論慢性心力衰竭的中醫(yī)研究進展

1、論慢性心力衰竭的中醫(yī)研究進展        關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；中醫(yī)；CHF  論文摘要：闡述了醫(yī)家對慢性心力衰竭病因病機的認識。本病本虛標實，以陽氣虛衰為主，以瘀血水飲為標，虛實夾雜貫穿于發(fā)病始終；其以辨證分型論治為主，并結(jié)合臨床單方驗方、中成藥制劑等，臨床療效較好。今后的研究應(yīng)利用現(xiàn)代技術(shù)，宏觀與微觀相結(jié)合，基礎(chǔ)研究與臨床研究并重。  慢性心力衰竭(CHF)通常指臨床所稱的充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種復(fù)雜的臨床綜合征。CHF是一種心室泵血能力下降，心排血量降低，不能滿

2、足肌體代謝需要的疾病1。其發(fā)病率、死亡率、病殘率高，嚴重影響患者生命和生活質(zhì)量。現(xiàn)已明確心室重構(gòu)是慢性心力衰竭的基本發(fā)病機制，目前中西醫(yī)藥物治療CHF研究的熱點是心室重構(gòu)。如何逆轉(zhuǎn)、延緩心室重構(gòu)是目前CHF治療的主要目標，但僅處于初始階段。近年來，隨著基因組學，蛋白組學和系統(tǒng)生物學的迅猛進展，大量生物信息的不斷涌現(xiàn)，確定心血管疾病的生物標志物已經(jīng)成為一種迫切需求，目前正在不斷地從定義到方法學上進行規(guī)范化。2尋求相應(yīng)的療效佳、副作用少的防治藥物，指導(dǎo)心衰治療，一直是新藥研究的方向。    1 中醫(yī)古代整理    古老的中醫(yī)文獻對心衰的描述早有記載

3、。素問·逆調(diào)論云“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”，“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了陽氣虛衰，水氣射肺的征象。素問·脈要精微論云“細則氣少，澀則心痛”，指出脈診提示心衰以氣虛、瘀血為病因。漢代張仲景在內(nèi)經(jīng)理論的基礎(chǔ)上，進一步提出了與心衰有關(guān)的“支飲”與“心水”兩個疾病的概念，如金匱要略·痰飲篇云“膈間之飲，其人喘悶、心下痞堅，面色黎黑”，金匱要略·水氣篇云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而悸，其人陰腫”，指出陽虛水泛之征，并在傷寒論中創(chuàng)造性的提出真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，至今仍是治療心衰的主要方劑。金匱要略·痰飲咳嗽篇云“水停心下，

4、甚者則悸，微者短氣”，指出心衰病因是氣虛痰飲。傷寒明理論指出心悸之由，“一者氣虛，二者痰飲”。宋代趙佶圣濟總錄·心臟門中首提“心衰”病名，“心衰則健忘，心熱則多汗，不足則胸腹協(xié)下與腰背引痛，驚悸恍惚，少顏色，舌體強”，醫(yī)參中記載“主脈，爪甲不華，則心衰矣”以及素問·痹論云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣則喘”，指出了心衰的臨床表現(xiàn)甚至病情猝然加重的可能。據(jù)中醫(yī)理論“心主血脈”、“諸氣皆屬于肺”、“脾主運化”、“腎者水臟，主津液”，中醫(yī)認為心衰的發(fā)生主要在于臟腑的虛損，病位在心，并與肺、脾、腎的功能紊亂有關(guān)，與氣、血、水關(guān)系密切，3歸屬于心悸、咳喘、水腫、積聚等范疇。病理

5、特點是本虛標實，心陽(氣)虛為本，水停血瘀為標。病機認為是氣虛血瘀、陽虛水泛、陰虛生熱、聚濕成痰，從而出現(xiàn)心悸、短氣、喘息動則尤甚、不能平臥、少寐、尿少浮腫、腹脹納少、舌質(zhì)淡或暗，苔薄白或黃膩。盡管近年來中醫(yī)對病因病機的認識基本趨于一致，但仍各有側(cè)重。4。    2 臨床應(yīng)用概況    辨證論治始終是中醫(yī)診療特色，盡管目前辨證各有千秋。辨證分型5，6主要有：心肺氣虛益氣養(yǎng)心養(yǎng)心湯，生脈散，歸脾湯加減。代表醫(yī)家史載祥，許心如，成啟予等。氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰生脈散合炙甘草湯加減。代表醫(yī)家：顧景琰等。陽虛水泛溫陽利水真武湯，苓桂術(shù)甘湯，五苓散加減。代表醫(yī)

6、家：陳鼎祺，鄧鐵濤，韓子江，廖家楨，馬連珍，刑月朋，趙錫武，秦伯末等。血瘀水阻活血利水桃紅四物湯合五苓散，血府逐瘀湯加減。代表醫(yī)家：湯益明，李介鳴，劉家駿等；陽氣虛脫回陽救逆參附龍牡湯，四逆湯加減。代表醫(yī)家：柯雪帆，周次清，任繼學等。同時還有張銘熙溫陽利水活血方(炙附子10g，干姜10g，白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓20g，葶藶子15g，川芎10g，延胡索15g，水蛭6g，炙甘草10g)每日1劑，水煎服，15天為1療程，兩組共2個療程后判定療效。結(jié)論：溫陽利水活血法治療慢性心力衰竭，可明顯減輕癥狀，改善心功能，提高患者生活質(zhì)量。曲營等運用生脈散為主方加味治療氣陰兩虛型慢性充血性心力衰竭效果顯著

7、。李雪瑞，董飛俠以強心合劑基本方：紅參6g(另燉)，黃芪30g，熟附子10g(先煎)，麥冬12g，五味子10g，葶藶子12g(包煎)，北五加皮10g，澤瀉15g，丹參30g，川芎12g，赤芍12g，炙甘草10g益氣溫陽、活血利水治療CHF療效滿意。7趙金鐘用強心合劑紅參6g，麥冬15g，五味子10g，附子10g，北五加皮6g，葶藶子30g，車前子20g，茯苓12g，白術(shù)10g，丹參20g加減益氣活血利水治療CHF療效滿意。8陳曉虎，丁以艷，唐蜀華，蔣萌，洪建軍強心合劑由黃芪、附子、丹參、葶藶子等藥物組成益氣溫陽、活血利水佐以養(yǎng)陰的冶法治療充血性心力衰竭取得一定的療效。9，10幾千年來，運用中醫(yī)

8、辨證分型治療心衰的效果顯著，于是許多學者進行了關(guān)于中藥改善心功能機理的研究：一是心氣虛與心功能的研究。中醫(yī)學認為“心主身之血脈”，心氣是推動血脈運行的動力，與現(xiàn)代醫(yī)學所說的心臟泵血功能一致。許多研究資料表明，心氣虛患者的左心功能異常。用超聲心動圖對心氣虛患者的左心功能研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛者的每搏輸出量，每分排血量減少，射血分值，射血指數(shù)，左室心軸縮短百分率均值減少，與其他虛癥比較，有高度顯著性。二是治療研究。單味藥的研究：葶藶子，附子，羅布麻根，福壽草，北五加皮等有類強心甙作用，可增強心肌收縮力，減慢心率；附子，黃芪，丹參，紅花，當歸，川芎，赤勺，回心草等可擴張血管，減輕心臟后負荷；黃芪，茯苓，豬

9、苓，車前子，白術(shù)，澤瀉，玉米須，益母草等具有利尿，降低心臟前負荷的作用。復(fù)方研究：生脈散經(jīng)臨床及實驗研究證實，本方具有升壓，強心及改善外周循環(huán)的作用，可使心臟收縮力增強和冠狀動脈循環(huán)改善11。抗心衰I號：葶藶子3050g，丹參15g，枳實15g。心衰合劑：葶藶子，桑白皮，車前子，生黃芪，太子參，丹參各30g，澤瀉15g，麥冬15g，五味子10g，全當歸10g。中成藥研究：北五加片20mg，3d后改維持量1020mg/d。丹參注射液，紅花注射液，參麥注射液，生脈注射液均可增加冠脈流量，改善心肌供血，臨床研究可改善心功能。 3 研究現(xiàn)狀及思考    一個世紀以來，對C

10、HF機制的認識經(jīng)歷了不斷深化和完善的過程12，13：上世紀4060年代為心腎學說，認為心衰是心臟受損后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向性衰竭學說，主要癥狀是水腫，首選藥物為洋地黃類和利尿劑；上世紀7080年代為血流動力學說，即前、后負荷學說，認為外周阻力增加是主要成因，故強調(diào)在強心、利尿的基礎(chǔ)上使用血管擴張劑，以改善呼吸和四肢乏力；上世紀90年代以來為心室重塑學說，認為CHF發(fā)生、的基本機制是心室重塑(Ventricular Remodelling)。心室重塑是由一系列復(fù)雜分子和細胞機制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，是神經(jīng)激素-細胞因子系統(tǒng)長期、慢性激活的結(jié)果。該系統(tǒng)包括腎上腺

11、素能神經(jīng)系統(tǒng)，主要是去甲腎上腺素(NE)水平升高；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，表現(xiàn)為血管緊張素II(AgII)和醛固酮(ALD)水平升高；致炎性細胞因子系統(tǒng)，表現(xiàn)為腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素(IL-6、IL-10、IL-18)，以及一氧化氮合酶(NOS)水平升高；此外，抗利尿激素、鈉尿肽類主要是心鈉素(ANP)、腦鈉素(BNP)和C鈉素(CNP)以及內(nèi)皮素(ET)等水平也顯著升高。CHF病理生理的研究成果帶來了藥物治療策略的根本轉(zhuǎn)變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展，西醫(yī)治療CHF觀念的根本性轉(zhuǎn)變給中醫(yī)藥治療CHF提出了挑戰(zhàn)與機遇。洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和

12、-受體阻滯劑是目前CHF患者常規(guī)治療使用的4類藥物，這些藥物的作用已經(jīng)在大規(guī)模臨床試驗中得到證實，使用中的主要問題是能否充分使用。王振濤等對wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由黨參、黃芪11組成)，用放射免疫法測得模型組心肌局部RA、Ang明顯高于假手術(shù)組；活血、益氣注射液可以降低心肌局部RA、Ang活性，其作用是由于對心肌局部RA、Ang的內(nèi)分泌和旁分泌有明顯抑制作用。提示活血、益氣中藥是通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性而治療心衰的機理。蔡輝等對實驗性心衰模型大鼠采用放射性免疫法測得中藥鹿角方口服液(由鹿角、補骨脂、淫羊藿、女貞子、沉香等組成)能使心肌Ang1I及血漿Ang1I水平較模型組下降，

13、并與劑量呈正相關(guān)。說明中藥對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用已越來越被證實。張道亮研究顯示保心合劑能調(diào)控心衰時大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌水平，具有積極的治療意義。徐偉建等選用Wistar大鼠，采用縮窄腹主動脈法制作心衰模型。隨機分為空白組、模型組、保心合劑高/中/低劑量組、西藥組、偽手術(shù)組，給藥4周；用放免法觀察保心合劑對心衰大鼠AngII、IL-6的影響。結(jié)果中藥高、中劑量組及西藥組與模型組Ang II相比均有顯著性差異，模型組與中藥低劑量組無差異。劉革命等選擇37例CHF患者給予康達心口服液治療，治療前后測定患者血漿中的PRA、AngII、ALD含量，同時設(shè)27例正常人為對照組。結(jié)果：CHF組

14、與對照組比較：PRA、Ang II、ALD均有明顯升高，差異有顯著性(P<0.001)。CHF患者在康達心口服液治療前后其血漿PRA、Ang、ALD有明顯降低，差異有顯著性(P<0.001)。結(jié)論：CHF患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增高，康達心口服液對CHF患者RAAS有抑制作用。鄒國輝，劉中勇等中藥強心合劑(制附片10g，炙黃芪20g，桂枝10g，葶藶子20g，丹參20g，白芍20g，茯苓20g，澤蘭10g，益母草15g，桃仁10g，北山楂20g，炙甘草6g)明顯改善患者左心室的舒縮功能，延緩心室重構(gòu)并且降低血漿BNP水平.是一種治療CHF安全有效的

15、中藥制劑。  1          綜上所述，回顧慢性心力衰竭辨證研究，得到的最重要啟示是中醫(yī)藥多途徑、多靶向、副作用小的特點治療CHF療效確切，但缺乏嚴格的大規(guī)模、多中心的臨床研究和科研評價。21世紀心衰的發(fā)生率還將上升，對于心衰辨證治療的標準化客觀化和規(guī)范化的統(tǒng)一，超微層面的作用機理以及基因水平的研究，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，都需要我們從更廣更深的領(lǐng)域進行不懈地研究和探索。    ：  1 劉新民，伍漢文.心力衰竭 心血管疾病鑒別診斷與治療學(第一

16、版)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：1-2.  2 胡大一，馬長生.心血管疾病生物標志物 心臟病學實踐(第六版)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：477-488.  3 霍根紅.談氣、血、水相關(guān)理論與心力衰竭J.河南中醫(yī)藥學刊，1995，10(4)：8-9.  4 張于彬，鄭宗銬.充血性心力衰竭(第二版)M.北京：技術(shù)文獻出版社，1997：531.  5 史大卓，李立志.慢性心功能不全疾病篇 心腦血管病(第二版)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：337-387.  6 

17、;沈紹功，王承德，韓學杰等.中醫(yī)心病治法大全(第一版)M.北京：中醫(yī)藥出版社，2005：115-119.  7 李雪瑞，董飛俠.強心湯治療慢性心力衰竭60例療效觀察J.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1994，4(2)：78-80.  8 趙金鐘.強心合劑治療慢性難治性心力衰竭J.天津中醫(yī)學刊，2000，4，(17)，2.  9 陳曉虎，丁以艷.強心合劑對大鼠充血性心力衰竭血流動力學及心鈉素的影響J.南京中醫(yī)藥大學學報(科學版)，2001，3(17).  10 陳曉虎，唐蜀華，成啟予，等.強心臺劑治療充血性心力衰竭30例臨床觀察J.南京中醫(yī)藥大學學報，1993，9(2)：15.  11 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議J.中華心血管病，2002(30)：7-23.  12 Pall JK，widdop RE. Persistent cardiovascular effects of chronic reninangiotensin swystem inhibition following&#