各種搶救護理流程

1、各種搶救護理流程 馮慧然目錄 急性呼吸衰竭的搶救護理流程n急性左心衰竭的搶救護理流程n高血壓危象的搶救護理流程n心跳驟停的搶救護理流程n休克的搶救護理流程n過敏性休克的搶救護理流程目錄n上消化道出血的搶救護理流程n急性胰腺炎的搶救護理流程n低血糖的搶救護理流程n糖尿病酮癥酸中毒的搶救護理流程n癲癇大發(fā)作的搶救護理流程n輸液反應(yīng)的搶救護理流程n急性有機磷中毒的搶救護理流程急性呼吸衰竭的搶救護理流程n評估：n1.呼吸困難、發(fā)紺、煩躁 n2.型呼衰：PaO260mmhg,PaCO2 50mmhg. 緊急處理：1.支氣管擴張劑；2.清理氣道分泌物；3.氣道濕化；4.迅速氣管內(nèi)插管；5.建立通暢的氣道；

2、6.機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣、潮氣量不宜大、頻率稍快急性呼吸衰竭的搶救護理流程確認并執(zhí)行有效醫(yī)囑：1.營養(yǎng)支持；2.治療原發(fā)?。?.避免及治療合并癥；4.控制感染病情穩(wěn)定：收入?？撇》炕騃CU繼續(xù)治療急性左心衰竭的搶救護理流程n評估：n1.突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐位，呼吸頻率30-40次/min,伴咳粉紅色泡沫樣痰；n2.血壓下降或升高、脈搏細速；n3.面色蒼白或發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷；n4.雙肺布滿濕羅音；n5.尿量減少，雙下肢水腫n緊急處理：n1.端坐位，雙下肢下垂，高流量吸氧，25%-35%乙醇濕化；n2.迅速建立靜脈通道；n3.備好搶救器械及藥品；n4.心電監(jiān)護；n5

3、.必要時止血帶輪扎四肢；n6.安撫病人急性左心衰竭的搶救護理流程n確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：n1.強心藥；2.利尿藥；3.平喘藥；4.鎮(zhèn)靜藥；5.擴血管藥；6.激素類藥；7.合理安排輸液量，控制輸液速度n監(jiān)測：1.血壓、呼吸；2.心率、心律；3.液體出入量；4、肺部羅音；5.面色、皮膚；6.痰色、痰量；7.心理狀態(tài)；8.藥物的作用和不良反應(yīng)急性左心衰竭的搶救護理流程n注意事項：1.使用酒精濕化，吸氧時間不超過30分鐘，可與滅菌注射用水交替使用；2.有呼吸衰竭者禁用嗎啡，用藥后密切觀察呼吸情況；3.靜脈注射氨茶堿速度宜緩慢，以免速度過快導(dǎo)致心律失常甚至室顫；4.使用硝普鈉時應(yīng)該先配現(xiàn)用，注意避光，8小

4、時更換液體，同時監(jiān)測血壓；5.使用強心藥時，注意洋地黃類藥物使用禁忌癥；6.使用利尿藥時注意記錄尿量及血鉀水平。高血壓危象的搶救護理流程n評估：n1.血壓突然急劇升高，收縮壓220mmhg,舒張壓140mmhg;n2.劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊；n3.胸悶、心悸、氣急；n4.大汗淋漓，煩躁不安；n緊急處理：n1.絕對臥床休息；n2.吸氧；n3.保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位；n4.建立靜脈通道，輸液速度宜慢；n5.心電、血壓監(jiān)護；n6.控制血壓；n7.必要時加床檔保護。高血壓危象的搶救護理流程n確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：n1.血管擴張藥物，如硝酸甘油或硝普鈉；n2.脫水降顱壓藥，如甘露

5、醇、呋塞米等；n3.躁動者給予鎮(zhèn)靜藥；n監(jiān)測：n1.血壓、呼吸、脈搏；n2.心律、心率；n3.瞳孔；n4.神志；n5.肌張力；n6.藥物療效及不良反應(yīng)；n7.記錄液體出入量高血壓危象的搶救護理流程n注意事項：n1.使用硝酸甘油、硝普鈉等降壓藥物時應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，使血壓維持在140/90mmhg左右為宜；n2.使用硝普鈉要避光輸注，現(xiàn)配現(xiàn)用，每8h更換液體；n3.注射地西泮速度要慢，防止呼吸抑制；n4.注意病人安全，防止墜床；n5.保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作。心跳驟停的搶救護理流程n評估：1.突然意識喪失或伴有抽搐；n2.嘆息樣呼吸，呼吸停止；n3

6、.大動脈搏動消失，呼吸停止；n4.瞳孔散打，發(fā)紺明顯；n5.聽診音消失；n6.心電圖：心室撲動與顫動，心臟停搏，心電機械分離，無脈性室性心動過緩。n緊急處理：n1.胸外心臟按壓，n2.開放氣道；n3.人工呼吸；n4.電除顫；n5.高流量吸氧；心跳驟停的搶救護理流程n6.心電監(jiān)護；n7.建立雙靜脈通道；n8.必要時留置尿管；n確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：n1.搶救藥物，如腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、地塞米松等；n2.配合完成除顫；n3.積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；n4.備臨時起搏器；n5.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；n6.采用低溫療法，強化頭部降溫；n7.予以高壓氧治療心跳驟停的搶救護理

7、流程n監(jiān)測：n1.心率，心電圖；n2.血壓、脈搏、呼吸、體溫；n3.意識、瞳孔、面色；n4、尿量；n5、血氣分析；n6、中心靜脈壓；n7、末梢循環(huán)n注意事項：n1.實施心肺復(fù)蘇速度、準確；n2.人工呼吸與胸外按壓交替進行；n3.按壓用力要均勻，雙手不可離開按壓定位點n4.復(fù)蘇成功后，及時給予病人及家屬心理支持，做好必要的解釋工作。休克的搶救護理流程n評估：n1.焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；n2.面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速；n3.尿量30ml/h;n4.收縮壓10.6kpa(80mmhg),脈壓39或體溫不升等n緊急處理：1.中凹臥位；n2.吸氧6-8L/min;n3.心電監(jiān)護；n4

8、.建立靜脈通道，予交叉配血；n5.保持呼吸道通暢；n6.注意保暖或物理降溫；n7.留置尿管休克的搶救護理流程n確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：n1.快速補液，必要時備血、輸血；n2.藥物治療，血管活性藥，心源性休克給予強心藥，感染性休克給予激素；n3.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；n4.積極治療原發(fā)?。槐匾獣r做好術(shù)前準備n監(jiān)測：n1.意識和表情；2.皮膚溫度、濕度及色澤；n3.血壓及脈壓；4.尿量及比重；n5.脈率、心率、心律及心電圖；6.呼吸的頻率和深度；n7.周圍靜脈充盈度；8.皮膚黏膜出血；n9.中心靜脈壓；10.血氣分析及水、電解質(zhì)平衡；n11.液體出入量休克的搶救護理流程n注意事項：n1.避免不必要

9、的搬動和翻身；n2.根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；n3.停用血管活性藥時應(yīng)逐漸降低其濃度和滴速不可突然停藥；n4.根據(jù)心肺功能、失血失液量、血壓及CVP合理安排補液速度，以防肺水腫和心力衰竭；n5.及時給予心里安慰、使病人情緒穩(wěn)定過敏性休克的搶救護理流程n評估：n1.接觸藥品、食品或物品后；n2.突發(fā)胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡；n3.肢體濕冷、意識喪失、脈搏細速、血壓下降n緊急處理：n1.切斷過敏原，如因藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通道；n2.就地平臥，有條件時取中凹臥位；n3.保持呼吸道通暢，吸氧；n4.開放靜脈通道；n5.保暖；n6.心電、血

10、壓監(jiān)護；n7.留置尿管；n8.喉頭水腫者做好氣管切開的準備過敏性休克的搶救護理流程n確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：n1.腎上腺素0.5-1mg皮下注射，n2、吸氧n3.應(yīng)用抗過敏藥，如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；n4.應(yīng)用呼吸興奮藥；n5.應(yīng)用活血管性藥；n6.解除支氣管痙攣，如氨茶堿；n7.糾正酸中毒過敏性休克的搶救護理流程n監(jiān)測:n1意識和表情；n2.皮膚濕度、溫度及色澤；n3.血壓及脈壓；n4.尿量及比重；n5.脈率、心律、心率及心電圖；n6.呼吸的頻率和深度；n7.周圍靜脈充盈度；n8.皮疹；n9.中心靜脈壓；n10.血氣分析及水、電解質(zhì)平衡；n11.液體出入量過敏性休克的搶救護理流程n注意事項

11、：n1.就地搶救，避免不必要的搬動；n2.根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；n3.停用血管活性藥時應(yīng)逐漸降低其濃度和滴速，不可突然停藥；n4.注意安慰病人及家屬，做必要的解釋工作；n5.積極尋找過敏原，告知病人，并在住院病歷、門診病歷上作出標志上消化道出血的搶救護理流程n評估：n1.原有消化道疾病的病人；n2.面色蒼白，皮膚濕冷；n3.失血性周圍循環(huán)衰竭：心率加快、血壓下降；n4.嘔血、黑便、頭昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹脹、腸鳴音亢進n緊急處理：n1.平臥，頭偏向一側(cè)；n2.迅速建立有效的靜脈通道；n3.心電監(jiān)護、下肢抬高；n4.立即予交叉配血；n5.禁食；n6.留

12、置胃管，行胃腸減壓；n7.保持呼吸道通暢，防止誤吸；n8.心理護理上消化道出血的搶救護理流程n確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：n1.使用抑酸、止血藥；n2.靜脈補液，必要時輸血；n3.必要時三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下止血或做術(shù)前準備n監(jiān)測 1.意識及生命體征；n2.嘔血、黑便的量及性質(zhì)；n3.腸鳴音以及其他腹部體征；n4.中心靜脈壓；n5.出入量；n6.血紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、肌酐、尿素氮上消化道出血的搶救護理流程n注意事項：n1.準確記錄嘔血、便血的性質(zhì)、顏色及量；n2.有效的胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量；n3.及時清除污漬，保持床鋪、衣物整潔；n4.保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時安慰病人及家屬

13、，做好必要的解釋工作急性胰腺炎的搶救護理流程n評估：1.原有引起胰腺炎的病因，如膽道疾病、胰管阻塞、胰腺血循環(huán)障礙以及過量飲酒等；n2.飽餐或飲酒后上腹部突發(fā)持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇；n3.伴有惡心、嘔吐、腹脹；n4.發(fā)熱；n5.嚴重者有休克表現(xiàn)n緊急處理：n1.取半坐臥位；n2.必要時吸氧；n3.禁食。n4.留置胃管，行胃腸減壓；n5.迅速建立靜脈通道；n6.留取血標本送檢（血常規(guī)、生化、血尿淀粉酶、配血）；n7.心電監(jiān)護；n8.疑有休克時導(dǎo)尿急性胰腺炎的搶救護理流程n確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：n1.抑制胰腺分泌藥；n2.解痙止痛藥；n3.抗生素；n4.補充血容量，防止休克；n5.維持水、電解質(zhì)酸堿

14、平衡；n監(jiān)測：1.生命體征；n2.腹痛、嘔吐及胃腸減壓情況；n3.注意引流液的顏色、性質(zhì)及量；n4.血、尿淀粉酶及血常規(guī)化驗結(jié)果；n5.尿量；n6.監(jiān)測血中電解質(zhì)及動脈血氣變化；n7.注意出入量急性胰腺炎的搶救護理流程n注意事項：n1.嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛情況及尿量，注意有無高熱、黃染等情況出現(xiàn)；n2.注意血、尿淀粉酶及血白細胞計數(shù)動態(tài)變化；n3.禁用嗎啡，以免引起括約肌痙攣；n4.做好安慰解釋工作，解除病人緊張心理低血糖的搶救護理流程n評估：n1.頭暈、目眩、心悸、脈搏細速；n2.皮膚潮濕多汗；n3。饑餓感、手抖；n4.血糖38；n2.胸悶氣短；n3.惡心、嘔吐、頭痛、脈速n緊急處理：n1

15、.立即停止輸液；n2.保留剩余液體和輸液器送檢；n3.保持有效靜脈通道；n4.取平臥位；n5.保持呼吸道通暢，吸氧；n6.寒戰(zhàn)時保暖輸液反應(yīng)的搶救護理流程n確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：n1.抗過敏藥物或激素，如異丙嗪、地塞米松；n2.積極補液抗休克治療，給予多巴胺，間羥胺等；n3.物理或藥物降溫；n4.其他對癥處理n監(jiān)測：n1.生命體征；n2.意識改變；n3.發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀n注意事項：n1.取平臥位，注意保暖；n2.及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；n3.保留剩余液體和輸液器及時送檢，并及時上報；n4.給予必要的解釋，緩解病人緊張情緒；n5.執(zhí)行輸液治療時嚴格無菌操作

16、和查對制度，注意藥物配伍禁忌急性有機磷中毒的搶救護理流程n評估:n1.服農(nóng)藥史；n2.口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部羅音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識障礙n緊急處理：n1.臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸；n2.保持呼吸道通暢；如有氣道梗阻和呼吸異常者：立即清除氣道異物，保持呼吸道通暢；大管徑吸痰；氣管切開或插管。n3.建立靜脈通道；n4.進一步監(jiān)護心電監(jiān)測。n5.吸氧、保持血氧飽和度95%以上；n6.血清膽堿酯酶、電解質(zhì)檢測急性有機磷中毒的搶救護理流程n確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：n1.輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000-4000ml/d；n2.利尿：呋塞米20-40mg肌肉注射或靜脈注射；n3.鎮(zhèn)靜：煩躁、抽搐者可給地西泮5-10mg靜脈