隱球菌性腦膜炎診斷與治療

1、隱球菌性腦膜炎診斷與治療 患者診斷？ CNS感染？ 急性？慢性？ 定位？ 定性？ 診斷的關(guān)鍵？ 誘因？2誘因？ 淋巴細胞亞群分析：測定值（個/ul）參考值（個/ul）百分比絕對值百分比絕對值血淋巴細胞11.77703282043364B 淋巴細胞13.910715231366T 淋巴細胞604627551539300CD4淋巴細胞49.4380457905185CD8淋巴細胞1292316649202結(jié)論：1、淋巴細胞及其各亞群絕對數(shù)顯著減少 2、T4和 T8細胞計數(shù)均顯著減少 3、細胞免疫功能低下（T4細胞減少）3鑒別診斷 化膿性腦膜炎？ 病毒性腦膜炎？ 狼瘡腦病？ 結(jié)核性腦膜炎？4結(jié)核性腦

2、膜炎？ 支持點？ 不支持點？ 進一步檢查？ 予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那， 甘露醇250mlQ8h降顱壓， 仍每日發(fā)熱，Tmax39。5進一步檢查 2001-5-9日腰穿，壓力 350mmH2O， CSF清亮透明WBC8/ul未分類 蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l墨汁染色：大量隱球菌。乳膠凝集試驗+6腦脊液檢查壓力WBC總數(shù)單核/多核GLUPROCl墨 汁染色乳 膠凝集5-431013294/6301001135-9 350810107110+5-142182150110+1： 2565-21175643133+1： 5125-2805724122+1： 512

3、6-6 50123348121+1： 5127血常規(guī)及肝腎功WBCHbPLTALTCrBUNALBKNa5-412.3121209271.3153.93.981355-176.81082737111.4282.94.71356-510.7962721631.3303.14.141328如何治療？9降顱壓治療 甘露醇：患者持續(xù)劇烈頭痛和惡心、嘔吐。250mlQ4h iv.drip，病癥仍進行性加重，5月10日患者出現(xiàn)神志改變，意識欠清，雙側(cè)瞳孔等大，但右側(cè)對光反射遲鈍。 考慮患者隨時有腦疝危險，行急診CT示側(cè)腦室擴張。此時如何處理？10行側(cè)腦室引流請神經(jīng)外科行側(cè)腦室引流。此后患者高顱壓得以糾正。

4、神志轉(zhuǎn)清。如何保持側(cè)腦室引流？11 維持腦室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夾閉腦室引流管，逐漸延長夾閉時間，提高引流管高度。 6-4日完全夾閉引流管，予以甘露醇250mlQ8h iv.drip降顱壓。 6-6日腰穿CSF引流通暢， 6月7日拔管。 無菌操作12腦水腫的診斷和治療？13腦水腫的診斷？ 患者的表現(xiàn) 對治療反響脫水劑，引流 頭顱CT或MRI14 腦水腫的治療？ 糖皮質(zhì)激素15病因治療5 5月月1010日始予日始予5-5-FC1.5TidFC1.5Tid， 氟康唑氟康唑0.20.2QdQd， 兩性霉素兩性霉素B B緩慢加量緩慢加量1-3-5-8-15-25

5、1-3-5-8-15-25mg/mg/日。日。鞘內(nèi)注射兩性霉素日。鞘內(nèi)注射兩性霉素日。165月16日回報血培養(yǎng)隱球菌+，5-FC耐藥，氟康唑敏感。5月21日ALT 711u/l 如何處理？17停用5-FC。氟康唑減量0.2QOD，維持兩性霉素B治療。患者兩性霉素B滴注過程中，出現(xiàn)高熱，如何處理？18靜注兩性霉素前用靜注兩性霉素前用氟美松氟美松2 2mgmg入壺，入壺，消炎痛栓消炎痛栓后體溫恢復(fù)正常后體溫恢復(fù)正常, ,未再發(fā)熱。未再發(fā)熱。19治療后 目前兩性霉素目前兩性霉素B B靜脈累積量靜脈累積量650650mgmg，鞘注鞘注1515mgmg?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，僅有輕微頭暈、頭痛，惡心?；颊卟∏楹?/p>

6、轉(zhuǎn)，僅有輕微頭暈、頭痛，惡心。復(fù)查復(fù)查ALT163u/lALT163u/l，Cr1.3mg%Cr1.3mg%。 6-46-4日日CSFCSF仍有隱球菌，但較前已減少。仍有隱球菌，但較前已減少。20隱球菌性腦膜炎診斷與治療21診斷診斷臨床表現(xiàn)腦脊液檢查病原學(xué)檢查其臨床表現(xiàn)和腦脊液特點在非AIDS和AIDS患者中有較大不同 22表表1. 入院時隱球菌性腦膜炎的病癥和體征入院時隱球菌性腦膜炎的病癥和體征癥狀或體征非 AIDS 患者（%）AIDS 患者（%）頭痛9182發(fā)熱6475頸抵抗7533惡心、嘔吐5546意識改變5024精神異常4116顱神經(jīng)受累5015視力障礙2710視乳頭水腫278抽搐71

7、8局灶性神經(jīng)病變11523表表2. 隱球菌性腦膜炎典型的腦脊液表現(xiàn)隱球菌性腦膜炎典型的腦脊液表現(xiàn)檢查項目非AIDS患者AIDS患者白細胞計數(shù) /mm310-3008080糖 mg/dl40蛋白 mg/dl100-30020-100墨汁染色找隱球菌60-70%90CSF中CRAG滴度1:11:512通常1:1000血清隱球菌抗原陽性70%90%24實驗室檢查 CSF涂片墨汁染色找隱球菌：陽性率大約75%，臨床上最常用。 隱球菌莢膜多糖抗原(CRAG)： 檢測患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法測患者CSF或血清中CRAG，陽性率達95%。25 隱球菌培養(yǎng)： 新型隱球菌菌落可在含有咖啡酸

8、的培養(yǎng)基中鑒定，該菌能獨特地分解咖啡酸成為黑色素樣色素，使隱球菌菌落呈棕色，很容易與其它真菌菌落區(qū)別。但培養(yǎng)陰性不能絕對排除隱球菌病，因為在一些患者的CSF中隱球菌很少，可能漏診，因此，有時需較大量的CSF進行培養(yǎng)。 PCR方法：擴增新型隱球菌18S核糖體RNA基因，比培養(yǎng)敏感性高，可檢出5個隱球菌/mlCSF水平；特異性也高，并且快速僅需4小時。26提高對本病的認識與警惕。 容易誤診為結(jié)核性腦膜炎、SLE腦病 隱球菌性腦膜炎患者顱內(nèi)壓增高、頭痛明顯 疑SLE腦病，用大量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，甚至病情加重 疑結(jié)核性腦膜炎，抗結(jié)核治療效果不佳，甚至病情加重者 應(yīng)想到隱球菌性腦膜炎的可能。27治

9、療治療降顱內(nèi)壓治療降顱內(nèi)壓治療 對于隱球菌性腦膜炎患者，控制顱內(nèi)壓是挽救生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。 脫水劑：20%甘露醇、20%甘油果糖等靜脈點滴。 側(cè)腦室外引流： 放置引流管的時間一般不超過3周。 腰椎穿刺： 每天通過腰椎穿刺緩慢放大約30ml CSF，這對一些患者也有效。 糖皮質(zhì)激素： 腰穿CSF壓力高，有時500mmH2O柱，CT或MRI示腦室正?；蜃冃?。一般來說，僅腦室引流幫助不大，必須用大劑量地塞米松減輕腦水腫。當(dāng)腦水腫減輕后激素可逐漸減量并停用。28二病因治療二病因治療 二性霉素B：mg/kg/d，iv drip至少10周；還可小劑量通過腦室引流管給藥 5-FC：劑量100mg-15

10、0mg/kg/d口服，多與二性霉素B或氟康唑聯(lián)合使用。 氟康唑：200-400mg/d，也可用作維持治療。 伊曲康唑：200mg/d，療效比氟康唑差，作為維持用藥。29 二性霉素二性霉素B新制劑：二性霉素新制劑：二性霉素B脂質(zhì)體脂質(zhì)體 特點：每天劑量可加大，誘導(dǎo)治療時間短，輸注特點：每天劑量可加大，誘導(dǎo)治療時間短，輸注時間短，平安性好，副作用小。主要用于不能耐時間短，平安性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素受二性霉素B或治療復(fù)發(fā)者?；蛑委煆?fù)發(fā)者。 細胞因子：作為輔助治療，主要用于免疫功能不細胞因子：作為輔助治療，主要用于免疫功能不全者。主要有干擾素全者。主要有干擾素IFN、集落刺激因子、集

11、落刺激因子(CSF)等，他們與二性霉素等，他們與二性霉素B等合用有一定的協(xié)等合用有一定的協(xié)同作用，可提高療效。同作用，可提高療效。30治療1免疫功能正?；颊撸?二性霉素B+5-FC作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，假設(shè)病人對二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。 初始治療：二性霉素B 0.3mg/kg/d靜脈點滴聯(lián)合5-FC 150mg/kg/d 口服，療程6周， 此方案可治愈75%非艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎。 維持治療：繼用氟康唑200mg/d維持治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。31 氟康唑+5-FC 氟康唑400mg/d，加5-FC 150mg/kg/d,在8周治療期間有67%的病人CSF隱球菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)；在第10周有7

12、5%CSF培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)。 本研究提示氟康唑加用5-FC可提高療效。32免疫功能抑制患者：初始治療初始治療：二性霉素B 0.7mg/kg/d 聯(lián)合5-FC，療程6周，然后，氟康唑400mg/d治療至少12 周維持治療：維持治療：接著氟康唑200mg/d維持治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。33停止治療 任何一種治療方案一般都要用到CSF連續(xù)4次培養(yǎng)陰性每周1次。 CSF培養(yǎng)陰性而涂片墨汁染色陽性并不意味著仍有活動性感染，但二性霉素B的療程要延長，藥總量達2.53.0克。 在治療結(jié)束時，大局部患者CSF糖應(yīng)恢復(fù)正常，但CSF蛋白不正常有改善可持續(xù)數(shù)年，這不作為延長治療的指標(biāo)。34AIDS患者合并隱球菌腦膜炎的治療患者合并隱球菌腦膜炎的治療 初始治療：二性霉素初始治療：二性霉素B 0.7mg/kg/d5-FC 25mg/kg，4次次/d，2-3周，接著用氟康唑周，接著用氟康唑400mg/d，療程，療程8周。周。 在一些病情較輕的病在一些病情較輕的病人如精神正常、人如精神正常、CSF中中WBC20/mm3和和CSF中中CRAG1:1024初始治療可用氟康唑初始治療可用氟