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姓名性別出生年 月 日醫(yī)院騎縫章文化程度民族原畢業(yè)學(xué)校籍貫省市縣地通訊地址及郵政編碼既往病史（以上由考生本人如實(shí)填寫(xiě)）五官科眼裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)：醫(yī)師意見(jiàn)（簽字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科左左矯正度數(shù)：其他眼病辨色力耳聽(tīng)力右公尺耳疾左公尺鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇疾病顏面部咽喉口腔唇額缺齒篇齒其他外科身長(zhǎng)公分體重公斤皮膚醫(yī)師意見(jiàn)胸圍公分呼吸差公分淋巴甲狀腺脊柱四肢關(guān)節(jié)平跖足其他考區(qū):技工學(xué)校招生體格檢查表準(zhǔn)考證號(hào):內(nèi) 科血壓亳米泵柱心率次/分醫(yī)師意見(jiàn)簽字發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況口吃神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它化驗(yàn)檢查（要附化驗(yàn)單據(jù)）血肝功尿胸部放射線檢查其他檢查體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字（蓋章）體檢醫(yī)院意見(jiàn)體檢醫(yī)院（蓋章）復(fù)審意見(jiàn)復(fù)審單位簽字（蓋章）備注體檢日期年月日縣（區(qū)）招生辦 公室政 治思想 品德考 察結(jié)論 意見(jiàn)公章年月日地（市）招生辦 公室復(fù) 查意見(jiàn)公章年月日備注說(shuō)明：1、考生的鑒定和需要旁證的材料附后。2、應(yīng)屆畢業(yè)生考察意見(jiàn)，應(yīng)由所在學(xué)校黨組織負(fù)責(zé)填寫(xiě)：社會(huì)青年由居住地的街道黨組織負(fù)責(zé)填寫(xiě)。技工學(xué)校考生政治思想品德考察表地（市）縣（區(qū)）報(bào)名號(hào)考號(hào)姓名性別年齡民族籍貫何時(shí)入黨入團(tuán)通訊地址及郵政編碼何時(shí)何地受過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)處分本人主要 優(yōu) 缺 點(diǎn)本人簽名年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、 街道辦事

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