經(jīng)后路采用RF椎弓根系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥

1、經(jīng)后路采用RF椎弓根系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥                    作者：宋磊，林欣，王冰，邢汝鵬【關(guān)鍵詞】  RF內(nèi)固定器；腰椎滑脫癥；脊柱融合術(shù)摘  要：目的探討經(jīng)后路采用RF椎弓根系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的效果。方法自1999年2月2003年12月，39例腰椎滑脫癥的患者經(jīng)后路采用RF椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行減壓融合手術(shù)治療，其中度滑脫12例，度滑脫18例，度滑脫9例；退變性腰椎滑脫

2、22例，峽部裂性腰椎滑脫17例。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪均超過12個(gè)月，平均（276±72）個(gè)月。比較手術(shù)前后臨床癥狀及X線片。根據(jù)Asher的療效觀察項(xiàng)目：優(yōu)22例，良13例，可3例，差1例，優(yōu)良率達(dá)897%。并發(fā)癥共6例，其中術(shù)中并發(fā)癥3例，發(fā)生率為77%；術(shù)后并發(fā)癥3例，發(fā)生率為77%。結(jié)論經(jīng)后路采用RF椎弓根螺釘系統(tǒng)能使腰椎滑脫得到較為確實(shí)的復(fù)位和固定，脊柱融合率高，臨床效果滿意。    關(guān)鍵詞：RF內(nèi)固定器；  腰椎滑脫癥；  脊柱融合術(shù)      Abstract：Object

3、iveTo evaluate the clinical effect of lumbar spondylolisthesis treated by posterior vertebral body fusion and RF pedicle screw spinal systemMethodFrom February 1999 to December 2003，39 cases of lumbar spondylolisthesis were included in this studyAccording to Meyerding classification,roentgengram sho

4、wed that there were 12 cases of grade ,18 cases of grade ,9 cases of grade,22 cases of degenerative spondylolisthesis and 17 cases of spondylolysisAll patients were treated with posterior decompression of total laminectomy and bilateral nerve canal,intertransverse process arthrodesis were managed by

5、 means of bone chip grafting,interbody fusion was done with RF pedicle screw spinal systemThe clinical results and complications were evaluated and a radiographic assessment was performedResultAll the patients were followed up over 12 months postoperative（averaged 276±72 months）According to the

6、 criteria of Asher,the therapeutic effect was excellent in 22 cases,good in 13 cases,fair in 3 cases,and poor in 1 caseThe satisfactory rate was 897%Complications occurred in six cases,in which three cases occurred during operation with the incidence rate of 77%,while three occurred after operation

7、with the incidence rate of 77%ConclusionPosterior interbody fusion and RF pedicle screw spinal system provide fixation with satisfactory clinical results and relatively high fusion rate    Key words：RF pedicle screw spinal system;  Lumbar spondyiolisthesis;  Spondylosyndesis

8、    腰椎滑脫由退行性變、峽部裂、創(chuàng)傷、發(fā)育不良及病理性等原因造成，獲得持久的穩(wěn)定是治療腰椎滑脫的目標(biāo)。自1999年2月2003年12月，本院骨科對(duì)39例腰椎滑脫癥的患者經(jīng)保守治療無效后經(jīng)后路采用RF椎弓根螺釘系統(tǒng)行手術(shù)治療，取得了滿意的臨床效果。    1  資料與方法    11  一般資料    本組共39例，男18例，女21例；平均年齡（498±97）歲（3163歲）；退變性腰椎滑脫22例，峽部裂性腰椎滑脫17例。  

9、;  12  臨床表現(xiàn)    癥狀：下腰痛35例，占898%；單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木或疼痛19例，占487%；間歇性跛行20例，占513%；大小便功能障礙3例，占77%。體征：棘突及棘突間隙壓痛33例，占846%；椎旁壓痛伴放散至臀部的疼痛11例，占282%；滑脫椎體臺(tái)階征4例，占103%；單側(cè)或雙側(cè)下肢感覺障礙19例，占487%；膝腱反射減退9例，占231%；踝反射減退2例，占51%。    13  影像學(xué)結(jié)果    根據(jù)Meyerding分類方法，度滑脫12例，度滑脫18例，

10、度滑脫9例；合并側(cè)隱窩狹窄者6例，占154%。所有病例均行腰椎動(dòng)態(tài)攝片，16例（占410%）示滑脫節(jié)段椎體存在不穩(wěn)定征象，且椎體前后滑移距離4 mm，滑移椎體相鄰椎間隙終板角度10°，而小于此標(biāo)準(zhǔn)且椎體前后滑移距離1mm者8例（占205%）。    14  手術(shù)方法    （1）切除全椎板：患者采用俯臥位，13例行全麻，26例行持續(xù)硬膜外麻醉。所有病例均取后正中切口，顯露病椎上下各15個(gè)椎體，兩側(cè)剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突，切斷病椎體的峽部軟組織，取出全椎板。（2）徹底減壓：除切除全椎板外，減壓范圍還包括黃韌帶、側(cè)隱窩

11、和神經(jīng)根管，其中6例合并側(cè)隱窩狹窄者切除上下關(guān)節(jié)突以防止影響側(cè)隱窩減壓效果。（3）復(fù)位和內(nèi)固定：暴露入針點(diǎn)，骨錐進(jìn)入1 cm后改用打孔器繼續(xù)鉆入骨質(zhì)內(nèi)，插入克氏針標(biāo)志位置，C型臂X線機(jī)定位證實(shí)，在融合界面椎體椎弓根內(nèi)植入4枚椎弓根釘，安裝RF釘棒系統(tǒng)，適當(dāng)縱向撐開以恢復(fù)椎間高度，進(jìn)行滑脫椎復(fù)位固定。再次C型臂X線機(jī)拍片，了解復(fù)位程度。（4）融合：先植入自體碎骨屑少許，然后斜行植入充填自體骨的鈦合金椎間融合器Vigor Spacer或者采用自體髂骨植骨。融合區(qū)橫突基底及小關(guān)節(jié)突外側(cè)去除骨皮質(zhì)，將去除的棘突和椎板剪成骨條置于該處。     2  結(jié) 

12、; 果    本組患者隨訪1238個(gè)月，平均（276±72）個(gè)月。臨床療效評(píng)價(jià)參考根據(jù)Asher1的療效觀察項(xiàng)目：優(yōu)22例，良13例，可3例，差1例；優(yōu)良率達(dá)897%。X線片滑脫復(fù)位程度：12例度滑脫完全復(fù)位，18例度滑脫16例完全復(fù)位，完全復(fù)位率889%，9例度滑脫7例完全復(fù)位，完全復(fù)位率778%；38例椎間融合良好，椎間融合率974%，椎間高度由術(shù)前平均42 mm恢復(fù)至術(shù)后115 mm且無高度丟失。退變性及峽部裂性腰椎滑脫的椎體復(fù)位滿意率分別為909%、882%。并發(fā)癥共6例，術(shù)中并發(fā)癥3例：下肢神經(jīng)根性疼痛或麻木2例，輕癥馬尾綜合征1例，發(fā)生率為7

13、7%，均為術(shù)中對(duì)神經(jīng)根或硬膜囊的過度牽拉所致，經(jīng)應(yīng)用彌可保后可在12周內(nèi)自行恢復(fù)；術(shù)后并發(fā)癥3例，神經(jīng)根刺激癥狀2例，椎弓根螺釘松動(dòng)1例（尚不需要取出），發(fā)生率為77%。    3  討  論    31  經(jīng)后路手術(shù)椎管內(nèi)減壓徹底    腰椎滑脫手術(shù)減壓務(wù)求徹底，必須解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，需要切除椎板和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底減壓，重建正常的椎間盤高度以增大神經(jīng)根管的上下徑。本組患者術(shù)中均進(jìn)行了徹底減壓，去除椎板棘突、增生肥厚的黃韌帶、纖維瘢痕、骨痂及增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)，去

14、除峽部增生硬化骨組織，消除機(jī)械及化學(xué)致炎物質(zhì)等引起神經(jīng)癥狀的因素，避免可能因完全復(fù)位而造成新的牽拉傷和擠壓傷2。并且在減壓過程中探查神經(jīng)根和硬膜囊，使其可無張力移動(dòng)1 cm為適度。    32  RF裝置能對(duì)滑脫進(jìn)行復(fù)位固定    重建脊柱正常序列，對(duì)滑脫進(jìn)行復(fù)位固定是治療腰椎滑脫的基礎(chǔ)，也應(yīng)該被視為治療腰椎滑脫癥的常規(guī)。RF裝置基本能滿足這種要求3，因材料為鈦合金可以不用取出，不需要再做二次手術(shù)，且生物相容性好，無磁性，不影響MRI檢查，便于術(shù)后隨訪，同時(shí)減少遠(yuǎn)期假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率。目前，椎弓根螺釘已成為因廣泛椎板減壓而無

15、法使用常規(guī)鉤、棒等內(nèi)固定器患者的首選。而對(duì)于嚴(yán)重的腰椎滑脫病例Csecsei等4推薦經(jīng)后路采用椎弓根系統(tǒng)治療。胡令東等5在分析腰椎滑脫術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)選擇鈦合金材料作內(nèi)固定物可以減少遠(yuǎn)期假關(guān)節(jié)的形成，亦能減少術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛的發(fā)生。    33  后路植骨椎間融合是保持減壓效果、避免內(nèi)固定失敗的根本    根據(jù)Dennis三柱理論，椎間融合技術(shù)是最符合生理要求的，椎間融合器Vigor Spacer是有效的支撐性融合，而且在斜行放置1枚充填自體骨的融合器之前，椎間隙植入少許自體碎骨屑，更有利于椎間骨融合。任何內(nèi)植物的復(fù)位都是暫

16、時(shí)的，植骨融合才是長久解決問題的關(guān)鍵。單純注意減壓和內(nèi)固定復(fù)位，而對(duì)植骨量和植骨床的準(zhǔn)備不夠充分，最終會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此作者在做自體髂骨植骨時(shí)強(qiáng)調(diào)足量、緊密、重點(diǎn)、即用四原則5。植骨塊與塊、棒與棒以及棒塊與植骨床之間緊密接觸，受力的著重點(diǎn)要加量緊密植骨，截取的植骨條修整滿意后盡快應(yīng)用。對(duì)年齡60歲的女性以及有骨質(zhì)疏松患者先在釘?shù)纼?nèi)注入骨水泥后再植入椎弓根釘；而且通過PMMA等骨水泥強(qiáng)化椎弓根系統(tǒng)，能顯著提高螺釘?shù)妮S向拔出力7。    經(jīng)后路采用RF椎弓根螺釘系統(tǒng)減壓融合治療腰椎滑脫能得到較為確實(shí)的復(fù)位和固定，可以充分減壓，脊柱融合率高，有效改善和恢復(fù)神經(jīng)功能，臨

17、床效果滿意。至于遠(yuǎn)期應(yīng)力遮擋、植骨融合率、假關(guān)節(jié)形成及滑脫度的丟失仍需要更長時(shí)間的觀察。    參考文獻(xiàn)：    1  Asher MA,Min Lai S,Burton DC,et al.Further development and validation of the scoliosis research society（SRS）outcomes instrumentJ.Spine,2000,25（18）:23812386.    2  梅榮成，楊述華.半椎板或全椎板減壓解除腰椎滑

18、脫致神經(jīng)根受壓癥狀的療效比較J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（1）：1820.    3  戴士峰，于美文，于士林，等.RF復(fù)位內(nèi)固定后路減壓椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥J.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（7）：425426.    4  Csecsei Gl,Klekner AP,Dobai J,et al.Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesisJ.Surg N