理賠案例——責(zé)任險類

1、第八章 責(zé)任險類旅行社責(zé)任保險的責(zé)任認(rèn)定和賠償確定案情介紹2006年3月24日客人張某隨某旅行社參加廈門鼓浪嶼武夷山雙飛6日游期間, 于2006年3月27日在武夷山，由于當(dāng)?shù)芈眯猩缡褂玫穆糜诬嚹_踏板膠皮不牢固,導(dǎo)致游客張某滑倒摔傷，立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)生檢查確診為骶骨骨折，其估損金額為300元，游客回沈陽后，繼續(xù)治療。旅行社隨即向保險公司報案。經(jīng)確認(rèn)保險信息，該旅行社已于2006年1月6日在某財產(chǎn)保險公司投保了旅行社責(zé)任保險。保險期限為一年，保險金額為國內(nèi)旅游每人賠償限額為10萬元，出入境旅游為20萬元。理賠焦點1、經(jīng)保險公司確認(rèn)保險信息，游客張某是在旅游期間由于意外事故引發(fā)的事件，根據(jù)

2、旅行社責(zé)任保險條款第二條第一、二項“在本保險合同期限內(nèi)，因被保險人的疏忽或過失造成被保險人接待的境內(nèi)外旅游者遭受下列經(jīng)濟(jì)損失，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人負(fù)責(zé)賠償：（一）因人身傷亡發(fā)生的經(jīng)濟(jì)損失、費用;（二）因人身傷亡發(fā)生的其他相關(guān)費用：1、醫(yī)療費；2、必要時近親屬探望的交通、食宿費，隨行兒童或長者的送返費用，旅行社人員和醫(yī)護(hù)人員前往處理的交通、食宿費及補(bǔ)辦旅游證件的費用和因行程延遲所導(dǎo)致的費用”，確定本案游客滑倒摔傷，是由被保險人的疏忽或過失所致的損失，屬于保險責(zé)任。應(yīng)該按照保險合同賠償。2、該旅行社于2006年3月投保了旅行社責(zé)任保險，做為被保險人，提出索賠申請是應(yīng)當(dāng)?shù)?，及時

3、報案對被保險標(biāo)的減少損失是很有指導(dǎo)意義的。理賠結(jié)論經(jīng)保險公司理算，該游客在旅行社組織活動期間發(fā)生事故，屬于保險責(zé)任，給付賠償醫(yī)療費307元（是在保險合同約定扣除10%免賠額后）。本案點評一、旅行社責(zé)任保險在為旅行社分散責(zé)任風(fēng)險、保護(hù)廣大游客利益等方面都發(fā)揮了積極作用。但是與此同時，由于我國旅游保險尚屬于新興市場，沒有實踐經(jīng)驗和充分的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，旅行社責(zé)任保險還處在摸石頭過河的階段。隨著強(qiáng)制實施的展開逐漸出現(xiàn)了一些問題是不可避免的，重要的是要總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對出現(xiàn)的突出問題及時加以解決。在旅游市場日益紅火的背景下，旅行社責(zé)任保險及相關(guān)的旅游保險應(yīng)及時跟進(jìn)，實現(xiàn)旅游保險的和諧發(fā)展。二、個人游客對目前市

4、場上的旅游保險旅行社責(zé)任險、旅游意外傷害險認(rèn)識還存在不同程度的誤區(qū)。旅行社責(zé)任險由旅行社負(fù)責(zé)投保的，旅游意外傷害險是游客自愿買的。很多人覺得既然旅行社已經(jīng)買了保險，自己的安全就有保障。其實旅行社責(zé)任險與旅游意外險有很大差別，對于國內(nèi)游，旅行社責(zé)任險最高只能賠8萬元，而旅游意外險就無此限額。因此游客要根據(jù)實際情況來購買旅游意外傷害保險。注：旅行社責(zé)任保險是指旅行社根據(jù)保險合同的約定，向保險公司支付保險費，保險公司對旅行社在從事旅游業(yè)務(wù)經(jīng)營活動中，致使旅游者人身、財產(chǎn)遭受損害應(yīng)由旅行社承擔(dān)的責(zé)任，承擔(dān)賠償保險金責(zé)任的行為。事故后雇主未如實告知實情拒賠案情介紹2005年12月29日，某鑄造研究所向保

5、險公司投保雇主責(zé)任險保險合同一份，保險期限為：2006年1月1日至2006年12月31日，被保險人共計10人?！肮椭麟U”保險的保險項目包括：死亡、傷殘賠償；醫(yī)療費賠償。劉某為此鑄造研究所的雇員，屬于此份“雇主險”保險合同被保險人中的一人。2006年4月4日，雇員劉某在工作時，左踝不慎被機(jī)器割傷。劉某受傷后被送入醫(yī)院救治，被診斷為：左后踝皮膚挫裂傷、左后踝大面積皮膚挫傷。經(jīng)醫(yī)院對劉某進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，住院5天后出院；2006年10月11日，保險公司又接到劉某報案稱，其因外傷又入院治療，被診斷為：左尺2、3、4趾開放性粉碎性骨折。醫(yī)院對其傷勢進(jìn)行清創(chuàng)、甲床修補(bǔ)術(shù)。劉某在醫(yī)院住院14天；兩次住院治療

6、共花費醫(yī)療費用12，914.10元。鑄造研究所未及時向保險公司報案，2007年3月13日，鑄造研究所代理人攜帶相關(guān)材料到保險公司索賠。理賠焦點經(jīng)保險公司理賠人員調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)此案有多處疑點。一是鑄造研究所職工劉某的病志中的多處患者姓名是更改的，患者身份證號碼處注明“未知”。二是劉某為遼寧人，經(jīng)主治醫(yī)生核實其口音為山東人。三是理賠人員在保險公司業(yè)務(wù)綜合系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)，劉某2006年10月11日曾出險報案，2006年10月11日病志診斷為：左尺2、3、4趾開放性粉碎性骨折。但無外傷手術(shù)史記載、無左后踝瘢痕描述，并且經(jīng)治醫(yī)生確認(rèn)：如患者有外手術(shù)史及瘢痕的陽性特征，外傷在同一足的，醫(yī)院不會漏寫。所以，鑄造

7、研究所此次報案申請理賠雇主險的劉某，并非2006年4月4日受到意外事故傷害的傷者，不屬于鑄造研究所投保雇主險的被保險人。理賠結(jié)論保險公司針對本案事實，做出了拒賠的結(jié)論。本案點評1、本案中的被保險人鑄造研究所，應(yīng)按照保險法履行責(zé)任，當(dāng)自己的雇員在保險期間發(fā)生事故，應(yīng)按照保險法第二十二條：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人”之規(guī)定索賠，這樣，道德風(fēng)險的發(fā)生是可以避免的。 2、中華人民共和國保險法第十七條明確規(guī)定：“訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。保險事故是指保險合同

8、約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故?！北景钢袆⒛尘幵旒侔盖椋沁`法的。3、保險公司開辦“雇主責(zé)任險”的目的，在于保障用人單位的雇員工作時人身遭受意外事故，保險人即保險公司承擔(dān)給付保險金責(zé)任、減少被保險人的損失。為了真正做到及時合理地賠付，保險人應(yīng)對被保險人發(fā)生意外事故后在醫(yī)院救治的情況實行有效的跟蹤管理，使此險種蓬勃發(fā)展，并能夠真正服務(wù)于社會。治舊病露出馬腳遭拒賠案情介紹2007年8月21日，某磚廠向保險公司投?！肮椭麟U”，并簽訂保險合同一份，保險期限為：2007年8月21日2008年8月20日，被保險人共計4人。“雇主險”保險的保險項目包括：死亡、傷殘賠償；醫(yī)療費賠償。本案涉及的李某為該磚廠的雇員，

9、屬于此份“雇主險”保險合同被保險人中的一人。磚廠報案稱：2007年8月24日，其雇員李某在工作時，右上肢不慎被機(jī)器皮帶絞傷。李某受傷后被送入醫(yī)院救治，被診斷為：右尺橈骨開放性骨折、右前臂軟組織碾挫傷。經(jīng)醫(yī)院對李某進(jìn)行傷口清洗縫合、骨折保守治療，住院10天后李某出院，住院10天共花費5，197元醫(yī)療費。2007年9月5日，磚廠向保險公司報案，2007年9月20日，磚廠攜帶相關(guān)材料到保險公司索賠，但不提供用藥明細(xì)。經(jīng)保險公司醫(yī)療跟蹤人員調(diào)查核實，李某入院后，經(jīng)醫(yī)院檢查得知，李某患有輕度腦血栓，醫(yī)院在其住院期間使用了幾種的舒張血管，溶栓的藥物，價值約1000元左右。李某找到主治醫(yī)師，要求醫(yī)生不將腦血

10、栓的病情診斷記入住院病歷和小結(jié)，以為這樣就能瞞天過海，可以要求保險公司賠付其花費的全部醫(yī)療費用。保險公司將調(diào)查結(jié)果通報醫(yī)院，院方已經(jīng)責(zé)成醫(yī)務(wù)科處理此事宜，并對責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處罰。因為此份“雇主險”保險合同承保范圍是：在為雇主工作期間，雇員因工作導(dǎo)致的死亡、傷殘賠償；醫(yī)療費賠償。而腦血栓并非雇員因為此次工作事故所患，屬于保險公司免賠范圍。理賠結(jié)論綜上，針對磚廠的索賠申請，保險公司作出了部分拒賠的結(jié)論。本案點評 1、保險法第二十三條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證

11、明和資料。 保險人依照保險合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。 ”本案被保險人在索賠時不僅應(yīng)提供病歷，還應(yīng)提供用藥明細(xì)，由保險公司審核，其用藥情況是否在保險合同約定范圍內(nèi)。2、保險法第二十八條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任?！?、“雇主險”保險業(yè)務(wù)開展的目的，在于保障用人單位的雇員工作時人身遭受意外事故，保險人即保險公司承擔(dān)給付保險金責(zé)任，減少被保險人的損失。但

12、對于并非由于工作中意外事故導(dǎo)致的人身財產(chǎn)損害，并不在保險理賠范圍內(nèi)，投保人、被保險人或者受益人在索賠時，對于事故原因、損失大小等事實應(yīng)如實告知保險公司，否則，保險公司有權(quán)對虛報部分依法拒賠。另外，如果投保人、被保險人或受益人虛構(gòu)保險事故的情節(jié)比較嚴(yán)重，數(shù)額較大的話，還可能追究其刑事責(zé)任。旅行社雇車肇事索賠案案情介紹沈陽市某旅行社組織韓國客人赴大連旅游。該旅行社租用由白某駕駛某客運服務(wù)公司遼AXXXXX客車作為交通工具。2006年4月7日，白某駕駛遼AXXXXX大客車行駛在高速公路上，因車輛的方向直拉桿的球銷脫落，致使該車方向失靈，駛?cè)氲缆酚覀?cè)排水溝內(nèi)，造成翻車，導(dǎo)致韓國客人樸某（73歲）受傷，

13、經(jīng)搶救無效死亡。交通事故責(zé)任認(rèn)定白某負(fù)此事故全部責(zé)任。該旅行社向保險公司投保了旅行社責(zé)任保險，保險期間自2006年1月1日至2006年12月31日止，國內(nèi)旅游每人賠償限額8萬元，出入境旅游每人賠償限額16萬元，年度累計賠償限額200萬元。該客運服務(wù)公司在同一家保險公司同時投保了道路客運承保人責(zé)任保險，保險期間自2006年2月10起至2007年2月9日止，每個座位賠償限額25萬元（其中死亡傷殘賠償限額20萬元/座，醫(yī)療費賠償限額5萬元/座）。事故發(fā)生后，旅行社和客運服務(wù)公司均向保險公司報案并提出索賠申請。理賠焦點1、旅行社向保險公司索賠的理由是旅行社有義務(wù)保證旅游期間游客的人身安全。樸某作為該旅

14、行社的游客在旅游期間因乘坐旅行社提供的大客車發(fā)生交通事故死亡，因此該旅行社對樸某的死亡負(fù)有法律上的民事賠償?shù)呢?zé)任。由于該旅行社投保了旅行社責(zé)任保險，此次事故符合保險條款中的保險責(zé)任，因此保險公司應(yīng)賠償旅行社的損失。2、客運服務(wù)公司向保險公司索賠的理由是，作為與旅行社存在租賃關(guān)系的營運客運公司，其有義務(wù)保證旅行社乘客的人身安全，該客運服務(wù)公司在這起交通事故中負(fù)全部責(zé)任，因此客運服務(wù)公司對本案中的旅行社負(fù)有法律上的民事賠償責(zé)任。由于該客運服務(wù)公司已投保了道路客運承運人責(zé)任保險，此次事故符合保險條款中的保險責(zé)任，因此保險公司應(yīng)賠償其損失。3、保險公司根據(jù)旅行社責(zé)任保險條款給與旅行社賠償后，又根據(jù)旅行

15、社責(zé)任保險條款第二十二條保險人有權(quán)以被保險人的名義向有關(guān)責(zé)任方提出索賠要求的規(guī)定，認(rèn)為在這起交通事故中，客運服務(wù)公司為全責(zé)方應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任，保險公司有權(quán)行使代位求償權(quán)。理賠結(jié)論本案中保險公司自向被保險人旅行社賠償保險金10萬元（根據(jù)人身損害死亡賠償金計算規(guī)定，且不超過保險單約定的每人賠償限額）之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三人請求賠償?shù)臋?quán)利。保險公司除了向客運服務(wù)公司支付道路客運承運人責(zé)任保險的賠償金20萬元后，又從客運服務(wù)公司得到追償款10萬元。本案點評保險代位求償權(quán)是指在財產(chǎn)保險合同中（責(zé)任保險合同是財產(chǎn)保險合同之一），保險人賠償被保險人的損失后，所取得的被保險人享有的依法向負(fù)

16、有民事賠償責(zé)任的第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。它是保險損失補(bǔ)償原則派生的代位原則和核心，是世界各國保險法共同承認(rèn)的債權(quán)轉(zhuǎn)移制度。我國保險法第45條第1款規(guī)定：“因第三者對保險標(biāo)的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三人請求賠償?shù)臋?quán)利”。由此可見，保險代位求償權(quán)是保險人依法享有的權(quán)利，不論保險合同是否有規(guī)定，保險人均可依法行使該項權(quán)利。本案中交通事故責(zé)任認(rèn)定駕駛員白某負(fù)此事故全部責(zé)任，白某系客運服務(wù)公司的雇員。因此，客運服務(wù)公司是依法向旅行社負(fù)有民事賠償?shù)呢?zé)任人。本案中保險公司自向被保險人旅行社賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人

17、對第三人請求賠償?shù)臋?quán)利，保險公司從客運服務(wù)公司得到追償款10萬元（保險公司向旅行社支付的賠償金額）。當(dāng)然，本案中保險公司也可以先向被保險人旅行社賠償10萬元，再向依法負(fù)有民事賠償責(zé)任的第三者客運服務(wù)公司行使代位求償權(quán)，并按道路客運承運人責(zé)任保險單的約定支付賠款，兩者抵減后，保險公司向被保險人客運公司實際支付賠款10萬元。此案例中，正是由于被保險人旅行社投保了旅行社責(zé)任保險，被保險人客運服務(wù)公司投保了道路客運承運人責(zé)任保險，使保險公司支付旅行社賠償金后，向客運服務(wù)公司代位追償損失，同時保險公司也要支付客運服務(wù)公司賠款，這是一例成功的保險賠付案例。注：旅行社責(zé)任保險是指在本保險合同期限內(nèi)，因被保險

18、人的疏忽或過失造成被保險人接待的境內(nèi)外旅游者因人身傷亡遭受經(jīng)濟(jì)損失或其他相關(guān)費用，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人負(fù)責(zé)賠償。凡在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立并登記注冊、合法經(jīng)營的旅行社，均可作為被保險人。道路客運承運人責(zé)任保險是針對道路客運的承運人提供責(zé)任保險保障。根據(jù)中華人民共和國道路運輸條例中從事道路客運的經(jīng)營者必須投保承運人責(zé)任保險。道路客運承運人責(zé)任保險保障的內(nèi)容主要分為三個部分：一是旅客的人身傷亡，二是旅客的財產(chǎn)損失，三是法律費用。少年命喪酒店獲保險賠付后向酒店索賠案案情介紹某酒店向保險公司投保了公眾責(zé)任保險及附加游泳池責(zé)任保險，保險期限自2006年3月28日至2007年3月

19、27日止，主險累計賠償限額100萬元，其中每次事故賠償限額50萬元，每次事故每人賠償限額10萬元；附加游泳池責(zé)任保險每次事故賠償限額15萬元。2007年1月21日下午15點20分，一名年僅15歲的少年泳客李某在該酒店游泳時溺水身亡。死者家屬要求酒店支付死亡、喪葬費等賠償金20萬元。事故發(fā)生后，該酒店向保險公司報案并提出了索賠申請。理賠焦點 附加游泳池責(zé)任保險第二條第一款責(zé)任免除條款規(guī)定，“游泳者在泳池內(nèi)因互相打鬧、嬉水造成意外傷亡”保險人不負(fù)責(zé)賠償。第四條被保險人義務(wù)條款規(guī)定，“被保險人應(yīng)保證在游泳池開放使用時有合格救生員值勤。因此，少年李某是否因互相打鬧造成意外死亡以及酒店救生員是否履行及時

20、救助的職責(zé)是本案的焦點。另一方面，保險公司即便向酒店履行了給付賠償義務(wù)，酒店因此對李某的民事賠償責(zé)任是否全部轉(zhuǎn)嫁給保險公司，也是本案關(guān)注的焦點。事故發(fā)生后，公安派出所的同志對當(dāng)時在場的有關(guān)人員進(jìn)行了逐一詢問，保險公司在這些詢問記錄中，沒有找到證據(jù)證明“因互相打鬧造成意外傷亡”及“被保險人酒店的救生員救助不利”，所以這兩條除外責(zé)任不成立。而酒店救生員在岸上值勤，由于沒有盡到本崗位職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)本次溺水事件的發(fā)生，酒店負(fù)有賠償責(zé)任。理賠結(jié)論根據(jù)人身損害死亡賠償金的計算規(guī)定，酒店應(yīng)付賠償金額共計19萬元，超過了保險單約定的附加游泳池責(zé)任保險每次事故賠償限額，保險公司因此向被保險人支付死亡賠償金1

21、5萬元。本案點評 1、本案中酒店向保險公司投保了公眾責(zé)任保險。公眾責(zé)任保險是指被保險人于保險有效期內(nèi)，在保險單明細(xì)表中列明的地點范圍內(nèi)依法從事生產(chǎn)、經(jīng)營活動以及由于意外事故造成第三者人身傷亡或財產(chǎn)損失，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，保險人依照保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。它通常由主險條款及若干個附加險條款組成。由于被保險人經(jīng)營業(yè)務(wù)各不相同，其轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險的需求也不一樣。因此，主險條款僅承擔(dān)普遍風(fēng)險的賠償責(zé)任，而將某些特定風(fēng)險責(zé)任列明為除外責(zé)任。被保險人若有轉(zhuǎn)嫁特定風(fēng)險需求，可以選擇投保附加險。公眾責(zé)任保險一般規(guī)定有賠償限額。賠償限額可由保險雙方根據(jù)可能發(fā)生的賠償責(zé)任風(fēng)險的大小來協(xié)商確定。賠償限額一

22、般規(guī)定每次事故的賠償限額，然后再規(guī)定整個保險期限內(nèi)的累計限額。2、本案中酒店投保的公眾責(zé)任保險，主險條款中將被保險人“因在本保險單列明的地點范圍內(nèi)所擁有、使用或經(jīng)營的游泳池發(fā)生意外事故造成的第三者人身傷亡或財產(chǎn)損失”視為特定風(fēng)險，而列明為除外責(zé)任。所以酒店根據(jù)自身設(shè)有游泳池這一服務(wù)項目，向保險公司另行投保了附加游泳池責(zé)任險，并支付附加險保險費。因此，本案應(yīng)在附加險的賠償限額內(nèi)支付死亡賠償金。3、本案中附加游泳池責(zé)任險每次事故賠償限額是15萬，而酒店根據(jù)最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任為19萬元，其中15萬元可由保險公司承擔(dān)，另外4萬元則須由酒店自己承擔(dān)。

23、注：死亡賠償金在受害人因遭受人身傷害失去生命的情形下，由賠償義務(wù)人給予其家屬的一定賠償費用。根據(jù)人身損害死亡賠償金的計算規(guī)定，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。本案中按上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入9108元，按二十年計算喪葬費、交通費、誤工費共計19萬元。禮花廠引線庫爆炸致使村民財產(chǎn)損失案案情介紹沈陽市某禮花廠北廠區(qū)78號引線庫存放引線31.5萬米，折合黑火藥藥量為315公斤，該引線庫于2003年9月24日30分左右突然發(fā)生爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波和地震波將

24、78號中轉(zhuǎn)庫瞬間夷為平地，附近村莊375戶村民民房不同程度損壞，爆炸未造成人員傷亡。禮花廠向保險公司投保了公眾責(zé)任保險，保險期限自2003年8月1日至2004年7月31日止。每次事故賠償限額240萬元，其中每次事故財產(chǎn)損失賠償限額180萬元，每次事故每人賠償限額10萬元。爆炸事故發(fā)生后，禮花廠自身財產(chǎn)損失約20萬元，村民向禮花廠提出總計120萬元的索賠要求，社會影響較大。理賠焦點此次爆炸事故經(jīng)保險公司查勘確認(rèn)，依據(jù)公眾責(zé)任保險條款屬于保險責(zé)任。因禮花廠未投保財產(chǎn)保險，故禮花廠本身的財產(chǎn)損失不在保險公司賠償之內(nèi)。經(jīng)保險公司和被保險人禮花廠初步查勘認(rèn)為，爆炸實際造成村民的財產(chǎn)損失約有50萬元，這與

25、村民提出的索賠金額有較大的分歧意見。如何公平、公證的核定村民實際財產(chǎn)損失金額，使保險雙方當(dāng)事人及遭受損失的第三方（村民）共同認(rèn)可，以便此案順利理賠，消除社會不良影響，真正發(fā)揮保險在損失補(bǔ)償中的作用是本案的焦點。理賠結(jié)論根據(jù)遼建發(fā)（1996）191號遼寧省房屋修繕工程預(yù)算定額規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，保險公司聘請的公估公司核定村民房屋損失金額合計345,106.21元，為村民安裝損壞的玻璃實際支付費用17,960元。另外核定其它附屬財產(chǎn)（倉房、養(yǎng)雞棚等）損失金額合計21,265元。被保險人禮花廠與保險公司最后簽訂了384331.21元的一次性賠付協(xié)議。保險公司向保險公估公司支付了鑒定及公估費用8萬元。本案點評

26、1、我國保險法第一百二十三條規(guī)定“保險人和被保險人可以聘請依法設(shè)立的獨立的評估機(jī)構(gòu)或者具有法定資格的專家，對保險事故進(jìn)行評估和鑒定”。本案中保險雙方當(dāng)事人一致同意聘請保險公估公司對本案進(jìn)行保險公估。保險公估公司用一個多月的時間，對村民受損的民宅逐戶進(jìn)行了查勘、檢驗、拍照、測量、繪制草圖。本著科學(xué)、公平、公正的原則，對民宅的損失部位和損失程度逐項核實記錄，出具每戶房屋損失的計算依據(jù)和修復(fù)工程預(yù)算書。經(jīng)確認(rèn)無爭議后，保險公估公司專業(yè)人員和民宅的產(chǎn)權(quán)所有人在現(xiàn)場查勘上共同簽字，確認(rèn)了損失額度。本案中關(guān)于受損方的索賠金額與保險公司理賠金額之間的爭議屬于民事賠償?shù)钠胀ò咐＝鉀Q之法關(guān)鍵在于賠償標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)

27、是否科學(xué)、合理、合法。隨著人們維權(quán)意識的增強(qiáng)，保險公估公司越來越多的涉入到保險理賠案件當(dāng)中。保險公司既是承保人又是理賠人，直接負(fù)責(zé)對保險標(biāo)的進(jìn)行檢驗和定損，做出的結(jié)論難以令被保險人接受。而地位超然、專門人事保險標(biāo)的查勘、鑒定、估損的保險公估公司作為中介人，本著“獨立、公正”的原則處理保險理賠案件，得到保險雙方的認(rèn)可。2、本案中被保險人禮花廠未對自身的廠房、原材料、產(chǎn)成品投保財產(chǎn)損失保險，因而這部分的損失只有禮花廠自行承擔(dān)。注：公眾責(zé)任保險被保險人于保險有效期內(nèi)，在保險單明細(xì)表中列明的地點范圍內(nèi)依法從事生產(chǎn)、經(jīng)營活動以及由于意外事故造成第三者人身傷亡或財產(chǎn)損失，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的民事賠償責(zé)任

28、，保險人依照保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。保險公估公司專門從事估定保險事故造成的直接財產(chǎn)損失的公司。保險公估公司以科學(xué)技術(shù)為手段，以相關(guān)法律、法規(guī)為準(zhǔn)繩，以客觀事實和數(shù)據(jù)為依據(jù)，進(jìn)行客觀、合理、科學(xué)的估定。瓦斯爆炸工傷事故案案情介紹葫蘆島市某采礦有限公司（以下簡稱“采礦有限公司）為其礦工及管理人員向保險公司投保了雇主責(zé)任保險，保險期限自2006年10月26至2007年10月25日，每人死亡、殘疾保險金額20萬元，每人醫(yī)療費保險金額5000元。2007年4月25日14時第一工區(qū)502號坑發(fā)生瓦斯爆炸，爆炸造成當(dāng)時在502號坑作業(yè)的礦工王某以及在502號坑內(nèi)尋察作業(yè)的管理人員張某當(dāng)場死亡。事故發(fā)生后，被

29、保險人采礦有限公司向保險公司報案并提出了索賠申請。理賠焦點1、保險人和被保險人對礦工王某的死亡按雇主責(zé)任險項下的保險責(zé)任的賠償范圍處理，沒有異議。2、對管理人員張某的死亡補(bǔ)償雙方產(chǎn)生了較大的分歧。被保險人提出索賠后，保險公司通過相關(guān)部門了解到，被保險人采礦有限公司已按國家工傷保險條例的規(guī)定將其所有管理人員投保了工傷保險。本案中被保險人要求保險公司完全避開工傷保險的規(guī)定，按雇主責(zé)任保險條款列明的全部補(bǔ)償項目給予張某補(bǔ)償。保險公司則認(rèn)為采礦有限公司已經(jīng)給張某投保了工傷保險，并將工傷保險賠償金支付給張某親屬，那么作為雇主，采礦有限公司沒有理由再在雇主責(zé)任險項下向保險公司申請索賠。理賠結(jié)論 保險公司按

30、保險合同的約定支付王某死亡賠償金20萬元。對張某死亡賠償，保險公司沒有額外的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，因此保險公司無須給予賠償。本案點評雇主責(zé)任保險和工傷保險對因工傷殘死亡的職工補(bǔ)償雖有類似之處，但二者之間補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)是完全不同的，適用的法律也不同，雇主責(zé)任保險保的是雇主對雇員依法承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，凡屬雇主負(fù)賠償責(zé)任的，保險公司才賠償。工傷保險是無責(zé)賠償?shù)姆ǘūｋU，無論企業(yè)（雇主）有沒有責(zé)任，凡參加了工傷保險的人員因工傷殘死亡者都能按國家的工傷保險條例，得到工傷保險基金的補(bǔ)償。根據(jù)最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第十二條的規(guī)定“依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者，因工傷事

31、故遭受人身損害，勞動者或者近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按工傷保險條例的規(guī)定處理”。本案中張某所在的單位依法為他辦理了工傷保險，他因工死亡，無疑應(yīng)按最高人民法院的上述解釋按工傷保險條例處理。根據(jù)工傷保險條例的上述規(guī)定，張某系當(dāng)場死亡，死亡前沒有發(fā)生治療搶救過程，因此工傷保險基金無須承擔(dān)其醫(yī)療費用，用人單位（雇主）也無須承擔(dān)工傷保險條例已明確的單位應(yīng)承擔(dān)的如住院伙食補(bǔ)助、到非統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通費、食宿費及停工期間工資等費用。工傷保險基金按工傷保險條例規(guī)定承擔(dān)了張某的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，即張某受償權(quán)力全部實現(xiàn)。作為雇主責(zé)任保險中的雇主采礦有

32、限公司對張某的死亡，按工傷保險條例規(guī)定，無需支付張某額外的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。在雇主責(zé)任保險合同中，保險公司承保的是雇主對雇員的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，既然雇主沒有經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險公司也不需承擔(dān)賠付責(zé)任。 注：雇主責(zé)任保險是指被保險人所聘用的員工，于本保險有效期內(nèi)，在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險單所載明的被保險人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據(jù)勞動合同和中華人民共和國法律、法規(guī)，須承擔(dān)的醫(yī)療費及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人依照保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。注：工傷保險條例由國務(wù)院于2003年4月27日公布。國家制定工傷保險條款是為了保障因工作遭受事故

33、傷害或患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險。凡我國境內(nèi)的所有企業(yè)、有雇工的個體工商戶應(yīng)當(dāng)參加工傷保險，為受雇全體員工繳納工傷保險費。工傷保險是我國的法定保險。醫(yī)療責(zé)任保險拒賠案案情介紹 患者由某，女，40歲，因病于2003年8月7日到某醫(yī)院神經(jīng)外科就治，被診斷為難治性精神分裂癥。醫(yī)院決定采取手術(shù)治療，2003年8月13日對患者由某在全麻下行立體定向腦核團(tuán)射頻熱凝術(shù)，手術(shù)醫(yī)生為王某。術(shù)后患者由某左胳膊不能彎曲，雙腿不能下地行走，大小便失禁且不能言語。經(jīng)該院醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會鑒定為二級醫(yī)療事故。該醫(yī)院向保險公司投保了醫(yī)療責(zé)任保險，保險期限自2003年

34、3月15日至2004年3月14日。事故發(fā)生后作為被保險人，該院向保險公司報案并提出了索賠申請。經(jīng)保險公司調(diào)查核實，當(dāng)時給患者由某做手術(shù)的醫(yī)生王某已于2003年5月9日向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交了辭職報告，由于王某系醫(yī)院出資培養(yǎng)的骨干人員，王某的辭職報告未得批準(zhǔn)。從2003年6月10日起王某已經(jīng)不來醫(yī)院上班，自行終止了在該院工作。2003年8月初王某來院處理辭職糾紛，醫(yī)院提出請王某主持患者由某手術(shù)，王某同意并于8月13日為由某實施手術(shù)。理賠焦點基于調(diào)查核實情況，保險公司拒絕了被保險人的索賠申請。理由是醫(yī)療責(zé)任保險條款第六條第七款規(guī)定“自被保險人的醫(yī)務(wù)人員終止在被保險人的營業(yè)處所內(nèi)工作之日，所發(fā)生的任何損失、

35、費用和責(zé)任，保險人不負(fù)責(zé)賠償”。也就是說無論被保險人的醫(yī)務(wù)人員是否遞交了辭職報告，或辭職報告是否已得到批準(zhǔn)，或由于其他任何原因，只要醫(yī)務(wù)人員終止在被保險人的營業(yè)處所內(nèi)工作，就不再受保險合同的保障。此案涉及到王某脫離工作單位時間已超過勞動法和勞動紀(jì)律懲罰條例規(guī)定的時間，事實上已不屬于被保險人的醫(yī)務(wù)人員。該醫(yī)院不服提起訴訟，法院認(rèn)可了保險公司的觀點，認(rèn)為保險公司按照保險合同的約定拒賠有理。理賠結(jié)論 法院駁回原告的訴訟請求，保險公司勝訴。本案點評1、本案醫(yī)院方應(yīng)吸取的教訓(xùn)是在管理中有漏洞，作為本院職工與院方發(fā)生勞動糾紛的情況下，且雙方都未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)勞動法律、法規(guī)，草率的用王某繼續(xù)參與醫(yī)療手術(shù)，就增

36、加了這起醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，由此帶來的損失醫(yī)院只能自己承擔(dān)。2、王某本人不管從事什么工作，都應(yīng)該依法辦事，通過正當(dāng)渠道解決問題，醫(yī)療手術(shù)是人命關(guān)天的大事，要嚴(yán)肅職業(yè)道德為患者負(fù)責(zé)，更應(yīng)為自己負(fù)責(zé)。注：醫(yī)療責(zé)任保險被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在保險期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時，保險人根據(jù)保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。凡依照中華人民共和國法律(以下簡稱“依法”)設(shè)立、有固定場所并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可作為本保險的被保險人。非騙賠型道德風(fēng)險責(zé)任賠償案案情介紹沈陽某社區(qū)保安服務(wù)公司向保險公司投保了

37、機(jī)動車停車場責(zé)任保險，承保區(qū)域為該公司設(shè)在鐵西區(qū)、沈河區(qū)、大東區(qū)的共26個停車場。保險期限2005年12月20日至2006年1月19日，每次事故每個車位賠償限額20萬元，累計賠償限額60萬元，按每個停車場計收年保費。在該保險合同項下，保險公司共受理被保險人53筆索賠案件，累計支付賠付10萬元。 理賠焦點由于投保時投保人社區(qū)保安服務(wù)公司沒有提供停車場的詳細(xì)情況，導(dǎo)致理賠人員在現(xiàn)場查勘時無法知道發(fā)生事故停車場的車位數(shù)，給理賠工作帶來了困難。同時，因為整車丟失及汽車被人為砸損的案件時有發(fā)生，導(dǎo)致該業(yè)務(wù)賠付率較高。理賠結(jié)論保險公司認(rèn)定被保險人社區(qū)保安服務(wù)公司存在非騙賠型道德風(fēng)險（道德風(fēng)險的一種表現(xiàn)形式

38、）。此風(fēng)險是由于保險公司不能監(jiān)督和控制投保人或被保險人的行為而產(chǎn)生的。被保險人甚于“購買了保險就減小了風(fēng)險”的心態(tài)而疏于防范，反而增加了事故發(fā)生的概率。另一種表現(xiàn)則是當(dāng)保險事故發(fā)生了，被保險人認(rèn)為反正有保險公司負(fù)責(zé)賠償，不積極地進(jìn)行施救和控制，人為地導(dǎo)致了損失的擴(kuò)大。 本案的保險合同屆滿終止后，保險公司鑒于社區(qū)保安服務(wù)的情況，采取重新設(shè)定承保條件的方式以防范風(fēng)險。前后承保條件對比如下：項目重新設(shè)定的承保條件原承保條件停車位列明停車場的名稱、地址及車位數(shù)未列明每個停車場的車位數(shù)保費計收按每個停車車位計收保費按每個停車場計收保費全車盜、搶責(zé)任剔除該保險責(zé)任，或約定每個車位賠償限額5萬元是保險責(zé)任，

39、每個車位賠償限額20萬元。每次事故免賠規(guī)定按5%免賠每個車位免賠50元或損失金額的5%，兩者以高者為準(zhǔn)本案點評加強(qiáng)售后服務(wù)手段強(qiáng)化風(fēng)險管理，已日漸成為保險企業(yè)進(jìn)行風(fēng)險管理的一個重要方面。服務(wù)手段的競爭已經(jīng)滲透了保險市場。保險售后服務(wù)的主要目的是樹立公司的良好形象，盡力保全已生效的保單，但同樣可加入風(fēng)險管理目標(biāo)。保后服務(wù)包括收取保費、咨詢服務(wù)、辦理保單變更、保單貸款、防災(zāi)防損幫助等，在服務(wù)中保險雙方的關(guān)系逐漸密切，對保戶有更深入的了解，互相間的信任也隨之加深，利用這些有利因素有效控制保戶行為，加強(qiáng)風(fēng)險管理。承保時可能由于資料限制或經(jīng)驗缺乏而能發(fā)現(xiàn)一些潛在風(fēng)險，保險售后服務(wù)中一旦發(fā)現(xiàn)，保險公司可運

40、用有關(guān)法律條款和權(quán)益規(guī)定，解除或約束未滿期保單、或滿期后不再續(xù)保。售后服務(wù)中對保戶進(jìn)行防災(zāi)防損知識技能的宣傳和滲透，幫助他們減小風(fēng)險發(fā)生的概率。同時也減低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。通過服務(wù)，保險公司可以監(jiān)督保戶行為的變化，如職業(yè)變更、家庭變化、遷居、患病等，把握保戶風(fēng)險狀況的變動，加強(qiáng)風(fēng)險管控。注：機(jī)動車停車場責(zé)任是指被保險人經(jīng)營的機(jī)動車輛停車場內(nèi)停放的汽車，在保險期間內(nèi)因被保險人的過失造成損失，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。具體表現(xiàn)為火災(zāi)、爆炸、碰撞等意外事故造成汽車的損失全車被盜竊、被搶劫，被搶奪，經(jīng)縣級以上公安部門立案偵查，滿三個月未查明下落。無蓋下水井致車損失案案情介紹H物業(yè)公司負(fù)責(zé)G住宅小區(qū)的物業(yè)管理工作。該物業(yè)公司向保險公司投保了物業(yè)管理責(zé)任保險，保險期間自2007年1月10日起至2008年1月9日止，年累計賠償限額100萬元，每次事故賠償限額50萬元，每次事故每人賠償限額10萬