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姓名性別出生年 月 日醫(yī)院騎縫章文化程度民族原畢業(yè)學(xué)校籍貫省市縣地通訊地址及郵政編碼既往病史（以上由考生本人如實(shí)填寫）五官科眼裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)：醫(yī)師意見（簽字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科左左矯正度數(shù)：其他眼病辨色力耳聽力右公尺耳疾左公尺鼻嗅覺鼻及鼻竇疾病顏面部咽喉口腔唇額缺齒篇齒其他外科身長公分體重公斤皮膚醫(yī)師意見胸圍公分呼吸差公分淋巴甲狀腺脊柱四肢關(guān)節(jié)平跖足其他考區(qū):技工學(xué)校招生體格檢查表準(zhǔn)考證號:內(nèi) 科血壓亳米泵柱心率次/分醫(yī)師意見簽字發(fā)育及營養(yǎng)狀況口吃神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它化驗(yàn)檢查（要附化驗(yàn)單據(jù)）血肝功尿胸部放射線檢查其他檢查體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字（蓋章）體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院（蓋章）復(fù)審意見復(fù)審單位簽字（蓋章）備注體檢日期年月日縣（區(qū)）招生辦 公室政 治思想 品德考 察結(jié)論 意見公章年月日地（市）招生辦 公室復(fù) 查意見公章年月日備注說明：1、考生的鑒定和需要旁證的材料附后。2、應(yīng)屆畢業(yè)生考察意見，應(yīng)由所在學(xué)校黨組織負(fù)責(zé)填寫：社會青年由居住地的街道黨組織負(fù)責(zé)填寫。技工學(xué)?？忌嗡枷肫返驴疾毂淼兀ㄊ校┛h（區(qū)）報(bào)名號考號姓名性別年齡民族籍貫何時(shí)入黨入團(tuán)通訊地址及郵政編碼何時(shí)何地受過獎(jiǎng)勵(lì)處分本人主要 優(yōu) 缺 點(diǎn)本人簽名年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、 街道辦事

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