Part4 降糖藥物治療

1、.1Part 4 口服藥物治療GPL-11. 胰島素治療.2正常2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理IGT2型糖尿病空腹血糖胰島素敏感性胰島素分泌胰島素敏感正常胰島素分泌正常血糖高血糖細(xì)胞衰竭胰島素抵抗晚期2型糖尿病Adapted from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1S7. .3一一. 口服降糖藥物口服降糖藥物.4雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖

2、；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥.5 禁忌癥 腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率60mlmin-1） 肝功能不全 嚴(yán)重感染 缺氧 接受大手術(shù)的患者 作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍.6常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲雙胍緩釋片met

3、formin-XR500500200086.2.7磺脲類作用機(jī)制刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥.8 有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮 患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物 消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑.9化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)半衰期半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizide

4、52.530.081224格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.020.0612(最大血藥濃度)25（末次血藥后）格列齊特gliclazide80803201020612格列齊特緩釋片gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲）Xiaoke Pill0.25(mg格列苯脲/粒)530粒（含1.257.5mg格列苯脲）常用劑型劑量.10TZDs作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素

5、分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn).11 禁忌癥 心力衰竭紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)級(jí)以上 活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以上 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者.12化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44834二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515452(達(dá)峰時(shí)間)37常用劑型劑量.13 未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者 只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制

6、目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑 已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者 應(yīng)評(píng)估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥.14格列奈類格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加.15 吸收快、起效快和作用時(shí)間短 需在餐前即刻服用 低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕 可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）.16化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米 格 列 奈鈣片m

7、itiglinide calcium1030600.230.28(峰濃度時(shí)間)1.2常用劑型劑量.17-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng).18 適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用 低血糖處理 合用-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差.19化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose501003

8、00伏格列波糖voglibose0.20.20.9常用劑型劑量.20DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4 而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量.21釋放 腸促胰島激素腸道Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Che

9、m. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖攝取肝臟糖輸出 降血糖 葡萄糖依賴性 胰島素b 細(xì)胞a 細(xì)胞胰島 胰高血糖素 葡萄糖依賴性活性GLP-1 和GIPDPP-抑制劑.22GLP-1生物活性半衰期2分鐘滅活酶DPP-4代謝和清除腎臟清除腸促胰素迅速被腸促胰素迅速被DPP-4酶滅活酶滅活.23化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量

10、(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)半衰期半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用劑型劑量.24二二. GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽.25胃排空和胃酸分泌飽腹感攝食GLP-1的作用的作用 葡萄糖攝取 激活抗細(xì)胞凋亡酶 內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成 胰

11、高血糖素分泌 .26化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每支劑量每支劑量(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)半衰期半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉魯肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用劑型劑量皮下注射.27三三 胰島素治療胰島素治療概述胰島素起始治療胰島素強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的應(yīng)用胰島素注射裝置和技術(shù).28 胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測(cè) 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應(yīng)接近生

12、理性胰島素分泌的模式一一. 概述概述.29.30基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌的生理性分泌胰島素胰島素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600時(shí)間時(shí)間胰島素水平胰島素水平.31各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素（中效低精蛋白鋅胰島素 ）速效胰島素速效胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物240長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素相對(duì)胰島素作用相對(duì)胰島素作用時(shí)間（小

13、時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）246810121416182022.32胰島素制劑胰島素制劑起效時(shí)間起效時(shí)間峰值時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）1560min24h58h速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015min12h46h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min1.01.5h45h中效胰島素（NPH）2.53h57h1316h長(zhǎng)效胰島素（PZI）34h810h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)23h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）34h314h長(zhǎng)達(dá)24h.33胰島素制劑胰島素制劑起效時(shí)間起效時(shí)間峰值時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間預(yù)混胰島素（HI 30R,

14、 HI 70/30）0.5h212h1424h預(yù)混胰島素（50R）0.5h23h1024h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素 30)1020min14h1424h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 25)15min3070min1624h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 50)15min3070min1624h.34二二. 胰島素起始治療胰島素起始治療.35.36預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射.37每日每日1次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素

15、 起始的胰島素劑量 一般為0.2U/(kgd)，晚餐前注射 劑量調(diào)整 根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量 每35天調(diào)整1次 每次調(diào)整14U直至空腹血糖達(dá)標(biāo).38每日每日2次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素 起始的胰島素劑量一般為0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每35天調(diào)整1次每次調(diào)整14U直至血糖達(dá)標(biāo).39三三. 胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療.40四四. 特殊情況下胰島素的應(yīng)用特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖 可短期使用胰島素治療 高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療.41五

16、五. 胰島素注射裝置和注射技術(shù)胰島素注射裝置和注射技術(shù) 胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置） 胰島素注射器 胰島素泵.42胰島素注射技術(shù)教育胰島素注射技術(shù)教育胰島素治療的方案注射裝置的選擇及管理注射部位的選擇、護(hù)理及自我檢查正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運(yùn)用）注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防選擇長(zhǎng)度合適的針頭針頭使用后的安全處置胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié).43注射部位的選擇注射部位的選擇 根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臂部外上側(cè)（如下圖）.44注射部位的輪換注射部位的輪換包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換.4