醫(yī)療高質(zhì)量分析報告和持續(xù)改進總結(jié)材料分析報告

1、2017 年 6 月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進 本月醫(yī)務(wù)科分別組織對全院各臨床醫(yī)技科室進行了醫(yī)療安全質(zhì) 量抽查，其中抽查了抽查運行病歷 110份，出院病歷 39 份；門診病 歷 27 份。檢查工程包括運行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì) 量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專項、臨床用血安 全專項、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于 0A上發(fā)至各科室，并發(fā)放 不合格質(zhì)量反饋表 11 份，督促科室加強整改，在科主任護士長例會 上進行了通報及質(zhì)量分析。一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面： 共性問題：出院病歷資料打印不及時；門診病歷書寫不規(guī)范；醫(yī)院 評審資料準備不全。較突出問題：1、個別外科病

2、歷，手術(shù)安全相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī) 定執(zhí)行三方核查（ ID00061197， ）；手術(shù)知情同意書未簽署日期 ID0025599。2、醫(yī)囑取消不規(guī)范，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3、會診病人管理方面：本月共申請急會診 0 例，常規(guī)會診病例 74 例。完成常規(guī)會診 72 例，因患者原因取消會診 2 例。會診超時 14 例：其中外科 3 例，口腔科 4 例，中醫(yī)科 2 例，婦產(chǎn)科 2 例，皮 膚科 1例，急診 1 例，內(nèi)二科 1 例，會診合格率 82%。4 、 因 病 歷 資 料 打 印 不 及 時 導(dǎo) 致 病 歷 召 回 。 ID00038309,00057770 ， ID00006593， I

3、D00011006.5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個別病例存在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時間，ID00049180;有的醫(yī)生忘記簽字，患者先簽字 。6、藥占比本月為 34.94%，控制目標值為 40%，降低 5.06%;二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標完成情況分析： 本月質(zhì)量目標已 基本完成。床位使用率為 68.9%，低于目標值 85%-95%。主要是由于 醫(yī) 院 住院 患者 相對 較 少， 導(dǎo)致 床位 使 用率 較低 。藥 占 比本 月為 34.94%，控制目標值為 40%，降低 5.06%;各科室臨床醫(yī)師藥占比均 不超標。其余各項指標均達到質(zhì)量目標要求。三、針對以上

4、存在問題，分析原因及制定整改措施如下 ：（一）、通過對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進行醫(yī)療風險意識及醫(yī)患溝 通知識培訓(xùn)，本月在醫(yī)患溝通方面存在的問題較上月明顯減少，且 沒有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛，但個別醫(yī)生仍存在不夠注 重溝通細節(jié)，如溝通時間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強 督導(dǎo)。（二）、針對手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂觀，存在 手術(shù)科室臨床醫(yī)生對核心制度執(zhí)行不到位的問題，特別是手術(shù)安全 核查、手術(shù)風險評估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為 外科臨床醫(yī)師責任心不強，風險意識及防范意識較差。改進措施： 組織對外科系醫(yī)務(wù)人員進行手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風險防 范意識，并加強

5、監(jiān)督考核。（三）關(guān)于會診制度執(zhí)行情況，存在的問題如下：1、本月各科會診情況，從下圖可以看出：參加會診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這 與我院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點有關(guān)，我院收治病人以內(nèi)科病人為 主，跨專業(yè)科室間會診，也會表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室。2、本月各科會診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看,本月統(tǒng)計數(shù)據(jù)不是很好，詳見下圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會診不能及時 完成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因為，我院目前剛開 始使用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會診信息的1月，個別醫(yī)生對會診病例系統(tǒng)操作不熟練，在實際完成會診后，沒有及時從病歷系統(tǒng)上提交

6、會 診意見導(dǎo)致，導(dǎo)致全院常規(guī)會診合格率為82%會診次數(shù)越多的科室，合格率越高，如康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會診了 1例，因操作不熟練導(dǎo)致沒有及時確認，使不合格率偏高。將存在 的問題及改進措施通過向相關(guān)科室針對性督導(dǎo)，加以改正，使會診質(zhì)量持續(xù)改進1、上半年每月平均住院日情況分析:(1)、全院平均住院日情況如下:2017年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日(日)ii.i10.110.811.11110.42017年上半年全院平均住院日情況 平均住院日*平均住院日通過上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢。2月份平均住院日低的明顯，主要因為春節(jié)的原因。其他月份也呈整

7、體下降 趨勢。（2）上半年各病區(qū)平均住院日情況:2、上半年的住院病人的均次費用情況分析：平均住院費用有波動，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因為 7月份和9月份收治了 多科治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。3、制度不完善培訓(xùn)效果欠佳醫(yī)患溝通不到位原因分析重口頭溝通，輕書面溝請假離.哆院，溝通方式2、加強醫(yī)患溝通到位的具體措施：對醫(yī)護人員加強風險意識培 訓(xùn)，醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)；加強醫(yī)患溝通制度落實，改進知情同意 書模板；改進溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時有 效與患者做好溝通；職能部門加強對醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大 考核力度。加強醫(yī)患溝通到位的措施醫(yī)

8、護人員培訓(xùn)制度落實改進知情同意書模板（二）、違反合理用藥的問題，藥劑科管理小組已進行具體分析（三）、手術(shù)安全質(zhì)量問題分析本月抽查病歷中，外科系病歷15份，存在醫(yī)療質(zhì)量問題的3 份，占20%其中手術(shù)患者溝通不到位的3例，為沒有告知患者可 能承擔的風險，沒有提供不同的治療方案供患者選擇，及對術(shù)后可 能出現(xiàn)的并發(fā)癥等沒有及時告知等。病程記錄不及時的2例，手術(shù)日期與記錄日期矛盾者1例，術(shù)前小結(jié)對患者病情分析不到位者 1例，具體如下圖所示:手術(shù)病例質(zhì)量冋題統(tǒng)計分析以上問題原因，主要為外科醫(yī)師責任心不強，核心制度執(zhí)行 不到位，沒有風險防范意識，對患者病情沒有全面認識，分析不到 位，考慮欠周全，預(yù)見性較差。在今后的工作中，需重點督導(dǎo)，加 強核心制度落實。（四）醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析:本月對醫(yī)師交接班本進行質(zhì)量檢查，存在問題主要為：未記錄交 接班記錄的4例，記錄不規(guī)范，未簽字的1例；未對重點病人逐一 交接的1例。分析原因主要