醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科室：年度:醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本使用說明一、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控醫(yī)師為副組長(zhǎng)、科室各級(jí)醫(yī)師為成員的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)專 職質(zhì)控醫(yī)師。二、本記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，由質(zhì)控醫(yī)師填寫。三、根據(jù)醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，制訂本科 室的年度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和實(shí)施方案。四、每月開展醫(yī)療質(zhì)量控制，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改 措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后 簽字負(fù)責(zé)。內(nèi)容包括：仁 每周進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)控并填寫科室運(yùn)行病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表；要求檢 查當(dāng)周運(yùn)行病歷的7 0%;重點(diǎn)為新入院病人及手術(shù)病 人。2、每月

2、進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量控制，填寫科室醫(yī)療 質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)自查表。五、每月填寫科室醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表、科室科研教學(xué)統(tǒng)計(jì) 表、科室繼續(xù)教育記錄表、科室重點(diǎn)病種統(tǒng)計(jì)表、科室重點(diǎn)手術(shù)統(tǒng)計(jì)表。六、每半年及每年底對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療指標(biāo)、科研 教學(xué)、繼續(xù)教育、重點(diǎn)病種情況進(jìn)行總結(jié)。七、每月十日前將記錄本交醫(yī)務(wù)科審查?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)及名單一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)1、科主任為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。2、負(fù)責(zé)建立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和實(shí)施 方案。3、負(fù)責(zé)制定科室每月質(zhì)量控制重點(diǎn)。4、每月開展醫(yī)療質(zhì)量控制，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改 措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后

3、 簽字負(fù)責(zé)。5、每月統(tǒng)計(jì)填寫本科室醫(yī)療指標(biāo)、科研教學(xué)情況、繼續(xù)教 育、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)情況。6、負(fù)責(zé)完成半年及年度醫(yī)療質(zhì)量控制工作總結(jié)。二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組名單姓名職務(wù)職責(zé)組長(zhǎng)科主任全而負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量、行政管理工作。副組長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科主任做好工作。質(zhì)控醫(yī)師協(xié)助科主任做好醫(yī)療質(zhì)量控制工作。組員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范；做好 醫(yī)療工作?？剖夷甓柔t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和實(shí)施方案科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作半年總結(jié)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作年度總結(jié)每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)月 份工作重點(diǎn)1234567891011121月份 科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄一、運(yùn)行病歷檢查日期檢查人員檢

4、查病歷數(shù)量份住院號(hào)責(zé)任醫(yī)生存在問題改進(jìn)措施科主任簽字年 月日醫(yī)務(wù)科簽字年 月日二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)自查表項(xiàng)目?jī)?nèi)容存在問題改進(jìn)措施診療 操作 關(guān)鍍 環(huán)節(jié)按專業(yè)收治病人（本專業(yè)病 人收治率N 90%）。及時(shí)收住轉(zhuǎn)科病人無推諉。醫(yī)囑是否規(guī)范、合理。常規(guī)檢查及時(shí)性、完備性。特殊檢查必要性、適用性?；颊咧橥夂炞智闆r（病 情告知書、輸血同意書、特 殊檢查治療用藥、高值耗材 使用告知等）。圍手術(shù)期管理（手術(shù)指征、 手術(shù)同意書、手術(shù)記錄）手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥和 處理情況。各項(xiàng) 規(guī)章 制度值班交接班制度：不脫崗，交 接班記錄及時(shí)、內(nèi)容齊全、 格式規(guī)范。三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情 況。會(huì)診制度：常規(guī)會(huì)

5、診、急診會(huì) 診、院外會(huì)診、會(huì)診記錄。討論制度：術(shù)前討論、疑難 病例討論、死亡病例討論、 危重病人搶救登記、糾紛分 析討論。新技術(shù)項(xiàng)目、重大手術(shù)審批 執(zhí)行情況?；颊甙踩繕?biāo)執(zhí)行情況。臨床路徑。病種數(shù)量、入組 率、完成率符合要求。檢驗(yàn)檢查互認(rèn)執(zhí)行情況?？浦魅魏灻喝掌?注：1、本表每月填寫一次。2、發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)記錄病案號(hào)、責(zé)任醫(yī)生。3、如某一項(xiàng)內(nèi)容較多，可在本記錄本后另行記錄。臨床科室醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表科 別標(biāo)類 指分指標(biāo)項(xiàng)目指標(biāo)要求去年 同期本月增幅非手術(shù)科室作量 工數(shù)收治人數(shù)M上年同期90%工作 效草病床使用率290%病床周轉(zhuǎn)次 數(shù)不低于上年同 期平均住院日作量 工質(zhì)入出院診斷 符合率$95%危重

6、患者搶 救成功率$80%死亡病例數(shù)作量收治人數(shù)鼻上年同期90%手術(shù)量N上年同期工作 效率病床使用率285%病床周轉(zhuǎn)次 數(shù)不低于上年同 期平均住院日工作 質(zhì)臺(tái)入出院診斷 符合率N95%手術(shù)前后伽 符合率29 5%病理診斷符合率主要診斷病理 符合率$60%危重患者搶 救成功率$80%死亡病例數(shù)擇期手術(shù)術(shù) 前平均住院 日填表說明：1、每月統(tǒng)計(jì)一次。2、工作數(shù)量、工作效竽數(shù)據(jù)可向統(tǒng)務(wù)部門索取。3、工作質(zhì)量數(shù)據(jù)由質(zhì)控醫(yī)師統(tǒng)計(jì)后填寫?？剖铱蒲薪虒W(xué)統(tǒng)計(jì)表科研項(xiàng)目項(xiàng)目名稱負(fù)責(zé)人開展 例數(shù)效果評(píng)價(jià)成果鑒定填表說明：1、本表每月填寫一次。2、開展例數(shù)指項(xiàng)目立項(xiàng)后當(dāng)月所治療的病人 數(shù)。論文發(fā)表論文題目作者刊物名稱刊

7、物 級(jí)別填表說明：1.本表每月填寫一次。2.刊物級(jí)別指省級(jí)、國(guó)家級(jí)、核心期刊。教學(xué)情況人員 類別姓名、學(xué)?；騿挝唤虜?shù) 帶人帶教內(nèi)容成績(jī)輪轉(zhuǎn) 醫(yī)生實(shí)習(xí) 生進(jìn)修 醫(yī)生填表說明：1.本表每月填寫一次。2、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生填寫姓名，實(shí)習(xí)生填寫學(xué)校，進(jìn) 修醫(yī)生填寫單位。3科室三基培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）統(tǒng)計(jì)表時(shí)間主講人內(nèi)容參加人員填表說明：1、科室三基培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）每周一次，并由主講人出考試題，參加 人員答題，并留存試卷（另行保存）。2.參加人員不得由他人代簽名。3、本表與 院內(nèi)業(yè)務(wù)講座簽到表、考試試卷做為授予科室醫(yī)師繼續(xù)教育院內(nèi)學(xué)分的依據(jù)。科室重點(diǎn)疾病統(tǒng)計(jì)表疾病名稱本月例數(shù)去年同期填表說明：重點(diǎn)疾病包括：J本科室收治病種前三名的疾病。2.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 中要求的18種重點(diǎn)疾病。3、衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2010 1 91號(hào)文件要求