鮑曼不動桿菌的診治規(guī)范

1、.1.2Enterococcus faecium(屎腸球菌屎腸球菌) Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌) Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌) Enterobacter species(腸桿菌腸桿菌) 在全球范圍內(nèi)，在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床的重要原因，其中鮑曼

2、不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視醫(yī)生的重視.3p屬于屬于非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌不動桿菌不動桿菌屬的屬的革蘭氏陰革蘭氏陰性桿菌。性桿菌。p有莢膜、菌毛，無芽孢有莢膜、菌毛，無芽孢和鞭毛。和鞭毛。p有較強的有較強的粘附能力粘附能力，易，易吸附于物體表面和手表吸附于物體表面和手表等。等。p最適生長溫度為最適生長溫度為3737。.4p 鮑曼不動桿菌為鮑曼不動桿菌為G G- -球桿菌，單個或成對排列，需氧、球桿菌，單個或成對排列，需氧、觸酶陽性、氧化酶陰性、動力陰性，易于其它非發(fā)酵觸酶陽性、氧化酶陰性、動力陰性，易于其它非發(fā)酵菌鑒別菌鑒別p 不動桿菌分布廣泛，抵抗力強，在干燥的物體表面鮑不動桿菌分

3、布廣泛，抵抗力強，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活曼不動桿菌可存活2525天天p 在健康人群中其定植率在健康人群中其定植率40%40%，而在住院患者中其定植，而在住院患者中其定植率為率為75%75%。p 大多為醫(yī)院感染大多為醫(yī)院感染定植遠(yuǎn)大于感染不動桿菌不動桿菌.5p Bouvet和和Grimont通過通過DNA雜交技術(shù)將不動桿菌分為雜交技術(shù)將不動桿菌分為16個基個基因種：因種： 鮑曼不動桿菌（鮑曼不動桿菌（A baumanii） 醋酸鈣不動桿菌（醋酸鈣不動桿菌（A calcoacelicus） 溶血性不動桿菌（溶血性不動桿菌（A haemolyticus） 約翰遜不動桿菌（約翰遜不動桿菌（

4、A johnonii） 洛菲不動桿菌（洛菲不動桿菌（A lwoffii） 瓊氏不動桿菌（瓊氏不動桿菌（A junii） 耐放射性不動桿菌（耐放射性不動桿菌（A radioresistens）p 在臨床標(biāo)本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為在臨床標(biāo)本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，鮑曼不動桿菌，其其它菌種引起的感染比較少見它菌種引起的感染比較少見不動桿菌分類不動桿菌分類.6p 呼吸道感染：最常見，不動桿菌肺炎臨床表現(xiàn)無特殊性呼吸道感染：最常見，不動桿菌肺炎臨床表現(xiàn)無特殊性，其病死率高，為其病死率高，為30%-75%30%-75%，呼吸機依賴患者遠(yuǎn)較非呼呼吸機依賴患者遠(yuǎn)較非呼吸機依賴患者為高。吸機

5、依賴患者為高。p 血流感染：多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于燒傷創(chuàng)面感染、皮膚血流感染：多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于燒傷創(chuàng)面感染、皮膚感染、感染、肺炎肺炎、尿路感染等、尿路感染等p 泌尿系統(tǒng)感染：僅次于呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)感染：僅次于呼吸系統(tǒng)p 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：預(yù)后較差，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：預(yù)后較差，腦膜炎病死率達(dá)腦膜炎病死率達(dá)8080p 腹膜感染腹膜感染p 皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染 不動桿菌感染不動桿菌感染.7臨床上選用下列五種抗菌藥物治療臨床上選用下列五種抗菌藥物治療p抗假單胞菌頭孢霉素抗假單胞菌頭孢霉素p抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類p含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑p氟喹諾酮

6、氟喹諾酮p氨基糖苷類氨基糖苷類p鮑曼不動桿菌具有強大地獲得耐藥性和克隆傳播能力鮑曼不動桿菌具有強大地獲得耐藥性和克隆傳播能力，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一不動桿菌感染不動桿菌感染.8l目前針對鮑曼不動桿菌并沒有指南可供參考目前針對鮑曼不動桿菌并沒有指南可供參考l為規(guī)范鮑曼不動桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，為規(guī)范鮑曼不動桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，專家擬在專家擬在2011制定制定 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識 旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)

7、范的診療策略.9p 32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請全國位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請全國323位專家參位專家參與與p 歷時歷時7個多月，召開了個多月，召開了12場專題討論會場專題討論會p 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 權(quán)威出版權(quán)威出版p 衛(wèi)生部行業(yè)基金衛(wèi)生部行業(yè)基金臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用及應(yīng)用支持支持p 薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展，薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國絕大多數(shù)權(quán)威專家對于鮑曼不動桿菌感染總結(jié)了我國絕大多數(shù)權(quán)威專家對于鮑曼不動桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗診治與防控的寶貴經(jīng)驗.10概述：共識目的和意義

8、概述：共識目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學(xué)診斷感染病原學(xué)診斷感染治療感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療聯(lián)合抗菌治療.11主要感染類型與診治主要感染類型與診治肺炎肺炎血流感染血流感染顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染腹腔感染腹腔感染泌尿系感染泌尿系感染皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染其他其他鮑曼不動桿菌感染防控鮑曼不動桿菌感染防控.12Multi Drug Resistant（多重耐藥）（多重耐藥）Ex

9、tensively Drug Resistant(廣泛耐藥廣泛耐藥)Pan Drug Resistant(全耐藥全耐藥).13XDRPDRMDR3 類抗菌藥物類抗菌藥物耐藥耐藥僅僅1-2種藥物種藥物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加環(huán)素）加環(huán)素）全耐藥（包括全耐藥（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加環(huán)素）加環(huán)素）包括藥物包括藥物 當(dāng)時所能得到的藥物當(dāng)時所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物有潛在抗菌活性的藥物Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122.142005-2010年年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐

10、年增加細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等汪復(fù)等.2005中國中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等汪復(fù)等.2006年中國年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等汪復(fù)等.2007年中國年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333檢出率檢出率(%)菌株菌株(株株) 22774 33945 36001 36216 43670 478

11、504.汪復(fù)等汪復(fù)等.2008年中國年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等汪復(fù)等.2009年中國年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等汪復(fù)等.2010年中國年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表未發(fā)表).15p 鮑曼不動桿菌血流感染ICU 患者死亡率35% p 顱腦術(shù)后鮑曼不動桿菌腦膜炎死亡率可達(dá)70%p 濕熱地區(qū)酗酒患者不動桿菌引起CAP死亡率約50%1. CID 2005; 41:848-5

12、4. 2. JAC 2007; 60:197-9. 3.Chest 2006; 129:102-9. 4. CID 2007; 45:409-15. 5. Braz J Infect Dis 2010;14:437-440合適的起始治療能合適的起始治療能夠降低死亡率！夠降低死亡率！.16p 長時間住院長時間住院p 入住監(jiān)護(hù)室入住監(jiān)護(hù)室p 接受機械通氣接受機械通氣p 侵入性操作侵入性操作p 抗菌藥物暴露抗菌藥物暴露p 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 p常見于危重患者，常伴有其它細(xì)菌和常見于危重患者，常伴有其它細(xì)菌和/或真菌的感染或真菌的感染Munoz-Price LS, Robert AW. Acin

13、etobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 .172010年年14家醫(yī)院家醫(yī)院5523株不動桿菌屬株不動桿菌屬(鮑曼不動鮑曼不動89.6%)細(xì)菌的耐藥率（細(xì)菌的耐藥率（%）p除頭孢哌酮除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均50%p亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%.18p頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為舒巴坦耐藥率為30.7%p米諾環(huán)素次之為米諾環(huán)素次之為31.2%p亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥

14、率均在50%以上以上.19OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和過外排泵激活和過度表達(dá)度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾氨基糖苷類修飾酶酶喹諾酮：喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：氨基糖苷類：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位點靶位點鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶產(chǎn)碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and trea

15、tment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62.20p腸桿菌科細(xì)菌極少(除非為耐藥株)p碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌(尤其是不動桿菌)明顯增加.21l 碳青霉烯類的使用是碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的出現(xiàn)的唯一獨立的高危因子唯一獨立的高危因子l 應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947.22p AmpC酶：基礎(chǔ)的低水平表達(dá)對廣譜頭孢

16、菌素的活性影響很小p OXA-51型酶：處于基礎(chǔ)低水平表達(dá)的菌株對所有-內(nèi)酰胺類藥物仍然敏感p IS(ISAba1，IS1135 等)：增加染色體介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶基因表達(dá)，介導(dǎo)AmpC酶對頭孢他啶、OXA-51為對碳青霉烯類抗生素耐藥l 天然攜帶ISAba1、OXA-51基因l 鮑曼不動桿菌具備碳青霉烯類抗生素誘導(dǎo)耐藥的條件.23Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baum

17、annii.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 40864095.24鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染和腸桿菌等混合感染對一項回顧性調(diào)查研究對一項回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.

18、BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌：對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌.25p 采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染污染p 臨床微生物實驗室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量臨床微生物實驗室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量p 呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值值p 對于鮑曼不動桿菌皮膚感

19、染取樣應(yīng)注意采用不同的方法：對于鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣應(yīng)注意采用不同的方法： 淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹 蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽性蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽性率較低率較低 復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng)進(jìn)行培養(yǎng).26將不動桿菌鑒定到種水平困難，但應(yīng)區(qū)分鮑曼不動將不動桿菌鑒定到種水平困難，但應(yīng)區(qū)分鮑曼不動桿菌群和其他不動桿菌桿菌群和其他不動桿菌 因為其他不動桿菌對許

20、多抗生素敏感，院內(nèi)播散能因為其他不動桿菌對許多抗生素敏感，院內(nèi)播散能力較弱力較弱 對于研究流行病學(xué)、致病性和臨床意義非常必要對于研究流行病學(xué)、致病性和臨床意義非常必要目前，臨床微生物實驗室采用傳統(tǒng)的生化實驗和半自動商品化鑒定系統(tǒng)目前，臨床微生物實驗室采用傳統(tǒng)的生化實驗和半自動商品化鑒定系統(tǒng)(如，如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和和MicroScan WalkAway等等)鑒定不動桿菌鑒定不動桿菌其他不動桿菌鑒定的研究進(jìn)展包括：通過檢測其他不動桿菌鑒定的研究進(jìn)展包括：通過檢測blaOXA-51基因鑒定鮑曼不動桿菌、基因鑒定鮑曼不動桿菌、PCR-質(zhì)譜聯(lián)用、質(zhì)譜聯(lián)用、gyrB測序

21、鑒別鮑曼不動桿菌和不動桿菌基因組測序鑒別鮑曼不動桿菌和不動桿菌基因組13TU型型2011年年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案草案.27p 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果根據(jù)藥敏試驗結(jié)果 p 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥p 通常需用較大劑量通常需用較大劑量 p 療程常需較長療程常需較長p 根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案理論制定合適的給藥方案 p 肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；血清肌酐清除

22、率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；p 常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理.28p 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑 舒巴坦劑量：舒巴坦劑量：4g/d，耐藥，耐藥68g/d，分，分3 4次次/日日p 碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素p 多粘菌素多粘菌素 2.55mg/kg or 200 400萬萬U,分分2 4次次/日日p 替加環(huán)素替加環(huán)素 首劑首劑100mg，50mg q12hp 四環(huán)素類抗菌藥物四環(huán)素類抗菌藥物p 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素p 其他：氟喹諾酮類、第三四代頭孢菌素、利福平等其他：氟喹諾酮類、

23、第三四代頭孢菌素、利福平等.29中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物種類藥物特點藥物特點舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2010年年CHINET細(xì)菌耐藥顯示，細(xì)菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類碳青霉烯類 對鮑曼不動桿菌敏感株的抗菌活性強對鮑曼不動

24、桿菌敏感株的抗菌活性強 但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)范圍內(nèi)(包括中國包括中國)的耐藥率在的耐藥率在50以上以上氨基糖苷類氨基糖苷類 這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染 目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過50多粘菌素類多粘菌素類 臨床應(yīng)用的多為多粘菌素臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素替加環(huán)素 近期發(fā)現(xiàn)其

25、耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用2011年年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案草案.30根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類，根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類，可聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類可聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類多重耐藥多重耐藥(MDR)敏感的敏感的內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥 非多重耐藥非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇兩聯(lián)：含兩聯(lián)：含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的

26、聯(lián)合治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療三聯(lián)：三聯(lián)：含含舒巴坦合劑或舒巴坦舒巴坦合劑或舒巴坦+ +多西環(huán)素多西環(huán)素+ +碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類+ +利福平利福平+ +多粘菌素或妥布霉素多粘菌素或妥布霉素XDR/PDRAB2011年年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案草案.31 兩種抗菌藥物聯(lián)合兩種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦含舒巴坦合劑或舒巴坦米諾環(huán)素米諾環(huán)素/多西環(huán)素多西環(huán)素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷類氨基糖苷類/碳青霉烯類碳青霉烯類多粘菌素多粘菌素+含舒巴坦合劑或舒巴坦含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類碳青霉烯類替加環(huán)素替加

27、環(huán)素+含舒巴坦合劑或舒巴坦含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類碳青霉烯類/多粘菌素多粘菌素/喹諾酮喹諾酮/氨基糖苷類氨基糖苷類 三種抗菌藥物聯(lián)合三種抗菌藥物聯(lián)合含含舒巴坦合劑或舒巴坦舒巴坦合劑或舒巴坦+ +多西環(huán)素多西環(huán)素+ +碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類碳青霉烯類+ +利福平利福平+ +多粘菌素或妥布霉素多粘菌素或妥布霉素2011年年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案草案.32王睿等王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué)臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.2006版版不動桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，不動桿菌可導(dǎo)

28、致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎腦膜炎呼吸道感染呼吸道感染敗血癥敗血癥腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染.33p 最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位于我國院內(nèi)獲得性肺炎臨最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位于我國院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的床分離菌的第一位，占所有分離菌的29左右左右p 2010年年CHINET提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動桿菌占、其中鮑曼不動桿菌占17.5% p 高危因素：機械通氣高危因素：機械通氣.34Respirology (2007) 12

29、, 787791.VAP病死率病死率(%)P0.05不動桿菌或假單胞不動桿菌或假單胞菌所致菌所致VAP其他病原體所致其他病原體所致VAP.35p病原體通常在口咽部有定植病原體通常在口咽部有定植p肺炎進(jìn)展迅速，死亡率高肺炎進(jìn)展迅速，死亡率高p與酗酒和腫瘤的病史相關(guān)與酗酒和腫瘤的病史相關(guān)p多發(fā)生在夏季，與高溫和潮濕環(huán)境有關(guān)多發(fā)生在夏季，與高溫和潮濕環(huán)境有關(guān).36p與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變p宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等的危險因素如機械通氣時間等p先期抗

30、菌藥物使用先期抗菌藥物使用p從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義p2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長菌優(yōu)勢生長 .37p 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌HAP或或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，治療療程缺乏明確的規(guī)范，有學(xué)者推薦療程不小于有學(xué)者推薦療程不小于2周周p 應(yīng)重點參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除應(yīng)重點參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除p 病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，

31、必要時可以用無創(chuàng)病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸呼吸機輔助呼吸.38p 國外：鮑曼不動桿菌成為國外：鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導(dǎo)致血流感染的種最常見的導(dǎo)致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）假單胞菌、肺炎克雷伯菌）p 2010年年CHINET監(jiān)測顯示血流感染病原菌不動桿菌占監(jiān)測顯示血流感染病原菌不動桿菌占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占，其中鮑曼不動桿菌占3.4%p 高危因素：常繼發(fā)于肺部、導(dǎo)管留置、腹腔感染高危因素：常繼發(fā)于肺部、導(dǎo)管留置、腹腔感染.39p 療程取決于感染嚴(yán)重程

32、度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性p 無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后1014天天p 若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長療程：感染性心內(nèi)膜若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長療程：感染性心內(nèi)膜炎炎46周，骨髓炎周，骨髓炎68周，感染性血栓性靜脈炎周，感染性血栓性靜脈炎46周周p 祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)p 導(dǎo)管相關(guān)性感染，

33、應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管p 對植入人工裝置以及治療效果差的患者，應(yīng)查找感染遷徙灶，對植入人工裝置以及治療效果差的患者，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內(nèi)膜炎建議除外感染性心內(nèi)膜炎 p 外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時應(yīng)考慮外科手術(shù)治療、感染性血栓性靜脈炎，必要時應(yīng)考慮外科手術(shù)治療.40p 高危因素：外傷手術(shù)破壞血腦屏障、留置引流管等高危因素：外傷手術(shù)破壞血腦屏障、留置引流管等p 需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過血需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗腦脊液屏

34、障的抗菌藥物菌藥物p 如為如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要療，療程往往需要46周周 p 腦脊液引流應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)腦脊液引流應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染.41p 西班牙兩家醫(yī)院術(shù)后鮑曼不動桿菌腦膜炎51例同時合并感染17例(33.3%)銅綠假單胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黃色葡萄球菌5例糞腸球菌2例陰溝腸桿菌2例JAC (2008) 61, 908913.42l57鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌伴有混合感染伴有混合感染l最常見金葡菌、銅最常見金葡菌、銅綠及腸桿菌科綠及腸桿菌科BMC Infectious Diseases 2010, 10:196.43p通過血流或淋巴管、腹腔侵入操作通過血流或淋巴管、腹腔侵入操作(引流管、腹膜透引流管、腹膜透析、器官移植等）析、器官移植等）p腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌首先需明確致病菌腹腔引流