近期冶金行業(yè)事故案例

1、河北普陽鋼鐵公司“1.4”煤氣中毒重大事故2010年1月4日10時5分左右，河北普陽鋼鐵有限公司發(fā)生煤氣中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。一、 事故經(jīng)過 2009年12月23日左右，三葉公司向普陽南坪煉鋼分廠提出割除3#風(fēng)機(jī)和2#風(fēng)機(jī)煤氣入柜總管間的盲板，將3#風(fēng)機(jī)煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時30分左右，南坪煉鋼分廠運轉(zhuǎn)工段長王用生電話通知三葉公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉建華，在1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)期間可以進(jìn)行盲板割除作業(yè)。約10時30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，發(fā)生2人死亡事故，三葉公司施工人員隨即停工。事故現(xiàn)場處置后，南坪煉鋼分廠副廠長武保成安排當(dāng)班維修工封焊3

2、#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔（未對盲板上切開的方孔進(jìn)行補(bǔ)焊），王用生安排當(dāng)班風(fēng)機(jī)房操作工李康給3#風(fēng)機(jī)管道U型水封進(jìn)行注水，李康見溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門。1月3日13時左右1#轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)。從1月3日13時至1月4日8時，1#轉(zhuǎn)爐一直冶煉生產(chǎn)。1月4日8時，1#轉(zhuǎn)爐一直在生產(chǎn)。1月4日8時，甲班接班時有一包鐵水待煉、兩包鋼水待連鑄，且連鑄結(jié)晶器故障只能單流拉鋼，所以接班后1#轉(zhuǎn)爐沒有立即生產(chǎn)。約9時15分對備好的鐵水進(jìn)行冶煉，月9時55分出完鋼后1#轉(zhuǎn)爐又停止冶煉，以待所有鋼水拉完后更換結(jié)晶器。因本爐冶煉時間過長，且煤氣檢測儀器發(fā)生故障，故該爐沒有回收煤氣。1月4日上午，2#轉(zhuǎn)爐同時進(jìn)

3、行砌爐作業(yè)。約10時50分，爐內(nèi)砌磚的田會平與在2#轉(zhuǎn)爐操作砌爐提升機(jī)的郭志杰通話，要求爐外的劉菲按尺寸切磚，郭志杰讓劉菲到提升機(jī)小平臺來取爐磚尺寸，劉菲剛到提升機(jī)口突然暈倒，郭志杰與小平臺上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未了拉動，郭志杰感到頭暈，同時意識到劉菲可能是煤氣中毒，馬上用手捂住自己的鼻子并向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開”，并邊跑邊用對講機(jī)報告調(diào)度。煉鋼分廠當(dāng)班調(diào)度從對講機(jī)里聽到后，通知普陽感到副總經(jīng)理石金根并立即組織救援。二、 事故原因1、 在2#轉(zhuǎn)爐回收系統(tǒng)不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，U型水封未按圖紙施工，存在安全隱患，U型水封排水閥門封閉不嚴(yán)，水

4、封失效，且沒有采取U型水封與其它隔斷裝置并用的可靠措施，導(dǎo)致此次事故的發(fā)生2、 普陽鋼鐵公司違反GB50235-1997工業(yè)金屬隔斷工程施工及驗收規(guī)范第11.0.2以及建設(shè)工程質(zhì)量管理條例第16條的規(guī)定，在工程交接驗收前，未對建設(shè)項目檢修檢查，沒有確認(rèn)工程質(zhì)量是否符合施工圖和國標(biāo)規(guī)定，而且在未對項目進(jìn)行驗收的情況下，同意三葉公司將3#風(fēng)機(jī)煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通，將未經(jīng)驗收的水封投入使用。3、 3#風(fēng)機(jī)煤氣管道事故完畢后，三葉公司違反GB6222-2005工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程第4.4、4.5和6.4.4的規(guī)定，對U型水封的管道。閥門、排水器等設(shè)備沒有進(jìn)行試驗和檢；沒有向普陽鋼鐵公司提交竣

5、工說明書、竣工圖以及驗收申請；沒有確認(rèn)水封是否達(dá)到設(shè)計要求，沒按圖紙要求安裝補(bǔ)水管路和逆止閥4、普陽鋼鐵公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，落實不到位，培訓(xùn)不完善，普陽鋼鐵公司技術(shù)和操作人員安全技能低，業(yè)務(wù)知識差，指揮系統(tǒng)有較大的隨意性。在該次煤氣管道連通中，口頭下達(dá)指令，職工只是機(jī)械性執(zhí)行操作指令，在U型水封補(bǔ)水后，未對煤氣回收系統(tǒng)中存在的危險、有害因素進(jìn)行分析和確認(rèn)。5、甲乙雙方均為按建設(shè)工程項目管理規(guī)范GB/T50326實施管理，雙方責(zé)權(quán)不明，項目的實施過程未完全處于受控狀態(tài)。6、普陽鋼鐵公司南坪煉鋼分廠120噸轉(zhuǎn)爐煉鋼項目符合國家鋼鐵產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，但不具備項目立項的前置條件，企業(yè)

6、未經(jīng)申報、立項即開工建設(shè)。有關(guān)部門對項目立項工作的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和項目建設(shè)監(jiān)管不力，以致該項目建設(shè)過程中存在多處違規(guī)行為。三、防范措施及建議（一）強(qiáng)化建設(shè)工程項目管理，嚴(yán)格執(zhí)行工程管理的有關(guān)規(guī)定和規(guī)范，具體為：1、建設(shè)單位要認(rèn)真貫徹執(zhí)行2009年11月1日實施的冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定（國家安監(jiān)總局26號令）的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)施工作業(yè)貫徹的質(zhì)量控制和安全管理，確保冶金企業(yè)建設(shè)項目安全設(shè)施與主體同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。2、施工單位要根據(jù)項目特點重大周密的施工方案及安全施工措施，有關(guān)按照設(shè)計圖紙進(jìn)行施工。在施工過程中嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行檢查和試驗，確認(rèn)達(dá)到設(shè)計要求。在驗收合格后，方可移

7、交建設(shè)單位使用。（二）冶金企業(yè)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)煤氣生產(chǎn)、儲存、輸送、使用環(huán)節(jié)的安全管理；應(yīng)繪制公司煤氣管網(wǎng)圖，在煤氣設(shè)施施工或檢修桌椅時制定文字性方案，采取可靠隔斷措施。（三）冶金企業(yè)要根據(jù)國家有關(guān)規(guī)范，結(jié)合本企業(yè)的特點，制定、完善相關(guān)專業(yè)的管理制度，加強(qiáng)交叉專業(yè)過程中的安全管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行交叉專業(yè)方案。要加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，提高操作人員的安全意識、操作技能和應(yīng)急處置能力，保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)煤氣安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。要特別注意加強(qiáng)對農(nóng)民工的培訓(xùn)。（四）建立企業(yè)突發(fā)性事件應(yīng)急預(yù)案，建立企業(yè)危險源和危險點臺賬，完善安全報警系統(tǒng)（如危險

8、氣體監(jiān)測、報警及遠(yuǎn)程監(jiān)控等），并對其進(jìn)行有效控制，以提高煤氣本質(zhì)化安全水平。（五）各有關(guān)部門要按照國家產(chǎn)業(yè)政策要求，積極幫助、督促企業(yè)補(bǔ)充、完善冶金企業(yè)建設(shè)項目立項手續(xù)，加大項目建設(shè)和施工過程的監(jiān)管力度，確保項目建設(shè)與施工處于受控狀態(tài)。警示1：事故單位之所以發(fā)生事故，從外在表面看是因為安全管理不到位，從內(nèi)在本質(zhì)看則是因為專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏，這是企業(yè)發(fā)生事故的內(nèi)在必然據(jù)統(tǒng)計，企業(yè)目前有職工約9000人，有技術(shù)職稱技術(shù)人員僅320人，專業(yè)技術(shù)人員在員工中所占比例為1/28，比我省同類國有鋼鐵企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員在員工中占比1/5-1/4大約少7倍，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層大部分都是中小學(xué)文化，這樣的職工素質(zhì)，怎能

9、駕馭高技術(shù)含量的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)？企業(yè)如果不迅速的、徹底的解決這一問題，想做到安全生產(chǎn)只能是夢想。警示2：沒有設(shè)計、設(shè)備存在多處本質(zhì)缺陷；管理者和職工幾乎都不懂、不會，“三違”習(xí)以為常還不自知；安全投入嚴(yán)重不足，安全防護(hù)、救護(hù)設(shè)備大量缺乏，企業(yè)拿什么保證安全生產(chǎn)？安全是一項系統(tǒng)工程，設(shè)備設(shè)施設(shè)計的本質(zhì)安全化，施工、檢修過程的安全措施制定和落實，管理人員、技術(shù)人員、操作人員安全意識和安全技能的提升，各項管理制度的完善，是一個現(xiàn)代化企業(yè)做好安全工作必不可少的環(huán)節(jié)。警示3：施工單位在施工過程中沒有按要求進(jìn)行危險有害因素辨識，沒有制定可靠的安全措施，是事故發(fā)生的直接原因?；瘜W(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全

10、規(guī)范要求：受限空間作業(yè)前應(yīng)辦理受限空間安全作業(yè)證，履行審批手續(xù)，作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)采取通風(fēng)、監(jiān)測、監(jiān)護(hù)等措施。警示4：施工單位必須按設(shè)計施工，如有變更必須經(jīng)原設(shè)計單位同意。警示5：U型水封不能作為煤氣系統(tǒng)的可靠隔斷裝置，水封裝在其他隔斷裝置之后并用時，才是可靠的隔斷裝置。警示6：新項目建設(shè)期間易發(fā)生事故，必須加強(qiáng)建設(shè)項目安全管理。警示7：新建、改建、擴(kuò)建項目必須執(zhí)行“三同時”，通過“三同時”嚴(yán)把建設(shè)項目入口關(guān)。警示8：企業(yè)對施工方的管理必須加強(qiáng)，對施工和生產(chǎn)的銜接配合必須加強(qiáng)協(xié)調(diào)。文安縣新鋼鋼鐵有限公司二期工程“9.5”事故2008年9月5日22：30分，文安縣新鋼鋼鐵有現(xiàn)公司在建二期煤氣管道東部管網(wǎng)

11、工程施工過程中，發(fā)生一起死亡7人的較大生產(chǎn)安全事故。一、 事故經(jīng)過9月5日下午，梁志中施工隊分兩組分別在二期工程煤氣管網(wǎng)東部管線與老管道連接的1200管道內(nèi)和東部管線南側(cè)1600管道進(jìn)性焊接作業(yè)，其中，在1200管道內(nèi)焊接作業(yè)的2名工人，下班時間到了，未見其出來。18：30左右，3名在南側(cè)1600管道內(nèi)作業(yè)的工人及施工隊負(fù)責(zé)人梁志中先后到1200管道內(nèi)找人，都沒出來。大約19：00左右，在南側(cè)1600管道施工的楊遠(yuǎn)名和劉興波（在管道外施工）發(fā)現(xiàn)工地的其他人員都不在了，于是劉興波進(jìn)入管道內(nèi)尋找，沒有出來。楊遠(yuǎn)明發(fā)覺情況不對，便到宿舍找到劉興濤（劉興波哥哥）和另外一名工友返回工地繼續(xù)尋找。尋找中，

12、劉興濤在管道中撥打弟弟劉興波的電話，聽見鈴聲但無人應(yīng)答，人員具體位置不能確定。由于當(dāng)時懷疑管道中有煤氣，沒有冒然進(jìn)人，劉興濤便在管道上方不同位置用氣焊割開三個孔，通風(fēng)后進(jìn)入管道尋找。最后，劉興濤在二期煤氣管網(wǎng)東部管線與老管道連接處的1200管道內(nèi)人孔（直徑60公分，供人進(jìn)出）以西兩米處發(fā)現(xiàn)有人躺在管道內(nèi)，隨后承包人魏東明撥打110、120報警求助，并與趕到的新鋼鋼鐵有限公司總工程師王敬文和副總經(jīng)理李新民組織施救。9月6日凌晨0時左右，七名施工被救出，并由救護(hù)車先后送往廊坊市第四人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷，7人在送達(dá)醫(yī)院前就已經(jīng)死亡。二、 事故原因梁志忠施工隊違規(guī)作業(yè)： 1、施工過程中采取了先將新煤氣

13、管道與舊煤氣管道（舊煤氣管道已停用，兩端封閉，形成了密閉容器）對接焊好，再從新管道內(nèi)對舊管道開孔，造成舊煤氣管道內(nèi)殘留的有毒有害氣體（一氧化碳、硫化氫、二氧化碳、氮）進(jìn)入新管道。2、焊接中，在205米管道中，只留1個人孔（管道底部開直徑600mm圓孔，供施工人員出管道用）和一個通風(fēng)孔，未按該類工程每20-30米留一個通風(fēng)孔的常規(guī)方法作業(yè)。3、當(dāng)日氣候條件特殊，氣溫高、濕度大、氣壓低，基本沒風(fēng)，致使管道內(nèi)2名作業(yè)的工人和先后進(jìn)入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡。4、違法發(fā)包、轉(zhuǎn)包。新鋼鋼鐵公司將二期工程煤氣管網(wǎng)東部管線施工項目違法發(fā)包給無營業(yè)執(zhí)照、無施工資質(zhì)、不具備基本安全生產(chǎn)條件的魏東明施工

14、隊。魏東明又將該項目肢解轉(zhuǎn)包給無施工資質(zhì)、不具備基本安全生產(chǎn)條件的梁志忠施工隊5、安全管理不到位。新鋼鋼鐵公司與魏東明之間、魏東明與梁志忠之間，均為簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議。文安新鋼鋼鐵有限公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未建立工程發(fā)包審查制度，未將舊煤氣管道存在的危害因素告知施工單位，未制定安全防護(hù)措施。梁志忠施工隊為針對工程制定專門的施工組織設(shè)計和安全技術(shù)措施。沒有安全管理人員對工程施工進(jìn)行安全監(jiān)管，沒有按規(guī)定派人對管道施工進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。6、施工人員安全知識缺乏。施工人員未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)，對管道施工中相關(guān)危害因素知之甚少，自我防范意識淡薄。進(jìn)入管道找人的梁志忠等人不具備安全生產(chǎn)常識，盲目進(jìn)入管道找人

15、，造成人員傷亡進(jìn)一步擴(kuò)大。5、安全監(jiān)管不到位。文安縣政府和新鎮(zhèn)政府對新鎮(zhèn)鋼鐵有限公司的安全生產(chǎn)缺乏有效管理；作為建筑行業(yè)的主管部門，文安縣建設(shè)局沒有認(rèn)真履行自身安全監(jiān)管職責(zé)，當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門對造成此次事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。警示1：事故單位法紀(jì)觀念淡薄，過分追求利潤，以降低成本為目的，以違法發(fā)包、轉(zhuǎn)包為手段，違反規(guī)定搞建設(shè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。安全生產(chǎn)法第四十一條規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所有多個承包單位、承租單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、

16、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。警示2：施工單位在施工過程中沒有按要求進(jìn)行危險有害因素辨識，沒有制定可靠的安全措施，是事故發(fā)生的直接原因化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范要求：受限空間作業(yè)前應(yīng)辦理受限空間安全作業(yè)證，履行審批手續(xù)，作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)采取通風(fēng)、監(jiān)測、監(jiān)護(hù)等措施。警示3：施工單位盲目施救造成事故擴(kuò)大，盲目施救的過程從本質(zhì)上暴露出職工對作業(yè)場所危險有害因素了解甚少，缺乏基本的危險有害因素辨識知識和辨識能力。警示4：新項目警示期間易發(fā)生事故，必須加強(qiáng)建設(shè)項目安全管理。建設(shè)5：新建、改建、擴(kuò)建項目必須執(zhí)行“三同時”有關(guān)規(guī)定，通過

17、“三同時”嚴(yán)把建設(shè)項目入口關(guān)。建設(shè)6：企業(yè)對施工方的管理必須加強(qiáng)，對施工和生產(chǎn)的銜接配合必須加強(qiáng)協(xié)調(diào)。中國第四冶金建設(shè)公司“3.21”較大死亡事故2009年3月21日下午14時左右，中國第四冶金建設(shè)公司在首鋼京唐鋼鐵有限公司連鑄車間水泵房進(jìn)行除鹽水池房滲漏修護(hù)作業(yè)時，發(fā)生一起較大事故，造成5人死亡。一、事故經(jīng)過2009年3月21日8：30，按業(yè)主預(yù)先安排，由中國第四冶金建設(shè)公司土建工長聞武帶領(lǐng)兩名民工王永勝、王玉景到除鹽水池（長20米、寬4.6米、高3.65米，容積約320立方米）進(jìn)行池壁滲漏修復(fù)作業(yè)。事先業(yè)主已將水池水位降至溢流最低點（池內(nèi)剩余水深約0.5米左右），到現(xiàn)場后，聞武找到電工安號

18、安裝潛水泵，排除池內(nèi)剩余水直至中午。13：45左右，聞武帶領(lǐng)兩名民工回到現(xiàn)場進(jìn)行滲漏修復(fù)作業(yè)。王永勝與聞武先后下到池底，相繼暈倒，在除鹽水池外的王玉景發(fā)現(xiàn)下去的人員倒地后，隨即喊人救助，在此區(qū)域作業(yè)的職工第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部電工張洪波，告知此事，然后直奔二冷泵處找到職工第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部郭樹森段長，說除鹽水池出事了，有人暈倒，在安號尋找其他人進(jìn)行救人時，民工王玉景、電工張洪波也先后下池救人，均暈倒在除鹽水池內(nèi)，安號返回除鹽水池后也下去救人，當(dāng)順爬梯下到一半高度時，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)已有4人倒地，感覺情況異常就順爬梯回到池上，這時郭樹森帶領(lǐng)楊福生等人來到事故現(xiàn)場，在郭

19、樹森箱項目部負(fù)責(zé)人電話匯報時，楊福生下到池內(nèi)救人，也倒在池內(nèi)，至此，除鹽水池內(nèi)共5人窒息暈倒。二、事故原因1、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目部土建工長聞武在帶領(lǐng)民工王永勝進(jìn)入除鹽水池內(nèi)作業(yè)時，違反缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程GB8958-88，第4.1.1當(dāng)從事具有缺氧危險場所作業(yè)時，按照先檢測后作業(yè)的原則和第4.3.2在缺氧環(huán)境的作業(yè)場所，必須采取充分的通風(fēng)換氣措施的規(guī)定。中國第四冶金建設(shè)公司作業(yè)人員雖在作業(yè)前按要求準(zhǔn)備了通風(fēng)換氣用的軸流風(fēng)機(jī)，但在實際工長時沒有使用，在不明池內(nèi)環(huán)境情況下，冒然帶人進(jìn)入池內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，專家組認(rèn)為事故是由穩(wěn)壓罐內(nèi)氮氣隨回水管道反串到除鹽水池內(nèi)，造成池內(nèi)氮氣含量超標(biāo)、

20、嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致作業(yè)人員下池后窒息死亡。2、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部對地上有限空間缺氧危險作業(yè)危險性認(rèn)識不足，事前沒有制定相應(yīng)的安全措施和安全預(yù)案。3、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部對公司職工安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全知識水平匱乏，安全意識低。4、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部現(xiàn)場施救人員缺乏必要的救護(hù)知識，盲目施救，致使施救人員缺氧窒息，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。5、中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部在作業(yè)人員進(jìn)行除鹽水池防滲漏修復(fù)作業(yè)施工過程時，沒有實施有效的監(jiān)管。6、首鋼京唐鋼鐵有限公司作為業(yè)主方，對外埠施工單位中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項

21、目經(jīng)理部安全監(jiān)管不到位。四、防范措施及建議1、中國第四冶金建設(shè)公司應(yīng)加強(qiáng)對員工及協(xié)力工的安全教育與培訓(xùn)，提高員工安全素質(zhì)，特別是要增強(qiáng)在危險作業(yè)時自我保護(hù)意識及自救能力。2、中國第四冶金建設(shè)公司對危險作業(yè)或潛在危險作業(yè)情況下，要嚴(yán)格按照國家安全生產(chǎn)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)定，制定相應(yīng)的安全預(yù)案和事故防范措施，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管，防止事故發(fā)生。3、中國第四冶金建設(shè)公司和首鋼京唐鋼鐵有限公司要立即組織開展全面的應(yīng)急救援演練，切實增強(qiáng)企業(yè)應(yīng)對安全生產(chǎn)突發(fā)事件的能力4、首鋼京唐鋼鐵有限公司要認(rèn)真查找自身監(jiān)管方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)方的安全管理，對現(xiàn)場初中的危險因素要與效果方充分溝通，并實施有效的監(jiān)督管理。

22、5.曹妃甸新區(qū)和工業(yè)區(qū)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，迅速配齊配強(qiáng)安監(jiān)干部，明確行政分管領(lǐng)導(dǎo)，下大力做好本轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)特別是外地駐區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。警示1：制定安全措施重要，嚴(yán)格落實更重要。施工、檢修設(shè)備前，必須嚴(yán)格落實已制定的安全措施警示2：采用新工藝，必須對從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的工藝技術(shù)知識、風(fēng)險識別和有關(guān)的安全知識教育和培訓(xùn)。安全生產(chǎn)法第二十二條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備。必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，并對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。警示3：受限空間作業(yè)應(yīng)引起足夠重視，作業(yè)前應(yīng)辦理受限空間

23、安全作業(yè)證，履行審批手續(xù)，作業(yè)過程應(yīng)嚴(yán)格落實受限空間作業(yè)安全規(guī)范的相關(guān)要求。警示4：維修、檢修期間易發(fā)生事故，維修檢修應(yīng)采取有效的安全防護(hù)措施。南宮市雙龍金屬制品有限公司“8.21”煤氣中毒事故2009年8月21日21時30分，南宮市雙龍金屬制品有限公司煉鐵廠發(fā)生一起煤氣中毒較大事故，造成6人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失500余萬元。一、事故經(jīng)過南宮市雙龍金屬制品有限公司（以下簡稱雙龍公司）2009年8月21日19時29分，煉鐵廠1#高爐主風(fēng)機(jī)跳閘斷電，高爐被迫休風(fēng)。20分鐘后，故障排除，熱風(fēng)班開始對干式除塵器進(jìn)行引煤氣操作，用煤氣置換除塵器箱體內(nèi)的空氣，并在主控室依次關(guān)閉除塵器1#-7#箱體

24、DN250放散管氣動蝶閥。在關(guān)閉7#箱體DN250發(fā)生管氣動蝶閥時，由于該蝶閥出現(xiàn)故障，在主控室操作不能關(guān)閉的情況下，1#高爐熱風(fēng)班大班長張軍豐帶領(lǐng)本班工人吳建磊、蓋樹樓、賈偉超，在未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報警儀的情況下冒雨到7#箱體頂部實施人工關(guān)閉，由于7#箱體蝶閥沒有關(guān)閉到位，在未切斷煤氣氣源的情況下，仍處于放散狀態(tài)，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集，致使4人當(dāng)場中毒。大約20分鐘后，在箱體下留守監(jiān)護(hù)的1#爐組長閆志謹(jǐn)懷疑上去操作的4人可能出現(xiàn)問題，于是召集2#爐熱風(fēng)班工人郭貴良、畢玉坤，在在未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報警儀以及未切斷煤氣氣源的情況下，依次上到7#箱體頂部查看情況。

25、當(dāng)走到7#除塵器頂部工作臺時，走在前面的閆志謹(jǐn)手電突然落地，閆志謹(jǐn)與郭貴良相繼倒下，畢玉坤情形不對，扭頭往回跑。并向值班室打電話報告。車間主任李俊嶺立即命令值班室副值班長景勝銀切斷主煤氣管道、通知調(diào)度室撥打120急救并向廠領(lǐng)導(dǎo)和公司領(lǐng)導(dǎo)報告，隨后李俊嶺帶領(lǐng)人員上到箱體，施救人員也為佩戴呼吸器，冒險施救將六名中毒人員抬到地面，進(jìn)行人工呼吸，并對人體充氧。120急救車趕到后，將中毒人員送往醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，張軍豐等6人因搶救無效死亡，畢玉坤因中毒較輕，經(jīng)治療后痊愈出院。二、事故原因1、1#高爐主風(fēng)機(jī)跳閘造成高爐休風(fēng)20分鐘，待高爐恢復(fù)正常供電后，對干式除塵器進(jìn)行引煤氣操作，用煤氣直接對除塵

26、器箱體內(nèi)的空氣進(jìn)行置換，之后依次關(guān)閉除塵器1號到7號箱體DN250發(fā)生管氣動蝶閥，由于7號箱體發(fā)生管氣動蝶閥關(guān)閉本不到位，在未切斷煤氣氣源的情況下，發(fā)生管仍處于發(fā)生狀態(tài)，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集。4名操作人員上到7號箱體頂部實施人工關(guān)閉時，因未佩戴報警儀和呼吸器，造成4人當(dāng)場中毒，其它3名操作人員懷疑上去初中的4人可能出現(xiàn)問題，也在未皮帶呼吸器和未采取任何措施的情況下，盲目進(jìn)行施救，造成中毒，這是此次事故發(fā)生和擴(kuò)大的直接原因。2、煉鐵廠生產(chǎn)手續(xù)不完備。煉鐵廠自建廠以來沒有履行立項、設(shè)計、環(huán)評、安全設(shè)施“三同時”及項目竣工驗收等手續(xù)，主要設(shè)備沒有相關(guān)合格證明及技術(shù)資料，不符合國家有關(guān)規(guī)定。

27、3、除塵器箱體頂部測放散高度不夠。經(jīng)實際測量高度為3m，不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程（GB6222-2005）規(guī)定的放散管應(yīng)高出設(shè)備走臺4m”要求。4、違規(guī)操作。在雨天和夜間進(jìn)行帶煤氣維修作業(yè)，不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程（GB6222-2005）規(guī)定的“不應(yīng)在雷雨天氣進(jìn)行，不宜在夜間進(jìn)行”的要求。5、企業(yè)安全投入不足。涉及煤氣設(shè)施操作的崗位，安全防護(hù)器具配備不能滿足防護(hù)及救護(hù)需要；煤氣設(shè)施配置的電氣照明及線路損壞嚴(yán)重，不能滿足防爆和現(xiàn)場照明要求；特種設(shè)備、安全設(shè)施未做到定期檢測，設(shè)施設(shè)備存在的安全隱患長期得不到有效根除（如壓力容器、CO報警儀長期未檢測）。6、企業(yè)安全培訓(xùn)不到位。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、

28、主管負(fù)責(zé)人、安全管理人員以及部分崗位特種作業(yè)人員未經(jīng)有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，為取得安全培訓(xùn)合格和操作證。公司的安全教育、安全培訓(xùn)不嚴(yán)、不細(xì)，存在重生產(chǎn)輕安全的思想，職工素質(zhì)低、安全意識淡薄，職工違章操作、違章指揮、違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象在生產(chǎn)環(huán)節(jié)中普遍存在。7、企業(yè)安全管理不到位、安全監(jiān)管力量薄弱。煉鐵廠現(xiàn)有職工450余人，只配備了一名專職安全管理人員，未設(shè)安全管理機(jī)構(gòu)，安全管理力量非常薄弱。安全管理制度不健全，安全責(zé)任不清，安全檢查不到位，安全隱患得不到及時的消除（如煉鐵廠高爐盲板漏煤氣，1號高爐7號除塵箱體發(fā)生管氣動蝶閥長期失靈得不到及時維修）。高爐車間設(shè)施特殊作業(yè)或危險作業(yè)時沒有嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)和防

29、范措施。三、事故防范措施1、認(rèn)真落實安全生產(chǎn)各項制度。在認(rèn)真總結(jié)這次事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，對照國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)管理的法律、法規(guī)和規(guī)章，進(jìn)一步完善和充實本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全規(guī)章制度和各崗位安全操作規(guī)程，提高各級安全生產(chǎn)管理人員的安全管理水平和能力，在此基礎(chǔ)上加大安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，特別是 加大對“三違”現(xiàn)象的檢查力度，對職工違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律的行為，發(fā)現(xiàn)一起，處罰一起，堅決杜絕違章作業(yè)的發(fā)生。2、加強(qiáng)對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。特別是加強(qiáng)對職工崗位操作規(guī)程、應(yīng)知應(yīng)會、危險預(yù)知、應(yīng)急救援知識的培訓(xùn)，強(qiáng)化職工自?；ケＲ庾R，教育職工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)方面的規(guī)章制度和操作規(guī)程

30、，提高廣大職工安全生產(chǎn)意識和能力。3、補(bǔ)充完善煉鐵廠各項手續(xù)。按照國家有關(guān)法律法規(guī)要求，補(bǔ)充完善煉鐵廠的各項手續(xù)，由具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計單位補(bǔ)做設(shè)計，對照設(shè)計進(jìn)行全面整改，整改完成后，由具有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全現(xiàn)狀評價，完成安全設(shè)施“三同時”工作。4、按照現(xiàn)場勘察和技術(shù)分析組提出的12條隱患及9條整改措施進(jìn)行逐項整改與落實，整改、落實不到位的不得恢復(fù)生產(chǎn)，5、按照屬地管理原則，南宮市政府成立由主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，安監(jiān)、監(jiān)察、環(huán)保、公安、質(zhì)檢等相關(guān)部門組成的工作組派駐企業(yè)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各項工作，確保各項整改措施落實到位。警示1：事故企業(yè)技術(shù)力量嚴(yán)重缺乏，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的根本原因據(jù)統(tǒng)計，企業(yè)目前有職工1200人，有技術(shù)職稱技術(shù)人員僅50人，專業(yè)技術(shù)人員在員工中所占比例為1/24，必我省同類國有鋼鐵企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員在員工中占比1/5-1/4少56倍。這樣的職工素質(zhì)，只能是蠻干。企業(yè)如果不迅速