市醫(yī)保工作情況調研報告

1、市醫(yī)保工作情況調研報告根據(jù) xx 市人大關于組織省、南平人大代表開展專題調 研的通知要求， 20* 年 7 月 30 日， xx 市人大常委會組織了 部分建甌的省、 xx 市人大代表圍繞保增長、 保民生、 保穩(wěn)定、 推進海峽西岸經(jīng)濟區(qū)綠色腹地建設的目標要求和人民群眾 普遍關心的熱點、難點問題開展調研。市人大醫(yī)保調研組由 市人大常委會副主任張華炫帶隊，在市衛(wèi)生、勞動、財政和 民政局等有關領導的陪同下，代表們深入到市新農合管理中 心、市醫(yī)保管理中心和市立醫(yī)院等單位了解、察看醫(yī)保實施 情況和詢問參保對象的報銷情況，并認真聽取了這項工作的 專題匯報?，F(xiàn)將調研情況報告如下：一、醫(yī)保基本情況1、全市人員參

2、保情況：全市總人口521864 人，目前參加新農合和醫(yī)保的 459506 人，參保率 88%;其中農民參加新 農合 398008 人（含居民參合 XX6 人） ，城鎮(zhèn)干部、職工和居 民參加醫(yī)保 61498 人。2、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助情況：今年以來全市已救助 城鄉(xiāng)困難家庭 19084 人次，救助總金額 116.72 萬元。其中 救助城鎮(zhèn)困難家庭 2727 人次，金額 43.82 萬元; 救助農村困 難家庭 16357 人次，金額 72.9 萬元。3、去年醫(yī)?；鸹I集支出情況：全市職工參加醫(yī)保 42377 人，基本醫(yī)療保險基金收入 5113.56 萬元，支出 3037.32 萬元，結余 2076

3、.24 萬元。全市居民參加醫(yī)保 18516 人，基本醫(yī)療保險基金收入 739.32 萬元，支出 203.78萬元，結余535.54萬元。全市老干部醫(yī)療費統(tǒng)籌277人，收入 233.45 萬元，支出 402.15 萬元，超支 168.70 萬元。 全市新農合醫(yī)療基金籌集收入 3779.22 萬元 （ 其中 : 參合農 民個人繳費 278.35 萬元 , 上級轉移支付補助 2606 萬元，市 本級財政補助 864.88 萬元，財政專戶利息收入 29.99 萬元 ） ， 支出 4139.93 萬元，超支 360.71 萬元。二、主要做法和成效（ 一） 強化組織領導，推進醫(yī)療保障改革。解決人民群眾 看

4、病難、看病貴的問題，是落實科學發(fā)展觀、構建社會主義 和諧社會的一項重要舉措。近年來市委、市政府領導高度重 視醫(yī)療保障工作，不斷解決實際操作中遇到的困難和問題， 加大全市衛(wèi)生基礎設施建設投入，先后投入近億元資金新建 病房大樓和購置先進的醫(yī)療設備， 14 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有 8 所 進行了提升改造，就醫(yī)的環(huán)境和條件得到改善，有效地緩解 了看病難的狀況 ; 市衛(wèi)生部門根據(jù)籌資數(shù)額逐漸增大的變 化，按上級要求適時調整各類各項補償比例。如從XX 年初的參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)藥費用補償起付線100 元，補償比例 65%，封頂線 2 萬元調整為補償起付線 50 元，補償 比例 80%，補償封頂線 4 萬元。

5、有效地確保了參合農民的最 大利益 ; 市立醫(yī)院制定了就診、轉院和補償流程，設立宣傳 欄，發(fā)放宣傳資料，公布收費標準，實行日清單制，認真對 待和服務好每一位參保對象 ; 市計生、民政、殘聯(lián)、老區(qū)辦 等部門積極做好農村低保戶、重點優(yōu)撫對象、殘疾人、五保 戶及計生戶的參保工作。（ 二 ） 堅持以人為本，擴大醫(yī)保覆蓋面。為讓廣大職工、 居民、農民能夠病有所醫(yī)，享受醫(yī)保待遇。市勞動部門一方 面重點加大對非公企業(yè)人員參保擴面的力度，另一方面對全 市醫(yī)改前關閉破產(chǎn)國有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員情況進行詳 細的調查摸底，摸清醫(yī)改前退休但尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險的退休人員人數(shù)，做到符合條件的應保盡保; 市民政

6、部門積極做好城鎮(zhèn)居民低保對象的參保工作，現(xiàn)有2300 名城鎮(zhèn)居民低保對象均已納入醫(yī)療保障; 為使農民積極自愿地參加新型農村合作醫(yī)療，確保不留死角。市鄉(xiāng)村三級層層進 行動員，加大宣傳力度，將致農民朋友的一封信 、宣傳 手冊等材料發(fā)送到每戶農民手中，通過多措并舉的宣傳， 極大地提高了農民的參合率。（ 三 ） 加強基金監(jiān)管，確?；鸢踩\行。一是加強各項 醫(yī)保基金財務管理。對各經(jīng)辦機構醫(yī)?；鹗杖霂舻挠?額，委托銀行在每月 30 日自動劃轉到社?；鹭斦簦?加強財務管理，做到帳帳、帳冊、帳表都相符 ; 二是對各經(jīng) 辦機構每月所需使用基金的申請，及時認真審核 , 經(jīng)審批后， 及時撥付到位 , 做

7、到?？顚Ｓ?; 三是努力做好各項醫(yī)保基金 保值增值。 較好地分析銀行利率調整情況， 在利率最高點時， 盡可能將醫(yī)?；鸲唐诖婵罡臑橹虚L期存款; 四是加強醫(yī)保基金監(jiān)督檢查。平時稽查和定期檢查相結合, 每年年終由勞動、衛(wèi)生、財政和經(jīng)辦機構抽調人員組成檢查組，對各定點 醫(yī)院和定點藥店進行檢查評比，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。（ 四 ） 建立健全制度，規(guī)范醫(yī)療保障管理。新農合運行之初，就制定了 xx 市新型農村合作醫(yī)療實施工作方案 、 xx 市新型農村合作醫(yī)療暫行規(guī)定 （ 試行 ） 、 xx 市新型農村合作 醫(yī)療監(jiān)督管理制度 、 xx 市新型農村合作醫(yī)療費結算暫行規(guī) 定、 xx 市新型農村合作醫(yī)療轉院轉外就醫(yī)

8、規(guī)定和xx市新型農村合作醫(yī)療違規(guī)處罰規(guī)定等六個配套文件，各定 點醫(yī)院根據(jù)工作實際，建立了新農合診療規(guī)范 、新農合 違規(guī)行為責任追究 、新農合財務管理規(guī)范和新農合公 示制度等，通過建立和健全一系列的各種管理制度并逐一 落實，使新農合工作按設計的軌跡規(guī)范有序運行。此外，還 強化對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理，認真與定點醫(yī) 院簽訂協(xié)議書 ，做好參保人員就醫(yī)全程跟蹤隨訪管理工 作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對各定點零售藥店每年組織兩次日 ?？己?，對服務協(xié)議中規(guī)定的項目進行對照，重點制止違規(guī) 以物代藥，套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。（ 五 ） 制定補償比例，合理利用醫(yī)療資源。通過制定適合 實際的新農合政策，恰當設

9、置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市直醫(yī)院和市外 醫(yī)院的三級補償比例梯度，合理引導參合農民小病就近住院 就醫(yī)，促進農民科學就醫(yī)行為，優(yōu)化患者就醫(yī)分布，使現(xiàn)有 基層的公共衛(wèi)生資源得到充分利用，基本達到小病不出鄉(xiāng)， 大病不出縣的目標。 據(jù)統(tǒng)計，全市赴外就醫(yī)人群從 XX年12% 下降到現(xiàn)在9%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)從 XX年20%左右， 現(xiàn)已上升到近 40%。三、存在問題1、因病致貧和返貧的現(xiàn)象仍然存在。目前醫(yī)保還處在 低保障、廣覆蓋的保障基本醫(yī)療階段，補償力度離患者的要 求仍有一定的差距。2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴面不足 , 結構不合理。近年來新參 保人員逐年減少，民營、私營企業(yè)員工參保率低，機關、事 業(yè)單位新增人員少， 在

10、職與退休人員的比例為 2.06:1 ，參保 的退休人員逐年增多，造成了醫(yī)?；鸬呢摀鷮⒃絹碓街亍?、居民自我保健和互助共濟參保的意識不強。目前仍 有相當部分居民對醫(yī)保政策理解不透徹，參保積極性不高， 還有較多的城鎮(zhèn)居民符合參保條件而未辦醫(yī)保，中小學生參 保率極低， 城鎮(zhèn)居民的參保比例不高， 達不到全覆蓋的要求。4、醫(yī)保與新農合在繳費和報銷上反差大。居民醫(yī)保繳 費標準高于新農合，住院報銷比例低于新農合。居民醫(yī)保每 人年繳費 120 元，新農合每人年繳費 20 元;居民醫(yī)保平均住 院報銷比例 37%，新農合平均住院報銷比例 46%。四、幾點建議 醫(yī)改是一個復雜的社會系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)藥衛(wèi)生行政管 理

11、體制、醫(yī)療保障制度、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)藥價格、政 府衛(wèi)生投入和醫(yī)療衛(wèi)生機構收支管理機制等多個方面，社會 各界和人民群眾十分關心，也寄予厚望。對此，調研組提出 如下建議：一要進一步加大醫(yī)保的宣傳力度。通過廣泛深入地宣傳 醫(yī)保政策及有關補償規(guī)定，提高人民群眾的互助共濟意識， 從而積極自愿地參加醫(yī)保 ; 繼續(xù)推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險，對未成年人和困難群體的參保標準、補償比例進行適當調整，提高他們就醫(yī)中門診、住院的報銷比例二要改善基層衛(wèi)生院醫(yī)療條件。上級對基層衛(wèi)生院應給 予政策、資金和人才上的傾斜與扶持，加強基層衛(wèi)生隊伍和 衛(wèi)生院基礎設施建設，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體服務功能的提 升，使基層衛(wèi)生院人才留得住，用得上，用得好，讓農民放 心到基層衛(wèi)生院看病，滿足農民就近看病的需求，解決舍近 求遠就醫(yī)的問題。三要嚴把藥品質量和價格關。目前招標的部分藥品還存 在著價格虛高的現(xiàn)象，要切實推進藥品供銷體制改革，真正 把藥價降下來，讓人民群眾看得起病。四要全面普及健生活動。通過增設公共健生場所和器械 設施，方便人民群眾的鍛煉，提高全民身體素質，有效抵御 疾病。同時，注重弘揚祖國中藥醫(yī)學， 做好防治并舉的工作五要注重政策和制度的銜接。積極探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng) 醫(yī)療救助制度的銜接，以及各經(jīng)辦機構和現(xiàn)有資源的整合