市醫(yī)保工作情況調(diào)研報告

1、市醫(yī)保工作情況調(diào)研報告根據(jù) xx 市人大關(guān)于組織省、南平人大代表開展專題調(diào) 研的通知要求， 20* 年 7 月 30 日， xx 市人大常委會組織了 部分建甌的省、 xx 市人大代表圍繞保增長、 保民生、 保穩(wěn)定、 推進(jìn)海峽西岸經(jīng)濟(jì)區(qū)綠色腹地建設(shè)的目標(biāo)要求和人民群眾 普遍關(guān)心的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題開展調(diào)研。市人大醫(yī)保調(diào)研組由 市人大常委會副主任張華炫帶隊，在市衛(wèi)生、勞動、財政和 民政局等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的陪同下，代表們深入到市新農(nóng)合管理中 心、市醫(yī)保管理中心和市立醫(yī)院等單位了解、察看醫(yī)保實(shí)施 情況和詢問參保對象的報銷情況，并認(rèn)真聽取了這項工作的 專題匯報?，F(xiàn)將調(diào)研情況報告如下：一、醫(yī)?；厩闆r1、全市人員參

2、保情況：全市總?cè)丝?21864 人，目前參加新農(nóng)合和醫(yī)保的 459506 人，參保率 88%;其中農(nóng)民參加新 農(nóng)合 398008 人（含居民參合 XX6 人） ，城鎮(zhèn)干部、職工和居 民參加醫(yī)保 61498 人。2、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助情況：今年以來全市已救助 城鄉(xiāng)困難家庭 19084 人次，救助總金額 116.72 萬元。其中 救助城鎮(zhèn)困難家庭 2727 人次，金額 43.82 萬元; 救助農(nóng)村困 難家庭 16357 人次，金額 72.9 萬元。3、去年醫(yī)保基金籌集支出情況：全市職工參加醫(yī)保 42377 人，基本醫(yī)療保險基金收入 5113.56 萬元，支出 3037.32 萬元，結(jié)余 2076

3、.24 萬元。全市居民參加醫(yī)保 18516 人，基本醫(yī)療保險基金收入 739.32 萬元，支出 203.78萬元，結(jié)余535.54萬元。全市老干部醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌277人，收入 233.45 萬元，支出 402.15 萬元，超支 168.70 萬元。 全市新農(nóng)合醫(yī)療基金籌集收入 3779.22 萬元 （ 其中 : 參合農(nóng) 民個人繳費(fèi) 278.35 萬元 , 上級轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助 2606 萬元，市 本級財政補(bǔ)助 864.88 萬元，財政專戶利息收入 29.99 萬元 ） ， 支出 4139.93 萬元，超支 360.71 萬元。二、主要做法和成效（ 一） 強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)醫(yī)療保障改革。解決人民群眾 看

4、病難、看病貴的問題，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義 和諧社會的一項重要舉措。近年來市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重 視醫(yī)療保障工作，不斷解決實(shí)際操作中遇到的困難和問題， 加大全市衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入，先后投入近億元資金新建 病房大樓和購置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備， 14 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有 8 所 進(jìn)行了提升改造，就醫(yī)的環(huán)境和條件得到改善，有效地緩解 了看病難的狀況 ; 市衛(wèi)生部門根據(jù)籌資數(shù)額逐漸增大的變 化，按上級要求適時調(diào)整各類各項補(bǔ)償比例。如從XX 年初的參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償起付線100 元，補(bǔ)償比例 65%，封頂線 2 萬元調(diào)整為補(bǔ)償起付線 50 元，補(bǔ)償 比例 80%，補(bǔ)償封頂線 4 萬元。

5、有效地確保了參合農(nóng)民的最 大利益 ; 市立醫(yī)院制定了就診、轉(zhuǎn)院和補(bǔ)償流程，設(shè)立宣傳 欄，發(fā)放宣傳資料，公布收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行日清單制，認(rèn)真對 待和服務(wù)好每一位參保對象 ; 市計生、民政、殘聯(lián)、老區(qū)辦 等部門積極做好農(nóng)村低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、殘疾人、五保 戶及計生戶的參保工作。（ 二 ） 堅持以人為本，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。為讓廣大職工、 居民、農(nóng)民能夠病有所醫(yī)，享受醫(yī)保待遇。市勞動部門一方 面重點(diǎn)加大對非公企業(yè)人員參保擴(kuò)面的力度，另一方面對全 市醫(yī)改前關(guān)閉破產(chǎn)國有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員情況進(jìn)行詳 細(xì)的調(diào)查摸底，摸清醫(yī)改前退休但尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險的退休人員人數(shù)，做到符合條件的應(yīng)保盡保; 市民政

6、部門積極做好城鎮(zhèn)居民低保對象的參保工作，現(xiàn)有2300 名城鎮(zhèn)居民低保對象均已納入醫(yī)療保障; 為使農(nóng)民積極自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確保不留死角。市鄉(xiāng)村三級層層進(jìn) 行動員，加大宣傳力度，將致農(nóng)民朋友的一封信 、宣傳 手冊等材料發(fā)送到每戶農(nóng)民手中，通過多措并舉的宣傳， 極大地提高了農(nóng)民的參合率。（ 三 ） 加強(qiáng)基金監(jiān)管，確?；鸢踩\(yùn)行。一是加強(qiáng)各項 醫(yī)保基金財務(wù)管理。對各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗杖霂舻挠?額，委托銀行在每月 30 日自動劃轉(zhuǎn)到社?；鹭斦簦?加強(qiáng)財務(wù)管理，做到帳帳、帳冊、帳表都相符 ; 二是對各經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)每月所需使用基金的申請，及時認(rèn)真審核 , 經(jīng)審批后， 及時撥付到位 , 做

7、到專款專用 ; 三是努力做好各項醫(yī)?；?保值增值。 較好地分析銀行利率調(diào)整情況， 在利率最高點(diǎn)時， 盡可能將醫(yī)?；鸲唐诖婵罡臑橹虚L期存款; 四是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。平時稽查和定期檢查相結(jié)合, 每年年終由勞動、衛(wèi)生、財政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員組成檢查組，對各定點(diǎn) 醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查評比，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。（ 四 ） 建立健全制度，規(guī)范醫(yī)療保障管理。新農(nóng)合運(yùn)行之初，就制定了 xx 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施工作方案 、 xx 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療暫行規(guī)定 （ 試行 ） 、 xx 市新型農(nóng)村合作 醫(yī)療監(jiān)督管理制度 、 xx 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)結(jié)算暫行規(guī) 定、 xx 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)

8、規(guī)定和xx市新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)處罰規(guī)定等六個配套文件，各定 點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)工作實(shí)際，建立了新農(nóng)合診療規(guī)范 、新農(nóng)合 違規(guī)行為責(zé)任追究 、新農(nóng)合財務(wù)管理規(guī)范和新農(nóng)合公 示制度等，通過建立和健全一系列的各種管理制度并逐一 落實(shí)，使新農(nóng)合工作按設(shè)計的軌跡規(guī)范有序運(yùn)行。此外，還 強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，認(rèn)真與定點(diǎn)醫(yī) 院簽訂協(xié)議書 ，做好參保人員就醫(yī)全程跟蹤隨訪管理工 作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對各定點(diǎn)零售藥店每年組織兩次日 ?？己?，對服務(wù)協(xié)議中規(guī)定的項目進(jìn)行對照，重點(diǎn)制止違規(guī) 以物代藥，套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。（ 五 ） 制定補(bǔ)償比例，合理利用醫(yī)療資源。通過制定適合 實(shí)際的新農(nóng)合政策，恰當(dāng)設(shè)

9、置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市直醫(yī)院和市外 醫(yī)院的三級補(bǔ)償比例梯度，合理引導(dǎo)參合農(nóng)民小病就近住院 就醫(yī)，促進(jìn)農(nóng)民科學(xué)就醫(yī)行為，優(yōu)化患者就醫(yī)分布，使現(xiàn)有 基層的公共衛(wèi)生資源得到充分利用，基本達(dá)到小病不出鄉(xiāng)， 大病不出縣的目標(biāo)。 據(jù)統(tǒng)計，全市赴外就醫(yī)人群從 XX年12% 下降到現(xiàn)在9%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)從 XX年20%左右， 現(xiàn)已上升到近 40%。三、存在問題1、因病致貧和返貧的現(xiàn)象仍然存在。目前醫(yī)保還處在 低保障、廣覆蓋的保障基本醫(yī)療階段，補(bǔ)償力度離患者的要 求仍有一定的差距。2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴(kuò)面不足 , 結(jié)構(gòu)不合理。近年來新參 保人員逐年減少，民營、私營企業(yè)員工參保率低，機(jī)關(guān)、事 業(yè)單位新增人員少， 在

10、職與退休人員的比例為 2.06:1 ，參保 的退休人員逐年增多，造成了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)將越來越重。3、居民自我保健和互助共濟(jì)參保的意識不強(qiáng)。目前仍 有相當(dāng)部分居民對醫(yī)保政策理解不透徹，參保積極性不高， 還有較多的城鎮(zhèn)居民符合參保條件而未辦醫(yī)保，中小學(xué)生參 保率極低， 城鎮(zhèn)居民的參保比例不高， 達(dá)不到全覆蓋的要求。4、醫(yī)保與新農(nóng)合在繳費(fèi)和報銷上反差大。居民醫(yī)保繳 費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合，住院報銷比例低于新農(nóng)合。居民醫(yī)保每 人年繳費(fèi) 120 元，新農(nóng)合每人年繳費(fèi) 20 元;居民醫(yī)保平均住 院報銷比例 37%，新農(nóng)合平均住院報銷比例 46%。四、幾點(diǎn)建議 醫(yī)改是一個復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)藥衛(wèi)生行政管 理

11、體制、醫(yī)療保障制度、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)藥價格、政 府衛(wèi)生投入和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支管理機(jī)制等多個方面，社會 各界和人民群眾十分關(guān)心，也寄予厚望。對此，調(diào)研組提出 如下建議：一要進(jìn)一步加大醫(yī)保的宣傳力度。通過廣泛深入地宣傳 醫(yī)保政策及有關(guān)補(bǔ)償規(guī)定，提高人民群眾的互助共濟(jì)意識， 從而積極自愿地參加醫(yī)保 ; 繼續(xù)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險，對未成年人和困難群體的參保標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，提高他們就醫(yī)中門診、住院的報銷比例二要改善基層衛(wèi)生院醫(yī)療條件。上級對基層衛(wèi)生院應(yīng)給 予政策、資金和人才上的傾斜與扶持，加強(qiáng)基層衛(wèi)生隊伍和 衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體服務(wù)功能的提 升，使基層衛(wèi)生院人才留得住，用得上，用得好，讓農(nóng)民放 心到基層衛(wèi)生院看病，滿足農(nóng)民就近看病的需求，解決舍近 求遠(yuǎn)就醫(yī)的問題。三要嚴(yán)把藥品質(zhì)量和價格關(guān)。目前招標(biāo)的部分藥品還存 在著價格虛高的現(xiàn)象，要切實(shí)推進(jìn)藥品供銷體制改革，真正 把藥價降下來，讓人民群眾看得起病。四要全面普及健生活動。通過增設(shè)公共健生場所和器械 設(shè)施，方便人民群眾的鍛煉，提高全民身體素質(zhì)，有效抵御 疾病。同時，注重弘揚(yáng)祖國中藥醫(yī)學(xué)， 做好防治并舉的工作五要注重政策和制度的銜接。積極探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng) 醫(yī)療救助制度的銜接，以及各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和現(xiàn)有資源的整合