腦出血臨床路徑(完整資料).doc

1、【最新整理，下載后即可編輯】腦出血臨床路徑（2016年版） 一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國腦出血診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，2015年）1.急性起病。2.伴有局灶癥狀和體征者(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙。3.頭顱CT或MRI證實(shí)腦內(nèi)出血改變。4.排除非血管性腦部病因（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國腦出血診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，2015年）1.一般治療：監(jiān)測命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，檢測控制體溫。2.加強(qiáng)血壓管理，避免血腫擴(kuò)大3.

2、控制血糖水平。4.腦出血病因檢查及治療。5.防治并發(fā)癥：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制癇性發(fā)作，預(yù)防深靜脈血栓。6.選擇適宜藥物治療。7.必要時(shí)外科手術(shù)治療。8.早期營養(yǎng)支持及康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1200）（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝

3、、梅毒、艾滋病等）;（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等;   （2）頭顱MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。2.降壓藥物：根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口服降壓藥物。3.抗菌藥物：遵循抗生素使用原則，根據(jù)患者情況及藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥物。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，消化道應(yīng)激性潰瘍出血根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定

4、。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.住院期間病情加重，需呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。         二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）             &#

5、160;   患者姓名：      性別：     年齡：     門診號：     住院號：      住院日期：    年   月  日   出院日期：    年   月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-28天時(shí)間住院第1天（急診室到病

6、房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作  詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分）  完善病歷  醫(yī)患溝通，交待病情  監(jiān)測并管理血壓（必要時(shí)降壓）  氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣  控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯  防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥  合理使用脫水藥物  早期腦疝積極考慮手術(shù)治療  記錄會診意見  主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄  評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)  評估輔助檢查結(jié)果  繼

7、續(xù)防治并發(fā)癥  必要時(shí)多科會診  開始康復(fù)治療  需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科  記錄會診意見    主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄  評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)  繼續(xù)防治并發(fā)癥  必要時(shí)會診  康復(fù)治療  需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科   重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：  神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)  一級護(hù)理  低鹽低脂飲食  安靜臥床  監(jiān)測生命體征  依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑：  血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

8、規(guī)  肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查  頭顱CT、胸片、心電圖  根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)）  根據(jù)病情下達(dá)病危通知  神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑：  神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)  一級護(hù)理  低鹽低脂飲食  安靜臥床  監(jiān)測生命體征  基礎(chǔ)疾病用藥  依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：  復(fù)查異常化驗(yàn)  復(fù)查頭CT（必要時(shí)）  依據(jù)病情需要   長

9、期醫(yī)囑：  神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)  一級護(hù)理  低鹽低脂飲食  安靜臥床  監(jiān)測生命體征  基礎(chǔ)疾病用藥  依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：  異?；?yàn)復(fù)查  依據(jù)病情需要下達(dá)  主要護(hù)理工作  入院宣教及護(hù)理評估  正確執(zhí)行醫(yī)囑  觀察患者病情變化  正確執(zhí)行醫(yī)囑  觀察患者病情變化   正確執(zhí)行醫(yī)囑  觀察患者病情變化 病情變異記錄無  有，原因：12無  有，原因：12無 

10、; 有，原因：12護(hù)士簽名   醫(yī)師簽名    時(shí)間第4-6天第7-9天第10-28天（出院日）主要診療工作  各級醫(yī)生查房  評估輔助檢查結(jié)果  評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)  繼續(xù)防治并發(fā)癥  必要時(shí)相關(guān)科室會診  康復(fù)治療  通知患者及其家屬明天出院  向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期  如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案  再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健  患者辦

11、理出院手續(xù)，出院 重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：  神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)  一二級護(hù)理  低鹽低脂飲食  安靜臥床  基礎(chǔ)疾病用藥  依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑：  異常檢查復(fù)查  復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)  必要時(shí)復(fù)查CT  依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：  神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)  二三級護(hù)理  低鹽低脂飲食  安靜臥床  基礎(chǔ)疾病用藥  依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑：  異常檢查復(fù)查  必要時(shí)行DSA、CTA、MRA檢查  明日出院出院醫(yī)囑：  通知出院  依據(jù)病情給予出院帶藥及建議  出院帶藥     主要護(hù)理工作  正確執(zhí)行醫(yī)囑  觀察患者病情變化     正確執(zhí)行醫(yī)囑  觀察患者病情變化     出