卒中病歷模板

1、卒中病歷模板患者一般情況*性別男*年齡75歲職業(yè)無(wú)患者病史*主訴嘔吐1天、主因頭暈伴惡心*現(xiàn)病史今日上午無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，變換體位時(shí)頭暈明顯加重，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)明顯肢體活動(dòng)障礙，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)肢體抽搐，無(wú)肢體發(fā)麻，院外未特殊治療，休息后癥狀無(wú)明顯減輕，*既往史否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病史；先天性孤腎；*個(gè)人史無(wú)*家族史無(wú)過敏史有過敏性哮喘病史，平時(shí)常常哮喘發(fā)作。 體格檢查*血壓血壓：160/80mmHg；*頸動(dòng)脈聽診正常*神經(jīng)系統(tǒng)查體雙肺布滿哮鳴音，心律齊，腹軟，神清、語(yǔ)利，哮喘面容，雙側(cè)眼球各方向活動(dòng)自如，雙側(cè)鼻唇溝無(wú)明顯變淺，伸舌無(wú)明顯

2、偏斜，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-），指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)欠配合。*NIHSS評(píng)分結(jié)果2其他實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)檢查*血脂5.18mmol/l 血糖7.24mol/l正常正常正常肝功能正常腎功能正常HCY正常尿液檢查正常 其他其他 輔助檢查*頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI/CTA/MRA） *血管超聲（TCD/頸部血管超聲/外周血管多普勒）DSA無(wú)*心電圖其他 *上傳影像學(xué)數(shù)據(jù)疾病診斷*入院診斷 _1、后循環(huán)缺血。2、過敏性哮喘。3、腦萎縮。_ 依據(jù)：1、病史：否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病史；先天性孤腎；有過敏性哮喘病史，平時(shí)常常哮喘發(fā)作。2、癥狀：頭暈伴惡心、嘔吐1天。3、體征：血壓

3、：140/80mmHg； 身高：cm； 體重：kg，雙肺布滿哮鳴音，心律齊，腹軟，神清、語(yǔ)利，哮喘面容，雙側(cè)眼球各方向活動(dòng)自如，雙側(cè)鼻唇溝無(wú)明顯變淺，伸舌無(wú)明顯偏斜，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-），指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)欠配合。4、輔助檢查：頭顱CT檢查示腦萎縮 注：該診斷是基于以上患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，確定的診斷。治療方案*抗血小板藥物名稱： 名稱： 用法/用量：阿司匹林100mg/日，硫酸氫氯吡格雷75mg/日使用時(shí)間： 7天_降壓藥降脂藥其他注：入院時(shí)最初的治療方案*病情演變患者表現(xiàn)為頭暈，惡心，變換體位時(shí)癥狀明顯，查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征，考慮后循環(huán)

4、缺血，入院診斷為后循環(huán)缺血，過敏性哮喘，腦萎縮，高膽固醇血癥，高粘血癥，給予活血，止暈，吸氧，保護(hù)胃粘膜，對(duì)癥支持治療。出院診斷及醫(yī)囑*出院診斷1、良性位置性眩暈：為周圍性眩暈，是由于內(nèi)耳耳石所致，表現(xiàn)為與固定體位有關(guān)的眩暈，可伴有惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴及聽力障礙，持續(xù)幾分鐘可緩解。2、美尼爾氏綜合征：為內(nèi)耳淋巴回流障礙引起的一系列綜合征，表現(xiàn)為眩暈，可伴有惡心、嘔吐、耳鳴及聽力障礙，癥狀常反復(fù)發(fā)作。3、延髓背外側(cè)綜合征：為小腦后下動(dòng)脈缺血所致的一系列綜合征，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、平衡障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、交叉性感覺障礙等。行頭顱MRI可進(jìn)一步明確診斷。*出院醫(yī)囑1、低鹽低脂飲食。2、給予活血，止暈，吸氧，對(duì)癥支持治療。3、完善血生化相關(guān)檢查。*診治心得