藥理降血糖藥

1、第三十二章 降 血 糖 藥一、糖尿病的概況如何？發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。 糖尿病并發(fā)癥，是疾病加重，引起死亡的主要原因。1997 年美國糖尿病協(xié)會 (ADA)對糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)， 血糖升高達(dá)到下列兩條標(biāo)準(zhǔn)中的任 意一項(xiàng)時(shí)，就可診斷患有糖尿病?？崭寡?>7.0mmol/L (126mg/dl )或餐后 2h 血糖>11.1mmol/L ( 200mg/dl ) 分類型 (insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) 自身免疫性疾病 細(xì)胞破壞，胰島素分泌缺乏 型 (non-insulin-dependent diabetes mell

2、itus, NIDDM) 細(xì)胞功能低下，胰島素相對缺乏、胰島素抵抗 (INR) 糖尿病治療方法及展望型糖尿病1、普通胰島素替代療法 ( 豬、牛胰島素注射 )2、普通胰島素結(jié)構(gòu)改造 ( 丙氨酸用蘇氨酸代替 )3、重組 DNA技術(shù)，利用大腸桿菌合成胰島素 型糖尿病1、合理飲食 禁煙、限酒2、藥物治療磺酰脲類 雙胍類 - 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑(羅格列酮、吡格列酮) 胰島素治 療3、體育鍛煉4、心態(tài)平衡，多學(xué)習(xí)5、尿糖、血糖及時(shí)檢測二、胰島素的作用、機(jī)制、應(yīng)用是什么 ？胰島素 insulin 、 65 年我國首先合成牛胰島素，多由豬、牛胰島提取 . 目前可通過 DNA 重組技術(shù)利用大腸桿菌獲

3、得 .由胰島細(xì)胞分泌、 為 51個(gè) AA的小分子蛋白質(zhì)， 結(jié)構(gòu)如圖示， 胰島素藥理作用1、降糖作用2、脂肪代謝 促進(jìn)脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn) 促進(jìn)脂肪合成 抑制分解 游離脂肪酸 酮體3、蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn) 抑制分解 體重 胰島素作用機(jī)制胰島素與細(xì)胞外段結(jié)合，構(gòu)型改變 細(xì)胞內(nèi)段酪氨酸激酶活化，殘基磷酸化 激活細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶 DNA、RNA合成加速蛋白合成加速產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)胰島素臨床應(yīng)用1）胰島素依賴型糖尿?。?I 型 DM）2）II 型 DM發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者3）II 型 DM合并重度感染、消耗性疾病4）細(xì)胞內(nèi)低 K+者 極化液 GIK 溶液 防治心梗、心肌缺血等的心律失常5）能

4、量合劑 Insulin + ATP+CoA肝炎、腎炎等胰島素與珠蛋白或精蛋白結(jié)合，再加入微量鋅。三、胰島素的不良反應(yīng)及用（配）藥要點(diǎn)有哪些？胰島素不良反應(yīng)1、過敏反應(yīng)：紅斑、瘙癢，牛胰島素發(fā)生率較高2、低血糖反應(yīng)：頭暈、出汗、畏寒、震顫 嚴(yán)重者： 驚厥、死亡。短效類常見。3、注射部位皮下脂肪萎縮或增生。 急性耐受性：超出常用量，無降糖效果。措施：消除誘因、胰島素?cái)?shù)千單位 IV 。 慢性耐受性：無并發(fā)，胰島素在 200U/d 以上。 措施：高純度胰島素、其它動物胰島素 . 急性耐受性的誘因（1）應(yīng)激、壓力（創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、情緒） 抗胰島素物質(zhì)（2）酮癥酸中毒 酮體妨礙了組織對 GS的攝取和利用

5、。（3）PH 妨礙胰島素與其受體的結(jié)合 慢性耐受性的原理（1）體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素抗體（2）胰島素受體數(shù)目 或 敏感性與肥胖、肢端肥大癥、尿毒癥等有密切關(guān)系。（3）靶細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)及酶系統(tǒng)失常胰島素用藥要點(diǎn) 藥物相互作用（1）與腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺素等藥合用，血糖（2）口服抗凝血藥、水楊酸鹽、磺胺類藥、甲氨喋呤等與胰島素競爭血漿蛋白，游離型胰 島素（3）普萘洛爾與胰島素合用，血糖明顯 安全性簡評運(yùn)動、用藥、合用中成藥、飲酒、腹瀉、血糖 壓力、情緒、應(yīng)激（手術(shù)、感染、分娩） 、血糖 定期檢查（尿、血糖、 、腎功能、視力、眼底、血壓等） 、并發(fā)癥四、口服降糖藥的作

6、用、應(yīng)用、不良反應(yīng)？第二節(jié) 口 服 降 血 糖 藥 Oral Hypoglycemic Drugs1、磺酰脲類、 2、雙胍類、 3、 - 葡萄糖苷酶抑制藥、 4、胰島素增敏藥、 5、胰島素降解 抑制藥一、磺酰脲類甲苯磺丁脲 （tolbutamide, D860，甲糖寧 ）氯磺丙脲 （chlorpropamide） 格列本脲 （glibenclamide ，優(yōu)降糖 ） 格列吡嗪 （glipizide ，美吡達(dá) ） 格列齊特 （gliclazipe ，達(dá)美康 ） 格列美脲 （glimepride） 格列喹酮 （gliquidone）磺 酰 脲 類 藥 的 藥 理 作 用（1）1、降血糖作用正常人

7、+ 胰島功能尚存者、胰島 C釋放胰島素2、抗利尿作用格列本脲 + 氯磺丙脲 抗利尿激素 ADH ，尿崩癥3、抑制血小板聚集格列吡嗪 + 格列齊特 血小板粘附、聚集 血管并發(fā)癥 磺酰脲類藥作用機(jī)制胰島 C 上有磺脲受體D+R DR阻滯 ATP敏感鉀通道，阻止鉀外流膜去極化鈣通道開放鈣內(nèi)流觸發(fā)胞 吐作用，胰島素釋放磺 酰 脲 類 藥 臨 床 應(yīng) 用1、糖尿病NIDDM （ II 型 DM） + Insulin 耐受者2、尿崩癥 氯磺丙脲、格列本脲 抗利尿激素 ADH 思考題治療尿崩癥的藥物還有哪些？ 磺酰脲類藥不良反應(yīng)1、低血糖及由此引起眩暈、嗜睡、精神錯(cuò)亂2、大劑量 粒細(xì)胞 肝臟損害 藥物相互作

8、用1、用氯磺丙脲后，飲酒，面部結(jié)膜灼熱、刺痛2、與一些藥合用 磺酰脲類降血糖 如：保泰松、水楊酸鈉、吲哚美辛等3、與一些藥合用 磺酰脲類降血糖 如：腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、苯妥英鈉等4、氫氯噻嗪與氯磺丙脲合用 ADH安全性評價(jià)1、低血糖反應(yīng)，注意克服誘發(fā)因素。低血糖昏迷 及時(shí)搶救 蘇醒后再度陷入昏迷2、原發(fā)性治療失效： 1 月內(nèi)治療效果不佳，肥胖；措施：換藥3、繼發(fā)性治療失效：治療 1-3 月后效果不佳，措施：糾正誘因。 雙胍類- 葡萄糖苷酶抑制藥 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇藥理作用弱 抑制小腸各種 -G.S 苷酶的活性淀粉分解為 G.S 速度，吸收 不影響 胰島素分泌臨床應(yīng)用II 型

9、DM患者。；環(huán)格列酮 pioglitazone ； 噻唑二烷酮衍生物（ TDs）顯著改善胰島素耐受及相關(guān)代謝紊亂。1）輕度 II 型 DM，在飲食控制的基礎(chǔ)上加用2）采用磺酰脲類藥治療，餐后高血糖控制不理想的3）胰島素治療，血糖波動大的I 型 DM患者。胰島素增敏藥噻唑二烷酮衍生物（ TDs）；羅格列酮 rosiglitazone 吡格列酮 ciglitazone ； 恩格列酮 englitazone 藥理作用1、增加肌肉及脂肪組織對胰島素的敏感性血糖1）小脂肪細(xì)胞 ，改善對胰島素的敏感性2）胰島素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)3）腫瘤壞死因子表達(dá)4）改善 -C 功能5）G.S 的攝取 和轉(zhuǎn)運(yùn) 蛋白質(zhì)合成2、糾

10、正脂質(zhì)代謝紊亂游離脂肪酸 FFA 甘油三酯 TG 高密度脂蛋白 HDL3、改善高血壓阻斷 Ca2+ 內(nèi)流 血壓4、改善 II 型 DM 血管并發(fā)癥 改善動脈硬化 臨床應(yīng)用 有胰島素抵抗 II 型 DM患者（與其他口服降糖藥合用 6-12 周產(chǎn)生最大效應(yīng)） 不良反應(yīng) 低血糖反應(yīng)少，其中曲格列酮有明顯的肝損害。 活動性肝病 轉(zhuǎn)氨酶明顯者禁用；監(jiān)測肝功能。 胰島素降解抑制藥 - 氯喹 提高體內(nèi)胰島素水平，改善胰島素耐受，降低高血糖和高胰島素血癥。第三十三章 降 血 糖 藥一、名詞解釋胰島素耐受性二、選擇題1. 有嚴(yán)重肝病的糖尿病人禁用下述哪一種降血糖藥（ ）A. 氯磺丙脲 0 B. 甲苯磺丁脲 C.

11、 苯乙福明 D. 胰島素 E. 甲福明2. 可用于治療尿崩癥的降血糖藥物是（ ）A. 甲苯磺丁脲 B. 氯磺丙脲 C. 格列苯脲 D. 甲福明 E. 胰島素3. 胰島素的藥理作用不包括（ ）. 降低血糖.抑制脂肪分解. 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成.促進(jìn)糖原異生. 促進(jìn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)4. 氯磺丙脲（或磺酰脲類）治療糖尿病的適應(yīng)癥是（ ）. 切除胰腺的糖尿病. 重癥糖尿病. 酮癥酸中毒. 低血糖昏迷. 胰島功能尚存的輕，中型糖尿病5. 甲苯磺丁脲降血糖作用的主要機(jī)制是（ ）A.增強(qiáng)胰島素的作用 B. 促進(jìn)葡萄糖分解 C. 刺激胰島 B 細(xì)胞釋放胰島素D.使細(xì)胞內(nèi) cAMP減少 E. 抑制胰高血糖素的作用6. 雙胍

12、類藥物治療糖尿病的機(jī)制是（ ）A. 增強(qiáng)胰島素的作用 B. 促進(jìn)組織攝取葡萄糖 C. 刺激內(nèi)源性胰島素的分泌 D.阻滯 ATP敏感的鉀通道 E. 增加靶細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)目7. 甲苯磺丁脲不具有下列哪項(xiàng)作用（ ）A. 對正常人有降糖作用 B. 對胰島功能未完全喪失者有降糖作用C.對 2 型糖尿病人有降糖作用 D. 可引起肝臟損害 E. 可引起乳酸血癥8. 型糖尿病患者應(yīng)選用（）. 甲福明 . 甲苯磺丁脲. 胰島素. 格列齊特. 氯磺丙脲9. 老年糖尿病病人不宜用（）A. 氯磺丙脲 B.甲苯磺丁脲C. 苯乙福明D. 格列齊特 E. 甲福明10. 下列可增強(qiáng)磺酰脲類的降血糖作用的藥物是（）.

13、異丙腎上腺素. 雙香豆素. 糖皮質(zhì)激素 .噻嗪類利尿藥. 口服避孕藥A. 胃潰瘍出血 B.肝損害 C. 低血糖反應(yīng)D. 乳酸血癥12. 氯磺丙脲可引起（）A. 胃潰瘍出血 B.肝損害C.低血糖反應(yīng)D.乳酸血癥13. 苯乙福明可引起（）A. 胃潰瘍出血 B.肝損害C.低血糖反應(yīng)D.乳酸血癥11. 胰島素與磺酰脲類的共同不良反應(yīng)是E. 休克E. 休克E. 休克14. 下列胰島素耐受性常見誘因敘述不正確的是（）. 感染.創(chuàng)傷. 手術(shù).情緒激動. 乳酸性酸中毒15. 阿卡波糖的降糖作用機(jī)制是（ ）A.促進(jìn)胰島素釋放 B. 促進(jìn)組織攝取葡萄糖 C. 抑制 - 葡萄糖苷酶 D.癥甲肌肉組織對胰島素的敏感性

14、E. 降低糖原異生三、填空題1. 胰島素過量可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，輕者出現(xiàn) 應(yīng) 或 解救；重者甚至出現(xiàn)2. 口服降糖藥主要分為 類和 后者有 、等，應(yīng)靜脈注射 類；前者有 、等癥狀， 搶救。、。3. 胰島素的不良反應(yīng)有 、和。4. 胰島素產(chǎn)生耐受性的主要原因有、和。5. 大劑量雙胍類可引起 和缺乏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)和6. 糾正細(xì)胞缺鉀的 GIK溶液中所含的藥物是、和。四、問答題胰島素治療糖尿病的適應(yīng)癥。參考答案一、名詞解釋胰島素耐受性： 少數(shù)病人在用藥過程中可產(chǎn)生胰島素抗體， 當(dāng)再次使用胰島素時(shí)， 胰島素與 血中抗體結(jié)合， 妨礙胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)到作用部位， 延緩并減弱胰島素降糖作用， 即為胰島素耐受 性。二、選擇題1.A 2.B 3.D 4.E 5.C 6.B 7.E 8.A 9.A 10.B 11.C 12.B 13.D 14.E 15.C飲糖水 昏迷 葡萄糖 格列苯脲 苯乙福明 甲福明受體的親和力降低三、填空題1. 饑餓感 出汗 心率快 焦慮震顫