股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折

1、股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折 作者：李紅玲，馬大年，費成剛 【摘要】 目的 探討分叉式髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的療效。方法 本組肱骨干骨折27 例，對8 例肱骨上1/3骨折采用順行穿釘法，對19 例中下段骨折采用逆行穿釘法，對4 例粉碎骨折采用輔助有限切口鋼絲捆扎后再穿釘。結(jié)果 全部病例獲得隨訪，平均14.2個月。骨折均愈合，26 例臨床愈合時間為812周，1 例襞裂骨折發(fā)生延遲愈合，臨床愈合時間為22周。肩肘關(guān)節(jié)功能按Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)23 例，良4 例。3 例病人術(shù)后3個月肩肘關(guān)節(jié)活動度差，拔釘后功能鍛煉1個月，先后恢復(fù)良好，無醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷。結(jié)論 分叉式髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折

2、具有創(chuàng)傷小、簡便可靠、功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療肱骨干骨折的有效方法。 【關(guān)鍵詞】 分叉式髓內(nèi)釘 肱骨干骨折 治療Operative Treatment of Humeral Shaft Fractures by Branch Locking Intramedullary NailAbstract：Objective The paper discusses the curative effect of branch locking intramedullary nails in humeral fracture，and it represents the methods of oper

3、ation and attention points.Methods Among 27 cases of humeral fracture，8 cases of fracture above one thirds of humeral are using sequential drill through method；19 cases of fracture under one thirds of humeral are using reversal drill through method；4 cases of smashing fracture were using the restric

4、tive incision steel wire and drilled through the nails.Results All of the cases were followed up，14.2 months on an average，fracture were union，the time of union of 26 cases need 8 to 12 weeks，1 case of breakage fracture heals up later，it needs 22 weeks.The function of shoulder and elbow were based o

5、n Neer grade standard，23 cases were excellent，4 cases were good.3 cases reflect that the patients shoulder and elbows bad movement after operating 3 months，and after pulling out the nails and exercised one month，all the patients recovered well，there were no medical vessel or nerve injury.Conclusion

6、The advantages of using locking intramedullary nail in humeral fracture were less invasive，simple，excellent effects and less syndromes.It is one of the most effective method in curing humeral fracture.Key words：branch locking intramedullary nail；humeral shaft fracture；treatment肱骨骨折為常見骨折，占全身骨折的1。以往常用

7、保守療法，近年來手術(shù)治療特別是髓內(nèi)釘應(yīng)用呈上升趨勢。我院自2000年6月至2005年6月間應(yīng)用肱骨分叉式髓內(nèi)釘(branch locking intramedullary nail，BLIN型釘)治療肱骨干骨折27 例，經(jīng)隨訪效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組27 例，男18 例，女9 例；年齡1758 歲，平均35.2 歲。創(chuàng)傷原因：車禍傷18 例，摔傷7 例，重物砸傷2 例。骨折部位：肱骨上1/3段8 例，肱骨中段11 例，肱骨下1/3段8 例。骨折類型：斜形骨折11 例，橫斷骨折12 例，粉碎骨折4 例。傷后就診時間1 h4周。1.2 手術(shù)方法入院后以石膏或小夾板外固

8、定，攝片測量髓內(nèi)釘直徑和長度。手術(shù)在患肢腫脹消退后進行，一般為傷后37 d進行。閉合復(fù)位23 例，開放復(fù)位內(nèi)固定4 例。順行穿釘8 例，逆行穿釘19 例。全部采用臂叢麻醉，取仰臥位，同時墊高肩部。閉合復(fù)位失敗者，合并橈神經(jīng)損傷病例均為開放復(fù)位，其余均采用閉合復(fù)位。上1/3段肱骨骨折采用順行穿釘(穩(wěn)定性較好)，方法為1在三角肌外側(cè)緣，作一長約6.0 cm切口，鈍性分離三角肌，暴露大結(jié)節(jié)，髓內(nèi)釘入點位于肱骨大結(jié)節(jié)處，用開孔器開一骨窗(由于此骨窗偏于肱骨一側(cè)，須鑿除其下方的骨皮質(zhì)，以便髓內(nèi)釘順利打入髓腔)，在C臂機引導(dǎo)下，將導(dǎo)針穿過骨折端，透視下整復(fù)骨折并維持對位對線，逐級擴髓，打入髓內(nèi)釘后拔出導(dǎo)針

9、，髓內(nèi)釘近端須置于骨皮質(zhì)下0.5 cm。擰緊內(nèi)鎖釘，使釘遠端與骨質(zhì)緊密嵌插分叉自鎖，擰時助手需注意穩(wěn)住骨折端，不能太用力以防骨折端分離，再在直視下擰入近端鎖釘，以不穿透對側(cè)骨皮質(zhì)為宜。 中下段骨折采用逆行穿釘(原理同上)。經(jīng)肘后正中切口，長約5.0 cm，進釘入點位于鷹嘴窩上方約2.0 cm處，斜向近端，用開孔器鉆孔(注意避免鉆穿對側(cè)骨皮質(zhì))，咬骨鉗修整成一容納髓內(nèi)釘?shù)臋M行部呈斜坡的2 cm1 cm的橢圓形骨槽。操作注意低鉆孔角度，使它與髓腔幾乎成一直線，從而使骨槽由遠而近緩緩傾斜到骨髓腔，其余同順行。插入髓內(nèi)釘時盡量用手推入，僅在必要時輕柔錘擊。髓內(nèi)釘通過骨折線后立即矯正旋轉(zhuǎn)移位，使大結(jié)節(jié)與

10、外上髁在同一直線上。開放復(fù)位時以骨折處為中心，外側(cè)切口5 cm切開皮膚作鈍性分離至肱骨干，避免損傷神經(jīng)和血管，暴露骨折斷端，牽引復(fù)位后，進行擴髓，直至插入髓內(nèi)釘，若骨折碎骨片分離較遠還應(yīng)輔加鋼絲環(huán)扎固定。對于橈神經(jīng)損傷的進行探查松解、修整、斷裂外膜縫合。1.3 術(shù)后處理術(shù)后初用前臂懸吊帶保護患肢，盡早開始主被動功能鍛煉，動作輕柔，限制旋轉(zhuǎn)，1個月后每月復(fù)查1次。2 結(jié) 果本組27 例術(shù)后經(jīng)624個月隨訪，平均14.2個月，骨折均愈合。26 例臨床愈合時間為812周，1 例骨質(zhì)襞裂，附加有限切口用鋼絲捆扎，發(fā)生延遲愈合，臨床愈合時間為22周。肩肘關(guān)節(jié)功能按Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)外展及肘

11、關(guān)節(jié)伸屈活動度達150以上；良：肩關(guān)節(jié)外展及肘關(guān)節(jié)伸展活動度在120150；差：兩者均小于90。本組病例優(yōu)23 例，良4 例。有3 例病人術(shù)后3個月內(nèi)肩肘關(guān)節(jié)活動差，原因為釘尾過長，干擾肘關(guān)節(jié)伸直，拔釘后功能鍛煉1個月后恢復(fù)良好。無一例發(fā)生感染及醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷。術(shù)前1 例橈神經(jīng)損傷者于術(shù)后6個月完全恢復(fù)。3 討 論接骨板固定開放性損傷大，剝離骨膜廣泛，易發(fā)生感染、骨不連與醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，手術(shù)時間長、康復(fù)慢、功能恢復(fù)遲、愈合率較低，拆除內(nèi)固定時分離范圍大，有傷及橈神經(jīng)的可能性2，而BLIN型釘拆除則不存在此類問題，取出方便。采用交鎖髓內(nèi)釘，閉合復(fù)位多，對血運影響小，故骨折愈合率高。Seid

12、el3采用閉合技術(shù)插入肱骨交鎖釘治療80 例患者，骨折愈合率為100。本組27 例(尚有4 例開放復(fù)位)用BLIN型髓內(nèi)釘固定治療肱骨干骨折均愈合。交鎖髓內(nèi)釘遠端鎖釘技術(shù)操作較復(fù)雜，且可能損傷肘部血管與神經(jīng)，且遠端交鎖較為困難，技術(shù)要求高?？镉?報道其組中曾有6 例遠端未鎖釘，后因釘松動不得不用石膏固定，較大影響功能康復(fù)。而應(yīng)用肱骨分叉式髓內(nèi)釘遠端的分叉裝置，兼具橫向交鎖及分叉式功能在髓腔內(nèi)獲得彈性動態(tài)固定，屬堅強動態(tài)固定的有機結(jié)合，與前者相比可以遠端分叉，能有效減少手術(shù)時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，不會對橈神經(jīng)造成新的機械損傷。本組27 例，平均手術(shù)時間僅為80 min，較前者大大減少，且降低了手術(shù)難

13、度，無一例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，較以前的接骨板內(nèi)固定有著明顯的損傷小的特點，分叉式髓內(nèi)釘可以很快地進行康復(fù)功能鍛煉。在肱骨干骨折分叉式髓內(nèi)釘適應(yīng)證選擇中，作者對中上1/3骨折采用順行穿釘法，中下1/3骨折采用逆行穿釘法。觀察結(jié)果，該法穩(wěn)定性較好。其機理用下列模擬試驗得以解釋：作者試以一裹有外膜的串狀物體(假設(shè)母子二塊)，作離心旋轉(zhuǎn)，近端子塊離心力小，其下的母塊離心力大。母塊受包裹膜束縛，旋轉(zhuǎn)中并不移動，近端子塊包裹不全(假設(shè)骨膜損傷)依附于母塊，密不可分。在操作中，我們體會有一些技術(shù)難點。首先，開口點大小位置要合適，在插入與鎖針時，手法要輕柔，切勿用力捶打以免造成醫(yī)源性骨折；其次要盡量鈍性分開肌肉

14、并做好相關(guān)肌肉韌帶的修補以達到最小的功能損害，最后有關(guān)手術(shù)路線要盡量避開相關(guān)重要神經(jīng)與血管。近年來隨著骨折生物學(xué)固定觀點的提出，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定已成為四肢骨干骨折治療的首選5。而在肱骨干骨折手術(shù)治療過程中，分叉式髓內(nèi)釘插入具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、內(nèi)固定堅強、允許早期活動、骨折愈合率高、再次手術(shù)取出方便等優(yōu)點，具有較好的臨床使用價值?！緟⒖嘉墨I】 1羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：127.2Brumback RJ，Bosse MJ，Poka A，et al.Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in patients with multiple traumaJ.J Bone