微型角膜刀準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)矯治薄角膜近視的療效觀察

1、微型角膜刀準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)矯治薄角膜近視的療效觀察【摘要】目的：探討微型角膜刀準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（Epi-LASIK）矯治薄角膜近視的療效、安全性、穩(wěn)定性。方法：對10例（20眼）無法行準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）的相對薄角膜近視患者行Epi-LASIK手術(shù)。術(shù)前近視球鏡為-4.00-10.25D，平均（-7.321.66）D，柱鏡0-2.50D，平均（-0.710.72）D。術(shù)前角膜厚度463519m，平均（49120）m。觀察術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，并對術(shù)后16mo裸眼視力、屈光度及上皮下霧狀渾濁（Haze）進(jìn)行隨訪。結(jié)果：術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后最佳矯正視力與術(shù)前相

2、比無1例下降，術(shù)后6mo球鏡平均（-0.040.18）D，柱鏡平均（-0.200.44）D。20眼等效球鏡均在-0.75+0.75D之間，其中17眼（85%）等效球鏡在-0.50+0.50D之間。角膜厚度平均（41214）m。I級Haze者為1眼。 結(jié)論：Epi-LASIK對于薄角膜近視治療安全有效，可作為薄角膜中高度近視的首選術(shù)式。 【關(guān)鍵詞】 薄角膜；近視；上皮下角膜磨鑲術(shù) Results after epipolis laser in situ keratomileusis for miopia with thin cornea Jing Chen, Su-Ning Han, Xin W

3、u, Xiao-Xue Gong, Jun-Li Wu, Mou-Yu Tang Department of Ophthalmology, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou 510010, Guangdong Province, China AbstractAIM: To study the efficacy, safety and stability of epipolis laser in situ keratomileusis (Epi-LASIK) for myopia with thin cornea

4、. METHODS: Epi-LASIK was performed on 20 eyes of 10 myopia patients with thin cornea which could not be performed with laser in situ keratomileusis (LASIK). The mean preoperative sphere and cylinder were -7.3251.655 D (range -4.00- -10.25D) and -0.7130.718D (range 0-2.50D). The range of preoperative

5、 central corneal thickness was 463-519m, averaged (49120)m. All the cases were followed up for 6 months. Postoperative uncorrected visual acuity (UCVA), refraction, and corneal haze were examined. RESULTS: There was no serious complication during and after the operation. The best corrected vision ac

6、uity (BCVA) remained the same to or more than pre-operation in all the operative eyes. The postoperative sphere averaged (-0.0380.179)D, cylinder averaged (-0.1990.442)D. The postoperative mean spherical equivalents (MES) were all at -0.75- +0.75D, 17 eyes (85%) MES reached -0.50- +0.50D. the mean c

7、entral corneal thickness was (41214)m. The I grade haze was found in one eye. CONCLUSION: Epi-LASIK is a safe, effective and stable surgery for myopia. KEYWORDS: thin cornea; myopia; epipolis laser in situ keratomileusis 0引言 準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)發(fā)展20a來，隨著屈光手術(shù)者的不斷努力探索，先后出現(xiàn)了準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractive kerate

8、ctomy, PRK）、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis, LASIK）、準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（laser epithelial keratomileusis, LASEK）、微型角膜刀準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（epipolis laser in situ keratomileusis，Epi- LASIK）。在國際主流手術(shù)LASIK的背景下， Epi-LASIK鑒于在適應(yīng)癥上的特點和術(shù)后視覺質(zhì)量的潛在優(yōu)勢，引起廣泛的關(guān)注和期待。 Epi-LASIK是2003-08由希臘醫(yī)生Ioannis Pallikaris1最先報道。Epi-L

9、ASIK實際上是一種機(jī)械制瓣法的LASEK手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用一種高速震蕩的塑性“鈍刀”分離角膜上皮層，制作一個完整的、帶蒂的角膜上皮瓣，然后完成激光切削并將上皮瓣復(fù)位。本文皆在探討在無法行LASIK的相對薄角膜近視患者行Epi-LASIK手術(shù)的安全性、有效性、穩(wěn)定性。 1對象和方法 1.1對象 收集2005-11/2006-05在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院眼科準(zhǔn)分子激光中心行Epi-LASIK治療的相對薄角膜近視患者10例（20眼），男1例（2眼），女9例（18 眼）。年齡2334（平均27.83.5）歲。所有患者的屈光度數(shù)均穩(wěn)定2a以上。配戴軟性角膜接觸鏡者，術(shù)前停戴2wk以上。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行裸眼視力（u

10、ncorrected visual acuity， UCVA）、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、電腦驗光、檢影、綜合驗光、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)、淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌試驗、擴(kuò)瞳全視網(wǎng)膜鏡、Orbscan眼前節(jié)檢查系統(tǒng)檢查，測定超聲角膜厚度和眼軸，測眼壓。除外圓錐角膜、眼部炎癥、青光眼、視網(wǎng)膜裂孔等嚴(yán)重眼部疾病。全身排除膠原結(jié)締組織病、瘢痕體質(zhì)、糖尿病、免疫缺陷性疾病。術(shù)前角膜厚度463519m，平均（49120）m。術(shù)前綜合驗光儀驗光，近視球鏡度為-4.0010.25D，平均 （-7.321.66）D，柱鏡度為0-2.50D，平均（-

11、0.710.72）D。術(shù)前UCVA0.060.3，平均0.130.08。術(shù)前BCVA0.61.0，平均0.940.11。術(shù)前患者以3g/L左氧氟沙星滴眼液滴眼3d。1.2方法 患者10例（20眼）均采用VISX Star4激光機(jī)及Moria平推型微型角膜上皮刀進(jìn)行手術(shù)。具體方法為1,2：首先眼表麻醉，常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾，開瞼器開瞼，大量生理鹽水沖洗術(shù)眼并用微海綿吸干，檢查、確定Epi-LASIK微型角膜上皮刀已安裝好，負(fù)壓正常、試用正常，吸引固定住眼球，啟動微型角膜上皮刀進(jìn)行角膜上皮瓣的制作。翻轉(zhuǎn)上皮瓣至鼻側(cè)，暴露角膜中央?yún)^(qū)，保證中央切削區(qū)足夠大。接下來是傳統(tǒng)的PRK治療，但激光能量應(yīng)低于傳統(tǒng)的

12、PRK。術(shù)中激光的設(shè)計比PRK的設(shè)計值可減少10203。根據(jù)設(shè)計的參數(shù)進(jìn)行激光切削，術(shù)中患者眼球應(yīng)注視固視點不動，為減少患者的不適，可適當(dāng)減低照射光強(qiáng)度。激光切削完畢后，沖洗基質(zhì)床，濕潤上皮瓣并復(fù)位，以三角海綿調(diào)整角膜上皮瓣位置，使其貼附對位良好，吸干水分，放置角膜接觸鏡。術(shù)后戴平光或低屈光度軟性角膜接觸鏡35d，視上皮瓣愈合情況而定。術(shù)后用藥以梯度遞減為好。15d使用抗生素可樂必妥滴眼液、糖皮質(zhì)激素眼藥水典必舒及非甾體類抗炎眼藥水安賀拉，4次/d。在取掉角膜接觸鏡后，改為低效糖皮質(zhì)激素眼藥水1g/L艾氟龍，第1mo 4次/d，第2mo 3次/d，根據(jù)Haze情況及屈光度做相應(yīng)調(diào)整。分別于術(shù)后

13、1，3，7d及1，2，3，6mo進(jìn)行隨訪。包括UCVA，BCVA、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼壓、角膜地形圖等。術(shù)后6mo復(fù)查角膜厚度及眼軸。 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，用t檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 2結(jié)果 術(shù)后23d大多數(shù)患者主訴輕度或中度畏光、流淚、異物感，均可耐受。角膜接觸鏡在術(shù)后35d取出，上皮瓣均愈合良好。術(shù)后隨訪僅見角膜上皮下霧狀混濁（Haze）級1眼，余均透明。術(shù)后隨訪無角膜膨隆者。術(shù)前非接觸眼壓平均為14.12.2mmHg，術(shù)后6mo平均為8.91.7mmHg。術(shù)前眼軸平均為26.41.1mm，術(shù)后6mo平均為25.911.11mm。術(shù)后6mo角膜厚度395447

14、m，平均（41214）m。術(shù)后6mo UCVA為0.81.5，平均1.100.20，17眼達(dá)到或超過1.0。BCVA與術(shù)前相比無1例下降。術(shù)后6mo球鏡平均（-0.040.18）D，柱鏡平均（-0.210.44）D。20眼等效球鏡均在-0.75+0.75D之間，其中17眼（85%）等效球鏡在-0.50+0.50D之間。按術(shù)前角膜厚度分為490m（10眼）和490m（10眼）兩組，術(shù)后各期UCVA變化見表2。術(shù)后兩組視力比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05）。 3討論 有資料報道Epi-LASIK在治療低度和中度近視時比PRK優(yōu)越，而且在治療高度近視時也比LASIK更加有效。Epi-LASIK術(shù)中出現(xiàn)上

15、皮瓣的異常情況，與LASEK一樣可立即改為PRK手術(shù)，具有靈活的可變性。 Epi-LASIK克服了目前主流的激光手術(shù)LASIK至今無法克服的缺點。與LASIK比較，Epi-LASIK雖然術(shù)后數(shù)周內(nèi)觀察時難以獲得與LASIK相同的最佳矯正視力，但術(shù)后長期效果比LASIK好。Epi-LASIK可避免LASIK角膜瓣引起的各種并發(fā)癥。如術(shù)后的上皮植入、彌漫性板層角膜炎、醫(yī)源性干眼、醫(yī)源性圓錐角膜等并發(fā)癥。角膜相對薄的患者行LASIK術(shù)可引起術(shù)后角膜擴(kuò)張，產(chǎn)生醫(yī)源性圓錐角膜，目前越來越引起屈光手術(shù)者的重視。Epi-LASIK解決了厚度問題，同時也提高了此類患者手術(shù)的安全性。Epi-LASIK創(chuàng)建了一個

16、純正的角膜上皮瓣，手術(shù)切削的是緊倚角膜上皮下角膜基質(zhì)最上面的一層。而LASIK卻保留了這一層，切削的是中間的角膜基質(zhì)部分。因此Epi-LASIK切削深度更大，適應(yīng)范圍更廣。無疑解決了以往由于角膜厚度的限制而對于角膜薄或高度近視者無法接受手術(shù)的難題。Ambrosio等4指出-6.00D以上近視患者要保證LASIK術(shù)后的安全性，術(shù)前角膜厚度起碼在484m以上。本文中，符合術(shù)前等效球鏡-6.00D且角膜厚度 490m者9眼，其術(shù)前球鏡平均-6.750.84D，柱鏡平均-0.690.51D，角膜厚度463485m，平均4727m。此組患者術(shù)后6mo的UCVA為1.200.22，無1例下降。 與PRK比

17、較，Epi-LASIK雖然手術(shù)過程較PRK復(fù)雜，但其減少了術(shù)后疼痛、回退及Haze的產(chǎn)生患者不適感較PRK輕，視力恢復(fù)較PRK不僅快而且好。因為Epi-LASIK強(qiáng)調(diào)活性上皮瓣。上皮瓣是天然的生理屏障，與PRK后裸露的基質(zhì)面的創(chuàng)傷愈合有本質(zhì)的區(qū)別，它抑制了創(chuàng)傷愈合反應(yīng)中某些導(dǎo)致霧狀渾濁和回退的機(jī)制。推測其上皮瓣的基底膜保護(hù)角膜細(xì)胞免于氧化，減少凋亡，從而防止了深層角膜細(xì)胞的遷移。其上皮瓣更有效地保護(hù)裸露的角膜基質(zhì)表面，阻止淚液中炎性細(xì)胞的侵入，避免了炎性細(xì)胞對角膜基質(zhì)的損害，延緩了上皮下成纖維細(xì)胞的增生?；|(zhì)成纖維細(xì)胞的過度增殖是引發(fā)屈光回退的原因5。 Epi-LASIK應(yīng)用微型上皮刀制作上皮

18、瓣與LASEK相比更加精密且沒有酒精毒性，術(shù)后的視覺質(zhì)量和舒適度也大幅提高了。術(shù)后幾乎無Haze形成，明顯優(yōu)于LASEK6，近視回退發(fā)生率非常低。Epi-LASIK可以使基底膜更完整，角膜刺激癥狀更輕。Pallikaris等72003年對機(jī)械的（Epi- LASIK）和酒精的（LASEK）分離上皮的方法進(jìn)行了組織學(xué)超微結(jié)構(gòu)的研究。對兩種方法分離的角膜上皮瓣通過透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)：Epi-LASIK上皮瓣的半橋粒在形態(tài)學(xué)上無改變，上皮基底細(xì)胞幾乎無創(chuàng)傷和水腫；LASEK上皮基底細(xì)胞出現(xiàn)胞質(zhì)碎片，細(xì)胞間隙增大，基底膜出現(xiàn)了廣范的不連續(xù)性。Epi-LASIK不影響上皮瓣正常的細(xì)胞形態(tài)8。 另外其他報道

19、Pallikaris等22005年對31例44眼行Epi-LASIK，術(shù)前屈光度的等效球鏡為-1.75D-7.00D。術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)35d上皮可以完全愈合。術(shù)后1mo屈光度的等效球鏡為-1.000.87D。術(shù)后3mo屈光度的等效球鏡為-0.750.75D。97%患者無Haze發(fā)生。證明了其治療中低度近視的安全有效。亦有學(xué)者對平均屈光度-12.82D的患者進(jìn)行Epi-LASIK手術(shù)，證明對于高度近視 Epi-LASIK手術(shù)具有術(shù)后刺激癥狀輕、上皮愈合好及Haze程度輕等優(yōu)點9。我國復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)師對39例(39眼) 進(jìn)行Epi-LASIK手術(shù)，術(shù)后觀察有92以上的Epi-LASIK患

20、眼術(shù)后無疼痛及刺激，有效視力的恢復(fù)迅速，接近LASIK10。 綜上所述，Epi-LASIK的術(shù)后遠(yuǎn)期效果和更高的安全性具有非常誘人的臨床價值。Epi-LASIK是近年來發(fā)展起來的屈光手術(shù)，有很多方面有待探索。其手術(shù)技術(shù)本身遠(yuǎn)不如PRK和LASIK成熟，可重復(fù)性遠(yuǎn)較PRK和LASIK差，有待進(jìn)一步完善。微型上皮刀有待不斷改進(jìn)，以便使Epi-LASIK上皮瓣的制作越來越穩(wěn)定。對促進(jìn)早期視力恢復(fù)、角膜創(chuàng)傷愈合機(jī)制方面有待進(jìn)一步研究。手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待觀察。其減少Haze的具體機(jī)制尚不清晰。但Epi-LASIK拓寬了屈光手術(shù)的范圍，使術(shù)者有了更多的選擇機(jī)會，為屈光不正患者校正視力帶來了新的手段?！緟⒖嘉?/p>

21、獻(xiàn)】 1 Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Kalyvianaki MI, Naoumidi II. Advances in subepthelial excimer refractive syrgery techniques: Epi-LASIK. Curr Opin Ophthalmol,2003;14(4):207-2122 Pallikaris IG, Kalyvianaki MI, Katsanevaki VJ, Ginis HS. Epi-LASIK: preliminary clinical results of an alternative surf

22、ace ablation procedure. J Cataract Refract Surg ,2005;31(5):879-8853 Claringbold TV . Laser assisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia. J Cataract Surg ,2002;28:18-224 Ambrosio R J, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topogrphic and pachymetric screening of keratorefractive patients. J Refract Surg ,2003;19:24-295 Netto MV, Mohan RR, Ambrosio R Jr, Hutcheon AE, Zieske JD, Wilson SE. Wound healing in the cornea: a review of refractive surgery complications and new prospects