顯，胎 心監(jiān)護無宮縮；復查血紅蛋白91.0 g/L、紅細胞壓積 28.1%、中性粒細胞90.9%、白細胞計數(shù) 31.15 X109/L、C-反應蛋白14.03 mg/L 、 降鈣素原0.08 ng/ml ，急診床旁彩色多普勒超聲示肝周及脾周各見不 規(guī)則無回聲區(qū)。普外科會診后考慮妊娠期闌尾炎給予轉(zhuǎn)科治療，產(chǎn)科 隨診。12月29日06:58復查血紅蛋白 80.0 g/L、紅細胞壓積 24.9%、中性 粒細胞86.9%、白細胞計數(shù) 26.71 X109/L、C-反應蛋白 2

4、0.83 mg/L 、降鈣素原0.07 ng/m。08:00患者腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，全腹壓痛、反跳痛，產(chǎn)科主任會診后考慮該患者經(jīng)保胎及積極抗炎治療無效，炎癥指標仍高，血紅蛋白有下降，應進一步明確診斷，必要時行剖腹探查術。普外科予患者盆腹部磁共振成像（magn eticresonance imagi ng,MRI ）檢查，結果提示腹腔少量積液，同意行急診剖腹探查術。全身麻醉下剖腹探查，術中見腹腔內(nèi)暗紅色不凝血，量約2000 ml ，子宮大小與孕周相符，宮底部中央一約3 cm X2 cm X2 cm破口，部分胎盤組織呈菜花狀突出子宮外，伴活動性滲血，可見怒張的血管，沿破裂口向下取子宮體部縱形切口長約1

5、1 cm （圖1 ）。破膜后見羊水清，量約1000 ml ，12:19娩一男嬰，新生兒 Apgar評分1 min評 0分，經(jīng)搶救27 min后評5分（心率、膚色各 2分、喉反射1分），新生兒體重1500 g ,轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatalintensive care unit , NICU ）治療。胎盤粘連緊密，徒手完整剝離胎盤，送病 理檢查，病理回報胎盤母體面分葉結構清晰，可見出血及少量平滑肌 組織。修剪子宮破口、切除胎盤植入邊緣后行修補術。患者術中生命征平穩(wěn)，出血約 500 ml，復查血紅蛋白57 g/L，給予輸注濾白除白細胞紅細胞懸液4 U、血漿400 ml。術后診斷：（1 ）

6、孕5產(chǎn)2，妊娠30+2周，左骶前位，剖宮產(chǎn)；（2）胎盤植入；（3）子宮破裂；（4）失血性貧血；（5 ）新生兒重度窒息；（6）早產(chǎn)；（7 ）體外受精-胚胎移植術后；（8）臀位（足先露）；（ 9）單胎活產(chǎn)；（10 ）早產(chǎn)兒；（11 ）不良孕產(chǎn)史（腹腔鏡術后）。患者術后第7天出院，產(chǎn)后42 d復診子宮復舊正常， 早產(chǎn)兒在 NICU復查頭顱 CT及超聲正常，住院治療 36 d出院，體重1950 g，早產(chǎn)兒60 d體重2750 g時 接種卡介苗。產(chǎn)后1年隨訪，產(chǎn)婦月經(jīng)規(guī)律無異常，早產(chǎn)兒生長發(fā)育與同齡兒相同，智力未發(fā)現(xiàn)異常圉|問制部脫探畫術中陌虬fF破裂閽匚術中業(yè)當?shù)譋中一醸左丨11請?zhí)幩E患者34歲，孕

7、2產(chǎn)1，2017年04月13日（孕35+1周）02:30 “持續(xù)下腹痛，無陰道流血、流液”，03:30就診于廈門大學附屬解放軍第174醫(yī)院婦產(chǎn)科。即刻監(jiān)測胎心6072次/ min，體溫36.2 C，心率60次/min，呼吸20次/min，血壓 88/55 mmHg ，痛苦面容，表 情淡漠，貧血貌，腹部膨隆，腹肌緊張，全腹部壓痛、反跳痛?；颊?既往史：2010年足月妊娠陰道分娩，2016年1月外院腹腔鏡檢查見子宮右前壁一直徑約4 cm肌瘤，凸向?qū)m腔，子宮后壁與部分腸管粘連，行腸粘連松解術、子宮肌瘤剔除術及宮腔鏡檢查術。本次妊娠末 次月經(jīng)2016年8月10日，預產(chǎn)期 2017年5月17日，孕期規(guī)律

8、產(chǎn) 檢無異常發(fā)現(xiàn)。遂收入院，入院診斷：（1 ）孕2產(chǎn)1，孕35+1周，左枕前，先兆早產(chǎn)；（2 ）胎兒窘迫，子宮破裂？ （3 ）瘢痕子宮（腹腔鏡術后）。立即綠色通道進手術室，床旁彩色多普勒超聲檢查未發(fā) 現(xiàn)子宮破裂，急查血紅蛋白81 g/L，紅細胞壓積 25.4%，白細胞計數(shù)14.37 X109/L，中性粒細胞百分比71.6%，C-反應蛋白 2.97 mg/L ，在局部麻醉后追加全身麻醉下急診行剖腹探查術。術中見腹膜張力大，腹腔內(nèi)暗紅色血液涌出，約2500 ml ，行子宮下段剖宮產(chǎn)術，羊水清，量約600 ml，04:00娩一女嬰，Apgar評分1min評4分（心率、呼吸、膚色、反射各1分），5 m

9、in評9分（肌張力扣1分），10 min評10分。新生兒體重 2450 g，轉(zhuǎn)NICU治療。探查子宮前壁近右側宮底處一約5 cm X4 cm X3 cm破口（圖2），部分胎盤組織突出子宮外，活動性滲血，修整破口，行修補術。術中 出血約300 ml，復查血紅蛋白 57 g/L，給予輸注濾白細胞紅細胞懸液4 U、血漿400 ml。術后診斷：（1 ）孕2產(chǎn)2，妊娠35+1周， 剖宮產(chǎn)；（2）子宮破裂；（3）胎兒窘迫；（4 ）瘢痕子宮（腹腔鏡 術后）；（5）失血性貧血；（6）早產(chǎn)；（7）低出生體重兒；（8） 新生兒窒息（輕度）；（9）球拍狀胎盤。患者術后第5天出院，產(chǎn)后42 d復診子宮復舊可，產(chǎn)后1年

10、隨訪產(chǎn)婦月經(jīng)規(guī)律無異常，早產(chǎn)兒生長發(fā)育好。討論一、子宮破裂的發(fā)生率及母嬰危害子宮破裂是產(chǎn)科危急重癥之一，導致孕產(chǎn)婦出血、輸血、感染、子宮 切除，胎兒宮內(nèi)死亡、新生兒缺血性腦病、甚至母嬰死亡等嚴重并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織系統(tǒng)評價全球的子宮破裂發(fā)生率，以社區(qū)為單位是0.016%0.030%，以醫(yī)院為單位為0.012%2.9%，近40年來有上升趨勢，以10年為一個階段，40年中每10 000個孕產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生率分別為0.012%、0.009%、0.017% 和0.061%，這與縮宮素不規(guī)范應用及瘢痕子宮的增加有關，但隨著醫(yī)學的發(fā)展，由此產(chǎn)生的 嚴重產(chǎn)后出血、子宮切除、孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率顯著降低。剖

11、宮產(chǎn) 術后妊娠子宮破裂的發(fā)生率為0.211%，顯著高于無剖宮產(chǎn)史妊娠的0.00387% ，至少一次剖宮產(chǎn)史的妊娠子宮破裂總發(fā)生率0.5 %，其中人類發(fā)展指數(shù)高的國家為0.2 %，人類發(fā)展指數(shù)低的國家為1.0 %，子宮破裂導致的孕產(chǎn)婦死亡率為4.45%，圍產(chǎn)期死亡率33.34%。剖宮產(chǎn)術后妊娠子宮破裂 77.78%發(fā)生于妊娠晚期，66.67%發(fā)生于距上次 剖宮產(chǎn)3年以上。子宮肌瘤剔除術后妊娠的子宮破裂發(fā)生率為0.13%1.70%，約1.52 %( 0.65%3.51 %)發(fā)生在妊娠期，其中71 %在妊娠36周內(nèi)(2440周)。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后妊娠子 宮破裂的發(fā)生率 1.20%，高于幵腹子宮

12、肌瘤剔除術后妊娠的0.54% o腹腔鏡輸卵管切除術也發(fā)生子宮破裂，其中33%發(fā)生在妊娠期，導致67%的胎兒死亡，且有足月妊娠子宮角破裂的文獻報道。在發(fā)展中國家，子宮破裂是母嬰死亡的主要原因，發(fā)生率2.33% ( 242/10 379 )，孕產(chǎn)婦死亡率 6.6% ( 16/242 )，僅有1.7% (4/242 )新生兒存活 。 我國2013年至2016年間子宮破裂的發(fā)生率 0.055% (28/51 373 )， 且隨著“二孩政策”的落實，瘢痕子宮妊娠、多孕產(chǎn)次、腹腔鏡手術史、宮腔內(nèi)過多操作及損傷、陰道難產(chǎn)處理不當?shù)?，子宮破裂的發(fā)生率將可能增加，尤其是妊娠期自發(fā)性子宮破裂。二、腹腔鏡術后妊娠子

13、宮破裂的病因及預防經(jīng)濟欠發(fā)達的國家和地區(qū)，由于缺乏產(chǎn)前保健、產(chǎn)科干預不規(guī)范和難 以獲得緊急搶救等原因，子宮破裂常見于梗阻性難產(chǎn)、子宮收縮藥物 使用不當、多次孕產(chǎn)史、宮腔感染史、陰道助產(chǎn)手術損傷、子宮畸形 或子宮壁發(fā)育不良等子宮自身的病變，而在發(fā)達國家，因剖宮產(chǎn)、腹 腔鏡手術、子宮肌瘤剔除術等手術形成瘢痕子宮，以及不孕癥多次的 宮腹腔操作治療等，成為子宮破裂的常見原因。病例1既往有人工流產(chǎn)、陰道分娩和體外受精 -胚胎移植術等多次宮腔操作史，尤其是兩次腹腔鏡輸卵管間質(zhì)部妊娠手術，都是胎盤粘連植入、子宮破裂的高 危因素。病例 2既往陰道分娩、腸粘連、腹腔鏡子宮右前壁凸向?qū)m腔 直徑約4 cm的肌瘤剔除

14、術，且術后 7+個月即妊娠，存在子宮破裂的 高危因素，術中見子宮破口位置在右前壁靠近宮底部，與既往子宮肌 瘤剔除部位相近。腹腔鏡輸卵管切除術是目前治療輸卵管妊娠的最佳方法，但腹腔鏡手 術基本采用高頻電凝固止血，無論是單極或雙極，產(chǎn)生的熱效應均會 損傷切口及周邊， 導致組織細胞壞死凋亡，再加上縫合技術的限制等，故常較幵腹手術易導致術后子宮瘢痕形成，在整個妊娠期間存在子宮 破裂的危險。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與幵腹手術相比，用子宮瘢痕形態(tài)學參數(shù)(評 分08)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡肌瘤剔除術后子宮瘢痕攣縮變形、邊緣不清，比 正常子宮肌層縮短、變薄、彈性差；活體組織檢查提示，瘢痕處結締 組織生長因子中，轉(zhuǎn)化生長因子(

15、TGF- (33)顯著減少，堿性成纖維細胞生長因子增加，血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生生長因子和腫瘤壞 死因子-a表達輕度增加，子宮裂幵處的膠原含量較高，而平滑肌纖維 減少；若胎盤附著部位鄰近瘢痕，將無法充分附著，絨毛間血流嚴重 減少易胎盤早剝或植入；若存在較深的子宮肌層缺損，將影響正常的 子宮收縮，從而導致月經(jīng)紊亂和妊娠后子宮破裂，以及產(chǎn)程中無法誘 發(fā)規(guī)律有效宮縮、進展停滯、剖宮產(chǎn)率高等。上述瘢痕的區(qū)別可能是 因為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中過度電凝止血阻斷深部血管，引起子宮 肌層纖維組織增生、彈性減弱，甚至遲發(fā)性壞死；子宮切口選擇不當 損傷子宮弓狀動脈及螺旋動脈；全層縫合容易引起血腫及結締組織增

16、生；子宮宮底或后壁正中的血供不佳易切口愈合不良；且腹腔鏡手術 特有的二氧化碳氣腹也影響子宮肌層傷口的愈合。但也有報道腹腔鏡 下行子宮肌瘤剜除術后患者妊娠率46%，均無子宮破裂發(fā)生的。再次妊娠間隔時間V 18個月是子宮破裂的危險因素，此時子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞，故瘢痕的肌肉化程度差。妊娠間隔時間（2年）、孕周（足月）是瘢痕子宮非陰道分娩發(fā)生子宮破裂的危險因素（OR值分別為7.11和6.46）。但也有建議輸卵管病變、漿膜下及肌壁間肌瘤未進入宮腔者，避孕時間至少6個月，肌壁間多發(fā)性子宮肌瘤及進入宮腔者，避孕時間至少

17、12個月。因此，嚴格掌握子宮肌瘤、輸卵管病變、子宮畸形等腹腔鏡手術的指 征，選擇合適的病例 ，對有生育要求及多發(fā)性子宮肌瘤的患者應推薦 幵腹手術，并由訓練有素和經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，將使子宮破裂的風 險降為最低。術中應合理選擇切口，如靠近側壁肌瘤選擇橫向切口， 靠近中央的漿膜下肌瘤選擇縱切口等，盡量減少能量器械使用次數(shù)， 止血徹底，根據(jù)切口深度分層縫合關閉瘤腔，已穿透子宮內(nèi)膜者力求 單獨縫合子宮內(nèi)膜， 術后交代嚴格避孕的時間。孕產(chǎn)期給予高危管理、加強宣教，詳細了解既往手術情況、妊娠間隔時間、骨盆條件、胎兒 大小及孕產(chǎn)婦意愿等，告知患者孕期有腹痛、陰道流血、胎動減少等 征象應及時就診，MRI檢查或

18、三維彩超評估子宮瘢痕厚度，產(chǎn)前綜合評估確定分娩方式，告知風險及應對措施，嚴格掌握引產(chǎn)指征，合 理選擇引產(chǎn)方法及宮縮藥，盡量少做陰道檢查或予轉(zhuǎn)胎方位，嚴密觀 察，若出現(xiàn)產(chǎn)程異常立即停止試產(chǎn)，產(chǎn)后繼續(xù)觀察生命體征、陰道流 血量、子宮位置、宮旁有無血腫等，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂并緊急救 治，從而預防和減少子宮破裂的發(fā)生三、子宮破裂的診斷及處理除既往病史及重視高危因素外，子宮破裂的臨床癥狀與體征很大程度 上取決于子宮破裂口的大小、部位、類型、發(fā)生時間長短、有無累及 周圍血管以及與胎盤的關系等。典型的子宮破裂應有陰道流血、血尿、胎心音消失。瘢痕子宮陰道分娩子宮破裂最常見癥狀為胎心率異常和 腹痛，還有異常出

19、血、血尿、血壓低或低血容量休克，以及瘢痕部位 或破裂處明顯壓痛，或腹肌緊張、全腹壓痛及反跳痛等。子宮破裂病 例中82%出現(xiàn)胎心率異常； 胎動導致嚴重腹痛加劇是子宮破裂發(fā)病的 早期征兆。妊娠期自發(fā)性子宮破裂極易漏診或誤診，尤其是由于破裂 口小，周圍血管不豐富，活動性出血量較少，癥狀和體征不明顯的不 典型子宮破裂。陳瑩瑩等報道的1例孕34+周不典型自發(fā)性子宮破裂誤診為“消化道疾病”，治療無效后剖腹探查宮底部一破裂口才確診； 于啟霞報道的 4例中2例誤診為先兆早產(chǎn)， 另2例分別誤診為闌尾炎 和胎盤早剝。本資料中病例1先兆子宮破裂時癥狀不典型，恥骨聯(lián)合上方壓痛，考慮恥骨聯(lián)合分離，隨著病情進展誘發(fā)宮縮，胎心無明顯 異常，考慮先兆早產(chǎn)；因動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白下降不明顯，炎癥指標進 行性升高，癥狀及體征與闌尾炎相似而再次誤診；因子宮破口較小、 周圍血管不豐富，前期活動性出血不明顯，胎膜未破，多次彩超及 MRI均未發(fā)現(xiàn)子宮破裂，但忽視了病史中子宮破裂的諸多高危因素， 出現(xiàn)腹痛及少量腹腔積液時應首先考慮子宮破裂的可能，應進行后穹隆穿刺或進一步分析超聲及MRI檢查結果以盡早確診，避免延誤手術時機。