上海市優(yōu)秀建筑保護申請表

1、上海市優(yōu)秀建筑保護申請表 填表日期： 年 月日I1111I 申請單位 II申請單位I聯(lián)系電話I11I I （蓋章） II111II 申請單位I11II郵政編碼I1 1I11III 通訊地址 III11I 填報人II1II填報人I1I聯(lián)系電話II11III 姓 名 II11T1IIIIII 填報人IIIIII1 1 1 1IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII111IIIIIII IIIIIIIII1IIIIIIII I I I 身份證號 I I I IIIIII1 1 1 1 1 1 1I1111111II 申請事項I 近代優(yōu)秀歷史建筑改造裝修修II（打鉤表示1111I繕立項11 I

2、 ） I 近代優(yōu)秀歷史建筑改造裝修修繕實施I IIIII 近代優(yōu)秀歷史建筑改變使用性質審批I1III I 項目名稱 IIIII 改造修繕 IIIII 改造修繕 IIIII項目四至范II I圍IIIIIIII 備 注 III1 11 注意事項：1、申請單位名稱請按規(guī)范的全稱填寫。填寫聯(lián)系電話和通訊地址應準確無誤。2、提交資料是復印件的，加蓋公章并備原件校驗。如需提交規(guī)定以外的補充資料，請?zhí)顚懺谙鄳?欄中。3、本表填報的內容及所提交的資料必須是真實的，否則要承擔因虛假而引致的法律責任。若為委托申請或代理申請，需附委托書或代理資格證書。 I1 I近代優(yōu)秀歷史建筑改造裝修修 繕立項提交資料清單 （打

3、鉤表示 ）I11 I 序 號 丨提交 資料名稱I性質I數(shù)量I I1I11 I 1 I上海市優(yōu)秀歷史建筑改造、修繕立項申請表；I原件I 1I I1I11 I 2 I房地產權證I復印件I 1I I1I11 I 3 I產權人同意文件（使用人申請）原 件1I I1I11 I 4 I建設項目總平面圖復印件 1I I111 I近代優(yōu)秀歷史建筑改造裝修修繕實施提交資料清單 （打鉤表示 ）III11序號提交 資 料 名稱1 1 1性質數(shù)量III111上海市優(yōu)秀歷史建筑改造、修繕項目實施申請表；III原 件11III112規(guī)劃部門對設計方案批復意見附設計方案（涉及建筑主體原 件11 工程結構變動的）III1 1

4、III113建設工程規(guī)劃許可證（涉及建筑主體工程結構變動的）III復印件11III114檢測報告評審意見附檢測報告復印件1IIIIII1 1 11 51訛th*舌左呵帯吉m如訛thI11施工技術方案評審意見附施工技r、.片一術方案1 1 1復印件11II11I近代優(yōu)秀歷史建筑改變使用性質審批提交資料清單 （打鉤表示 ）IIII打I 序號I提交 資 料 名稱1 1性 質數(shù) 量1I I1I11 I 2 I規(guī)劃部門批復意見（涉及改變建設工程規(guī)劃許可證核準內I原 件I 1 I II容的）III I1T11 I 3 I房地產權證I復印件I 1I I1T11 I 4 I產權人同意文件（使用人申請）I復印件I 1I I1T11 I 5 I建設項目總平面圖I復印件I 1I I1其他提交提交 資 料 名 11 I資料I I1I11 I 序號 I稱性 質 數(shù) 量II 11 I 1 IIIII I11 I 2 IIIII