房間隔缺損業(yè)務(wù)查房

1、房間隔缺損Atrial Septal Defect概述 房間隔缺損（ASD）為臨床上常見的先天性心臟畸形，是原始房間隔在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，致左、右心房之間遺留孔隙，造成心房之間左右分流的先天性心臟病。 房間隔缺損可單獨(dú)發(fā)生，也可與其他類型的心血管畸形并存，女性多見，男女之比1：2，在成人先心病中發(fā)病率居于首位。分類原發(fā)孔房間隔缺損n原發(fā)孔房間隔缺損常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。房間隔缺損繼發(fā)孔房間隔缺損n繼發(fā)孔房間隔缺損根據(jù)缺損出現(xiàn)的部位分為四類。繼發(fā)孔房間隔缺損病理解剖及分型中央型上腔型下腔型混合型約占76%，位于卵圓窩處。約占3.5%，缺損位于房間隔后上方，上腔靜脈入口下方。約占12%

2、，缺損位于房間隔后下方，上腔靜脈入口處。約占8.5%，兩種以上畸形同時(shí)存在，為巨大缺損。病理生理n正常左心房壓力為810mmHg，右心房壓力為3 5mmHg，因此發(fā)生ASD時(shí)的分流系為由左 右。n分流量大小，主要取決于 缺損口的大小及兩側(cè)心房 的壓力差 兩側(cè)心室的充盈阻力 肺循環(huán)的阻力 血流動(dòng)力學(xué)改變肺靜脈左心房血容量減少左心室血容量減少主動(dòng)脈血容量減少體循環(huán)供血不足右心房血容量增加右心室擴(kuò)張、肥大肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈循環(huán)充血ASD分流臨床表現(xiàn)n主要取決于缺損及分流量的大小。 癥狀癥狀 臨床表現(xiàn) 體征體征 心臟聽診診斷輔助檢查輔助檢查體征體征癥狀癥狀病史病史診斷診斷輔助檢查心電圖X-ray胸片心導(dǎo)

3、管及造影檢查MRI超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是主要的診斷方法。輔助檢查n心電圖心電軸右偏心電軸右偏右心房大右心房大右心室容量復(fù)合增加（右心室容量復(fù)合增加（V1V1導(dǎo)聯(lián)常呈導(dǎo)聯(lián)常呈rsRrsR波形）波形）輔助檢查n胸片X線缺損小者可無改變?nèi)睋p小者可無改變分流量大者主要顯示為分流量大者主要顯示為 心胸比例擴(kuò)大心胸比例擴(kuò)大 右心房、右心室擴(kuò)大右心房、右心室擴(kuò)大 肺動(dòng)脈段突出，可見肺動(dòng)脈段突出，可見 肺門肺門“舞蹈征舞蹈征” 雙肺血管影增多，呈雙肺血管影增多，呈 肺充血肺充血表現(xiàn)表現(xiàn) 治療內(nèi)科治療介入治療手術(shù)治療治療n內(nèi)科治療 主要針對(duì)并發(fā)癥治療，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，主要針對(duì)并發(fā)癥治療，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力， 指導(dǎo)喂

4、養(yǎng)，保障發(fā)育。指導(dǎo)喂養(yǎng)，保障發(fā)育。肺炎心內(nèi)膜炎肺動(dòng)脈高壓心力衰竭控制感染控制感染中重度時(shí)，給予中重度時(shí)，給予血管擴(kuò)張藥物。血管擴(kuò)張藥物。常規(guī)洋地黃等抗心常規(guī)洋地黃等抗心力衰竭治療。力衰竭治療。治療n手術(shù)治療 在體外循環(huán)情況下，開胸直在體外循環(huán)情況下，開胸直視修補(bǔ)術(shù)；視修補(bǔ)術(shù)；通過胸骨正中切口進(jìn)行通過胸骨正中切口進(jìn)行簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單縫合修補(bǔ)縫合修補(bǔ)或者或者用心包補(bǔ)片用心包補(bǔ)片；手術(shù)年齡手術(shù)年齡 一般在學(xué)齡前（一般在學(xué)齡前（3-53-5歲）最為理想。歲）最為理想。治療n介入治療適應(yīng)癥 根據(jù)中國(guó)先天性心臟病治療指南，ASD的介入治療的適應(yīng)癥包括：年齡年齡: :通常通常3 3 歲或體重歲或體重5Kg5Kg；直

5、徑直徑5 mm 5 mm ，伴右心容量負(fù)荷增加，伴右心容量負(fù)荷增加， 36 mm 36 mm 的繼發(fā)孔的繼發(fā)孔型左向右分流型左向右分流ASDASD；缺損邊緣至上下腔靜脈及肺靜脈的距離缺損邊緣至上下腔靜脈及肺靜脈的距離5 mm5 mm；至房室；至房室瓣瓣7 mm7 mm；外科手術(shù)后的殘余缺損外科手術(shù)后的殘余缺損; ;不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。治療n介入治療并發(fā)癥血栓形成及栓塞 03封堵器脫落 02急性心包填塞 01 為為ASDASD封堵封堵術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)一，多發(fā)生于術(shù)中，因左右心房中，因左右心房壁被導(dǎo)管、導(dǎo)絲壁被導(dǎo)管、導(dǎo)絲、封

6、堵器損傷穿、封堵器損傷穿孔所致孔所致。 為為ASDASD封堵術(shù)常封堵術(shù)常見并發(fā)癥，多發(fā)生于見并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中，很少一部分發(fā)術(shù)中，很少一部分發(fā)生于術(shù)后生于術(shù)后24h24h內(nèi)，主內(nèi)，主要因封堵器選擇偏小要因封堵器選擇偏小、釋放時(shí)封堵器不到、釋放時(shí)封堵器不到位所致。位所致。 主要由于術(shù)后主要由于術(shù)后抗凝治療不夠造成抗凝治療不夠造成，主要發(fā)生在，主要發(fā)生在3 3個(gè)個(gè)月內(nèi)，包括封堵器月內(nèi)，包括封堵器血栓形成、腦栓塞血栓形成、腦栓塞、肺栓塞等。、肺栓塞等。 護(hù)理：n1）備皮 ：備皮范圍臍下至大腿上1/3，兩側(cè)達(dá)腋中線。n2）成人術(shù)前812h禁食水，兒童術(shù)前46h禁食水。n3）在左手建立靜脈通路。n4）由于房間隔缺損封堵術(shù)是經(jīng)大腿部位的股靜脈進(jìn)行，所以患者最好在術(shù)前12日練習(xí)臥床解大、小便。n5）術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)。n6）心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，向病人講解心臟的解剖及生理，房缺的知識(shí),手術(shù)過程等。1）術(shù)后平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)8-10小時(shí)，繃帶加壓包扎傷口68小時(shí)。2）密切觀察傷口情況，注意觀察有無出血，血腫，滲出。3）密切觀察病情