胃切除術(shù)的ICD-9-CM-3編碼體會(huì)

1、國際疾病分類編碼技能水平繼續(xù)教育測(cè)驗(yàn) 2012022012-02-22胃切除術(shù)的ICD-9-CM-3編碼體會(huì)524001 湛江市  廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院  張強(qiáng) 王湛濤  摘要  目的根據(jù)胃切除的范圍和部位不同，對(duì)胃切除術(shù)的各種術(shù)式進(jìn)行分析，并給予正確的ICD-9-CM-3分類編碼。方法將胃切除術(shù)的各種術(shù)式與ICD-9-CM-3編碼進(jìn)行對(duì)照，并列舉實(shí)例編碼。結(jié)果總結(jié)了胃切除術(shù)各術(shù)式編碼的查找方法，根據(jù)切除范圍、部位和吻合方式的不同分類在不同的細(xì)目。結(jié)論對(duì)胃切除術(shù)各種不同術(shù)式進(jìn)行ICD-9-CM-3編碼時(shí)要注意仔細(xì)翻閱病歷和手術(shù)記錄，編碼

2、人員要了解查找胃切除術(shù)編碼的方法及注釋，準(zhǔn)確分類胃切除術(shù)的各種不同術(shù)式，以利于臨床及各方面檢索的需要。關(guān)鍵詞  胃切除術(shù)；手術(shù)編碼Stomach excision method ICD-9-CM-3 code experience  Zhang Qiang , Wang Zhangtao , the Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhanjiang ,524001 ChinaAbstract objective The scope and the spot excises which accor

3、ding to the stomach are different, carries on the analysis to the stomach excision method each technique type, and gives the correct ICD-9-CM-3 classification code. Methods Carries on the comparison the stomach excision method each technique type and the ICD-9-CM-3 code, and enumerates the example c

4、ode. Result Summarized the stomach excision method various techniques type code search method, according to the excision scope, the spot and tallies the way different classification in the different detailed listing.Conclusions Carries on when the ICD-9-CM-3 code to the stomach excision method each

5、different technique type must pay attention glances through the medical record and the surgery record carefully, codes the personnel to have to understand the search stomach excision method code the method and the annotation, classify the stomach excision method accurately each different technique t

6、ype, favors the need which clinical and various aspects retrieve.Key word Gastrectomy; coding of operation  在進(jìn)行胃切除術(shù)的操作編碼時(shí)，編碼員常常會(huì)遇到因手術(shù)名稱書寫不準(zhǔn)確，以致嚴(yán)重影響胃切除術(shù)的正確編碼，這樣，在臨床查找手術(shù)資料時(shí)很難直接找出所需的資料，而且找出的資料不準(zhǔn)確、不完整。病案工作者及臨床醫(yī)護(hù)人員為查找病案資料浪費(fèi)了大量的精力和時(shí)間。下面我們將根據(jù)2008版的ICD-9-CM-3對(duì)照我院胃切除術(shù)的操作編碼進(jìn)行實(shí)例編碼分析，以使我們的編碼更加準(zhǔn)確。1資料來源和方法11

7、資料來源于日常工作中的胃手術(shù)分類資料12方法 用2008版ICD-9-CM-3進(jìn)行編碼分析根據(jù)切除范圍，胃部分切除術(shù)可分為胃大部切除術(shù)或稱胃次全切除術(shù)及胃竇切除術(shù)。根據(jù)胃切除部位，分為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)。11.2.1近端胃部分切除術(shù)  近端胃部分切除是切除胃近端及胃賁門部后，胃遠(yuǎn)端與食管吻合。這種手術(shù)可以經(jīng)腹、經(jīng)胸或經(jīng)胸腹聯(lián)合切口來完成。適應(yīng)證有胃體部近端及賁門部腫瘤，其中包括胃賁門癌及較大的胃良性腫瘤。近端胃部分切除術(shù)伴食管胃吻合術(shù)的操作編碼是43.5。近端胃部分切除，食管-胃吻合術(shù)；近端胃大部切除，食管-胃吻合術(shù)；近端胃根治性切除術(shù)；腹腔鏡下近端胃根治性切除術(shù)都屬于近端胃

8、部分切除術(shù)，應(yīng)編碼43.5。舉例：患者男性，因吞咽困難10余天入院，電子胃鏡檢查診斷賁門癌。查閱手術(shù)記錄：術(shù)中探查肝臟表面無明顯結(jié)節(jié)，于胃底觸及直徑約6公分的腫塊，質(zhì)地較硬，對(duì)應(yīng)的胃漿膜層受到浸潤(rùn)，周圍淋巴結(jié)無明顯腫大，診斷胃底賁門癌明確，行根治性近端胃大部分切除術(shù)。術(shù)中距賁門4CM處切斷食管，切除包括腫瘤在內(nèi)的約70%近端胃組織，將殘胃與食管斷端進(jìn)行吻合?？梢允褂谩扒谐g(shù)”或“胃切除術(shù)”為主導(dǎo)詞查找：胃切除術(shù)（部分）（大部），-伴，-吻合術(shù)，-食管 43.5。1.2.2胃部分切除胃十二指腸吻合術(shù)（Billroth I）  將胃的殘端直接與十二指腸殘端吻合。這種重建方式維持了食物經(jīng)過

9、十二指腸的正常通路。比較接近正常的生理狀態(tài)。手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少，手術(shù)操作也比較簡(jiǎn)單，為胃部分切除后首選的重建方式。一般說，這種方式比較適合治療胃潰瘍。胃部分切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù)，又叫畢羅特I式手術(shù)，其操作編碼是43.6。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；胃幽門切除術(shù)；胃大部切除術(shù)，伴胃十二指腸吻合術(shù)；腹腔鏡下胃大部切除術(shù)，伴胃十二指腸吻合術(shù)；遠(yuǎn)端胃根治性切除術(shù)；腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃根治性切除術(shù)亦同屬此類手術(shù)方式。舉例：患者男性,因消瘦3個(gè)月,上腹脹半個(gè)月入院。電子胃鏡檢查提示：胃竇潰瘍（活動(dòng)期） 注意惡變；慢性淺表性胃炎（糜爛型）。決定行胃部分切除胃十二指腸吻合術(shù)（Billroth I）手術(shù)記錄示：腹腔見少量腹水

10、，肝、膽、胰、脾、膀胱未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，胃竇部見一0.6*0.8公分大小的潰瘍病灶，決定行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。按順序清除相應(yīng)的淋巴結(jié)，切除病損后胃大彎側(cè)袢口與十二指腸腸端行端端吻合，此手術(shù)方式為畢羅特I，查：胃切除術(shù)（部分）（大部），-伴，-吻合術(shù)，-十二指腸 43.6。1.2.3胃部分切除胃空腸吻合術(shù)（Billroth II）  胃遠(yuǎn)端部分切除后將十二指腸殘端縫合關(guān)閉，殘胃與空腸吻合。這種重建方式術(shù)后食物由胃直接進(jìn)入上段空腸，十二指腸潰瘍病變可以曠置而不予切除，可以切除較多的胃組織而無吻合口張力過大的問題，因而比較適合于治療十二指腸潰瘍，也適合于胃潰瘍及胃癌根治性切除后的重建。胃部分切除術(shù)

11、伴胃空腸吻合術(shù)（畢羅特II式手術(shù)）的操作編碼是43.7。實(shí)際工作中，我們遇到的胃大部切除術(shù)，伴胃空腸吻合術(shù)；腹腔鏡下胃大部切除術(shù)，伴胃空腸吻合術(shù)；胃空腸吻合口切除伴胃空腸吻合術(shù)；殘胃部分切除伴胃空腸吻合術(shù)；幽門竇曠置胃大部切除術(shù)等同樣編碼43.7。Billroth II 式手術(shù)又有結(jié)腸前和結(jié)腸后吻合、胃殘端合口空腸近端對(duì)胃小彎或胃大彎等不同的方式。Billroth II式原法是將胃的殘端縫合關(guān)閉、在胃前壁開口于結(jié)腸前與空腸吻合，以后在這個(gè)基礎(chǔ)上有了許多發(fā)展，出現(xiàn)了許多改良的手術(shù)方式，主要有以下幾種：Polya法：胃殘端合口與空腸于結(jié)腸后行端側(cè)吻合，空腸近端對(duì)胃小彎； Hofmeist

12、er法：將胃殘端小彎側(cè)縫合關(guān)閉，胃殘端大彎側(cè)于結(jié)腸后與空腸行端側(cè)吻合，近端空腸對(duì)胃小彎；Moynihan法：胃殘端合口于結(jié)腸前與空腸吻合，空腸近端對(duì)胃大彎； Eiselberg法：胃殘端小彎側(cè)縫合關(guān)閉，殘端大彎側(cè)于結(jié)腸前與空腸吻合，近端空腸對(duì)胃小彎。也可稱為結(jié)腸前Hofmeister法。一般認(rèn)為上述這些胃腸重建吻合的方式以Hofmeister法較好。胃殘端大彎側(cè)袢口與空腸吻合，吻合口大小比較適當(dāng)，膽汁向胃內(nèi)返流的機(jī)會(huì)少于Polya法，同時(shí)空腸輸入袢的長(zhǎng)度相對(duì)較短，減少了發(fā)生輸入袢并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。所以此手術(shù)方式目前應(yīng)用得比較普遍。舉例：患者女性，上腹部悶痛不適3個(gè)月，行胃鏡檢查胃竇潰瘍，

13、病理報(bào)告示胃竇腺癌，術(shù)中見胃竇部腫塊5*3公分大小，質(zhì)硬，活動(dòng)可，肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。故決定行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（Billroth II）。清除相應(yīng)的淋巴結(jié)，于幽門括約肌下2CM橫斷十二指腸并縫閉殘端。移除標(biāo)本后，胃殘端與空腸上段吻合。此例手術(shù)編碼為43.7。使用主導(dǎo)詞“畢羅特II式手術(shù)”、“Moynihan法”，“Eiselberg法”都無法查到此操作編碼，如果用“Billroth”  、“切除術(shù)” 、“胃切除術(shù)”作為主導(dǎo)詞都能夠查找：胃切除術(shù)，-伴，-吻合術(shù)，-空腸 43.7。如果查閱手術(shù)記錄中對(duì)術(shù)式有詳細(xì)的描述，如Polya法（波耳亞），Hofmeister法（霍夫邁斯特），

14、這兩種術(shù)式都是以人名命名，都可以通過人名直接找到編碼，也可以通過“胃切除術(shù)”查到操作編碼。還有一些胃切除術(shù)，胃大部切除，食管-空腸吻合術(shù)；胃部分切除術(shù)；腹腔鏡下胃部分切除術(shù)等，經(jīng)過查找，應(yīng)編碼43.8。1.2.4全胃切除和擴(kuò)大胃根治性切除  多用于胃癌borrmann IV型的胃癌根治術(shù)，根據(jù)癌灶的部位和大小，可將胃癌的術(shù)式分為近端胃次全切除、遠(yuǎn)端胃次全切除、全胃切除和擴(kuò)大胃根治性切除，包括同時(shí)切除脾臟和胰體尾部和伴部分結(jié)腸切除。全胃切除和擴(kuò)大胃根治性切除方式有胃全部切除術(shù)伴腸間置術(shù)、其他胃全部切除術(shù)、全部胃十二指腸切除術(shù)、胃全部切除術(shù)伴食管十二指腸吻合術(shù)、食管胃切除術(shù)NOS、胃全部

15、切除術(shù)伴食管空腸吻合術(shù)、根治性全胃切除術(shù)。2胃擴(kuò)大性根治術(shù)，需根據(jù)具體的手術(shù)方式應(yīng)增加相應(yīng)的附加編碼：全胃切除術(shù)伴食道空腸吻合術(shù)43.99，附加編碼脾切除術(shù)41.5；胰體切除術(shù)52.99；如果伴有胃周圍淋巴結(jié)的清掃術(shù)，要附加胃周圍淋巴結(jié)的清掃術(shù)40.59。3 臨床上所見的全胃切除,食管-空腸吻合術(shù)；殘胃切除，食管-空腸吻合術(shù)；胃癌擴(kuò)大根治術(shù)；胃十二指腸切除術(shù)；胃癌根治術(shù)(R1)；胃切除伴食管十二指腸吻合術(shù)；胃癌根治術(shù)(R2)；全胃切除+空腸P袢代胃術(shù)都為同一類手術(shù)方式，它們的操作編碼均為43.99。舉例：1).患者男性，因上腹疼痛一月入院，術(shù)中探查原發(fā)灶位于胃體大彎側(cè)，穿透浸潤(rùn)全層至賁門5CM

16、，脾門及脾動(dòng)脈旁見腫大的淋巴結(jié)，術(shù)中診斷胃體癌，決定行胃癌根治性切除術(shù)：全胃切除，間置空腸代胃術(shù)。方法一：胃切除術(shù)-全部NEC-伴腸間置術(shù) 43.91方法二：胃切除術(shù)        -根治NEC        -伴腸間置術(shù) 43.91方法三：胃切除術(shù)        -完全的NEC        -伴腸間置術(shù) 43.91

17、對(duì)照類目表后確定此例手術(shù)編碼為43.91。2).患者，女性，因上腹部疼痛4個(gè)多月，加重一周入院。入院診斷胃癌IV型，T4N3M0，術(shù)中所見：肝質(zhì)地良好，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，盆腔腹膜小腸系膜未發(fā)現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶位于胃竇小彎側(cè)，穿透浸潤(rùn)全層至距賁門4CM，大小彎側(cè)均見腫大的淋巴結(jié)，橫結(jié)腸系膜根部與胃大彎瘤性緊密粘連，脾血管與腫瘤粘連。術(shù)中診斷胃竇癌III期，決定行胃癌根治性切除術(shù)R1，即全胃切除，間置空腸代胃術(shù)。分離時(shí)難分離遂切除脾臟，按順序清除了相應(yīng)的多組淋巴結(jié)，分別行食管空腸、十二指腸空腸端側(cè)吻合及空腸側(cè)側(cè)吻合。查：第一步：胃切除術(shù)-全部NEC -伴腸間置術(shù)43.91；第二步：切除術(shù)-脾（全部的）4

18、1.5；    或：脾切除術(shù)（完全）（全部）41.5第三步：切除術(shù)-淋巴，淋巴的-結(jié)-根治的-特指的部位40.59。2.結(jié)果根據(jù)切除胃范圍的大小，胃部分切除術(shù)可分為胃大部切除術(shù)或稱胃次全切除術(shù)及胃竇切除術(shù)。根據(jù)胃切除的部位分為遠(yuǎn)端胃切除及近端胃切除術(shù)。通常應(yīng)用的胃大部切除范圍是切除胃遠(yuǎn)端的70%-75%。胃部分切除（通常指胃遠(yuǎn)端部分切除）后胃腸道的重建方式有胃十二指腸吻合及胃空腸吻合兩類。適應(yīng)證有十二指腸潰瘍、胃潰瘍、胃遠(yuǎn)端的腫瘤，主要是胃癌。而胃癌根治術(shù)有兩種情況：1.根治性胃大部分切除術(shù) 胃底惡性腫瘤常采用此術(shù)式，包括胃次全切除、大網(wǎng)膜部分及所屬的淋巴結(jié)切除，

19、具體要根據(jù)胃次全切除后不同腸道的吻合來確定編碼（43.5-43.89）。2.根治性全胃切除術(shù) 胃的廣泛性腫瘤所施行的術(shù)式，范圍包括了全胃、大網(wǎng)膜、所屬淋巴結(jié)及受浸潤(rùn)的組織的切除，編碼為43.99。還需根據(jù)具體的手術(shù)方式應(yīng)增加相應(yīng)的附加編碼。3.結(jié)論2008年版手術(shù)及操作分類（ICD-9-CM-3）被定為我醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分類編碼標(biāo)準(zhǔn)，具有較強(qiáng)的科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性，它與國際醫(yī)療操作分類（ICPM）目的一致主要是為了醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及檢索。4要做好胃切除術(shù)的ICD-9-CM-3編碼，注意以下兩個(gè)方面：（1）編碼人員既要熟練掌握手術(shù)操作編碼原則，又要了解各類手術(shù)的基本情況，如：采取何種手術(shù)方式、具體解剖部位

20、、手術(shù)入路、切除范圍、使用器械、疾病性質(zhì)、手術(shù)目的等等，從臨床知識(shí)入手，學(xué)習(xí)該類手術(shù)的臨床應(yīng)用，加深對(duì)該手術(shù)的了解；（2）編碼人員要經(jīng)常與臨床醫(yī)師溝通，要求其規(guī)范化書寫手術(shù)記錄及手術(shù)名稱，力求分類編碼準(zhǔn)確。編碼時(shí)不僅要仔細(xì)翻閱病歷，重點(diǎn)要看手術(shù)記錄，從手術(shù)記錄中查找更為詳細(xì)的信息，編碼人員還要了解查找胃切除術(shù)編碼的方法及注釋，準(zhǔn)確區(qū)分胃切除術(shù)的各種不同術(shù)式，盡量分類到具體的編碼，只有在得不到更詳細(xì)信息時(shí)才分類到NOS編碼中。5 參考文獻(xiàn)：1 黎介壽，吳孟超.手術(shù)學(xué)全集：普通外科卷M.北京：人民醫(yī)軍醫(yī)出版社1996.2 北京協(xié)和醫(yī)院病案科編譯.國際疾病分類第九版臨床

21、修訂本手術(shù)與操作ICD-9-CM-3M.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.3 羅苑娜熊鶯梁偉ICD-9-CM-3中有關(guān)根治性術(shù)的探討J 中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì) 2008,15(2)：185-186.4王文達(dá),秦安京,達(dá)漢玲.直腸癌根治術(shù)ICD-9-CM-3編碼研究J.中國病案,2009,10(2):31.5  李麗星對(duì)根治術(shù)手術(shù)編碼的體會(huì)J 中國病案2005，6（8）: 33-34.國際疾病分類編碼技能水平繼續(xù)教育測(cè)驗(yàn)根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)2007年1月1日發(fā)出的“國際疾病分類（ICD-10）編碼技能水平管理辦法”，取得合格證書的編碼人員要參加中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)

22、舉辦的繼續(xù)教育測(cè)驗(yàn)。病案管理專業(yè)委員會(huì)每年在中國病案雜志的第2期、4期、6期、8期、10期和中國病案學(xué)會(huì)網(wǎng)上同時(shí)發(fā)表文章和測(cè)驗(yàn)題目。本期答案請(qǐng)于4月15日前寄回或發(fā)到學(xué)會(huì)郵箱里，答案正確可以獲得病案管理專業(yè)委員會(huì)規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分5學(xué)分。過時(shí)不計(jì)學(xué)分。郵箱地址：mrazb。每期的正確答案和獲得學(xué)分情況公布于中國病案學(xué)會(huì)網(wǎng)上. 請(qǐng)沿虛線剪下回答的問題表，寄到北京市東城區(qū)金寶街67號(hào)隆基大廈北樓301C中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)辦公室，郵政編碼100005姓名         單位                  郵編      &