原發(fā)性肺動脈高壓分析

1、肺動脈高壓返回疾病別名肺動脈高壓癥，肺動脈高血壓，肺動脈高 血壓癥返回疾病代碼ICD:I27.O返回疾病分類心血管內(nèi)科疾病概述肺動脈高壓是指靜息時(shí)肺動脈平均壓3.33kPa(25mmHg)或運(yùn)動時(shí)4kPa(30mmHg)者。繼發(fā)性肺動脈高壓可發(fā)生于重癥慢性肺疾病、心瓣膜病、冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、艾滋病等，除有肺動脈高壓的表現(xiàn)外，還有原發(fā)病的表現(xiàn)。疾病描述肺動脈高壓是指靜息時(shí)肺動脈平均壓 3.33kPa(25mmHg)或運(yùn)動時(shí)4kPa(30mmHg) 者。由于肺血管阻力為肺動脈平均壓和肺 靜脈平均壓之差與肺 血流量之比，即肺動脈平均壓 為肺靜脈平均壓加上肺血管阻力與肺血流量乘積之和

2、，因此凡引起肺靜脈壓、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺動脈高壓。肺動脈高壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性肺動脈高壓 是原因不明的肺動脈高壓， 屬致命性肺動脈高壓， 是一種少見疾病。繼發(fā)性肺動脈 高壓可發(fā)生于重癥慢性肺疾病、 心瓣膜病、冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、艾滋病 等，除有肺動脈高壓的表現(xiàn)外，還有原發(fā)病的表現(xiàn)。癥狀體征1. 癥狀 包括原發(fā)病的癥狀及肺動脈高壓引起的癥狀，肺動脈高壓本身癥狀是非特異的,輕度肺動脈高壓可無癥狀，隨病情發(fā)展可有以下表現(xiàn)：勞力性呼吸困難：由于肺血管 順應(yīng)性下降,心輸出量不能隨運(yùn)動而增加，體力 活動 后呼吸困難往往是肺動脈高壓的最早期癥狀。乏力：因心輸

3、出量下降，組織缺氧的結(jié)果。(3) 暈厥：腦組織供血突然減少所致，常見于運(yùn)動后或突然起立時(shí)，也可因大栓子堵塞 肺動脈，肺小動脈突然痙攣或 心律失常引起。(4) 心絞痛或胸痛：因右心室肥厚冠狀動脈灌流減少,心肌相對供血不足。胸痛也可能因肺動脈主干或主分支血管瘤樣擴(kuò)張所致。(5) 咯血：肺動脈高壓可引起肺 毛細(xì)血管 起始部微血管瘤破裂而咯血。(6) 聲音嘶?。悍蝿用}擴(kuò)張壓迫喉返 神經(jīng)所致。2. 體征 當(dāng)肺動脈壓明顯升高引起右心房擴(kuò)大， 右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)以下體征： 頸靜脈a波 明顯，肺動脈瓣區(qū)搏動增強(qiáng)，右心室抬舉性搏動，肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音， 叁尖瓣區(qū)收縮期反流性雜音，右心室性第 3、4心音，右

4、心衰竭后可出現(xiàn)頸靜脈怒張， 肝臟腫大，肝 頸靜脈回流征陽性，下肢水腫。嚴(yán)重肺動脈高壓，心輸出量降低者 脈搏弱和血壓偏低。疾病病因1. 肺動脈血流量增加(1) 左向右分流的先天性心血管異常：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、永久性動脈干。(2) 后天獲得性心內(nèi)分流：主動脈瘤 破裂或主動脈 Valsalva動脈瘤破入右心室或右心房，心肌梗死后室間隔穿孔(缺損)。2. 肺周圍血管阻力增加(1) 肺血管床縮?。焊鞣N原因引起的肺動脈栓塞。(2) 肺動脈管壁病變：肺動脈炎：雷諾綜合征、硬皮病、局限性皮膚內(nèi)鈣質(zhì)沉著、雷 諾現(xiàn)象、指(趾)硬皮病及毛細(xì)管擴(kuò)張 綜合征(CREST綜合征卜類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性

5、紅斑 狼瘡、多發(fā)性神經(jīng)炎、皮肌炎、肉芽腫動脈炎、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、大動脈炎。原發(fā)性肺 動脈高壓：叢性肺血管病、微 血栓形成、肺靜脈堵塞病。肺動脈先天性狹窄。(3) 肺纖維化或肺間質(zhì)肉芽腫:彌漫性肺間質(zhì)纖維化、放射性肺纖維化、粟粒性肺結(jié)核、塵肺、肺癌、肺囊性纖維化、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 等。(4) 低氧血癥致肺血管痙攣： 慢性阻塞性肺?。郝灾夤苎?、肺氣腫、支氣管哮喘。 呼吸運(yùn)動障礙：胸膜病、胸廓畸形、多發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎、肌萎縮、肥胖癥。高原缺氧。(5) 血黏度改變：血漿黏度增加、紅細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞積聚性增加、紅細(xì)胞硬度增加。3. 肺靜脈壓增高(1) 肺靜脈堵塞：縱隔腫瘤 或肉芽腫病、縱隔障

6、炎、先天性肺靜脈狹窄。(2) 心臟?。鹤笮墓δ懿蝗?、二尖瓣狹窄或閉鎖不全、 二尖瓣環(huán)鈣化、左房黏液瘤、叁 房心。病理生理1. 發(fā)病機(jī)制肺循環(huán)包括右心室、肺動脈、毛細(xì)血管及肺靜脈，其主要功能是進(jìn)行氣體交換。血流動力學(xué)有以下四個(gè)特點(diǎn)： 壓力低：正常靜息時(shí)肺動脈壓力為 19/16mmHg，平均壓為(12 ±2)mmHg，收縮壓不 超過25mmHg ，為主動脈的1/6，肺血管灌注壓也低，肺動脈和左心房間壓力差僅 6mmHg , 為正常主動脈壓力的1/71/10 ; 阻力?。阂蚍窝芏?、管壁薄、擴(kuò)張度大，故血流阻力小。正常人肺血管阻力為 體循環(huán)阻力的1/51/10 ; 流速快：肺臟接受心臟搏出

7、的全部血液，但其流程遠(yuǎn)較體 循環(huán)為短，故流速快; 容量大：肺血管床 面積大，可容納900mL血液，占全 血量的9%。肺動脈壓=肺血 管阻力刈市血流量+左心房壓力因此，肺動脈壓力高低決定于肺血管阻力、肺血流量和左房壓力。肺動脈大致包括 3種口徑和 結(jié)構(gòu)的血管，即外徑1000m的彈力型動脈，介于100 1000(im的肌型動脈和外徑V 100p(im的細(xì)小動脈，肌型動脈和細(xì)小動脈是影響肺動脈壓的 重要部位。肺動脈壓的形成機(jī)制非常復(fù)雜，可分為以下幾種情況：(1) 高動力性肺動脈高壓(肺血流量增加)：由于肺循環(huán)有低阻、低壓、高容量特點(diǎn)，肺血管能適應(yīng)肺血量的增加，而不致使肺動脈壓有明顯波動，但也有一定限

8、度，當(dāng)心排血量增加23倍時(shí)，平均肺動脈壓只增加20%50%，增加45倍時(shí)，肺動脈壓可增加1倍。如果長期持續(xù)血流量增加，使血管擴(kuò)張，久之，能引起肺動脈結(jié)構(gòu)的改變而成為不可逆性。 肺血流量增加引起的肺動脈高壓，多見于左向右分流的先天性心臟病或體循環(huán)有大的動靜脈痿(Eisenmenger綜合征)。休息時(shí)肺循環(huán)壓大多正常，在運(yùn)動時(shí)心輸出量明顯增加，如伴有 血管痙攣或血管床減少，血管容量代償性擴(kuò)張受限則肺動脈壓急劇上升。(2) 高阻力性肺動脈高壓(肺周圍血管阻力增加)： 肺血管床減少：肺血管儲備 能力大、擴(kuò)張性大，當(dāng)血管床減少70%以上才會出現(xiàn)明顯肺動脈高壓。A. 血管外壓迫：各種彌漫性肺間質(zhì)病變?nèi)绶卫w

9、維化、肺肉芽腫和肺浸潤等，通過擠壓，引起支氣管張力改變，肺泡內(nèi)壓升高，瘢痕組織收縮，肺組織腫脹或腫塊壓迫等使肺部小血 管狹窄和閉塞。B. 血管本身原因：嚴(yán)重 肺氣腫肺泡隔斷裂，許多肺泡融合成大泡，該部毛細(xì)血管伸展而纖細(xì)，或由血管壁本身 炎癥或浸潤性病變，小動脈內(nèi)膜增生及中層肥厚。C.血管內(nèi)栓塞：小動脈炎后機(jī)化致肺小動脈閉塞，以及肺動脈主干與小血管栓塞或血栓形成。 肺血管收縮：肺血管收縮是引起肺動脈壓增高的最重要原因，低氧血癥是引起肺毛細(xì)血管收縮的強(qiáng)烈刺激因素，從而引起血管阻力增加，導(dǎo)致肺動脈高壓。通過慢性阻塞性肺 疾病(COPD)病人觀察，肺動脈高壓與肺動脈血氧飽和度(SaO2)密切相關(guān)，當(dāng)S

10、aO2 v 80%時(shí)，有2/3病人肺動脈壓升高，SaO2 v 75%時(shí)有95.4%病人肺動脈壓升高。高原性肺動脈 高壓也是由低氧所致，空 氣中含氧量與海拔高度有關(guān)；在海拔 3400m處，空氣中氧分壓為 100mmHg，海拔5000m處，空氣中氧分壓為 80mmHg。初到高原地區(qū)由于急性缺氧可發(fā) 生急性肺水腫，久之，引起不可逆性肺動脈壓升高。缺氧引起肺血管收縮可能與以下因素有關(guān)：A自主神經(jīng)機(jī)制：肺血管受 腎上腺素能交感神經(jīng)和膽堿能副交感神經(jīng) 支配，肺小動脈 周圍有腎上腺素能a與B受體，當(dāng)血液中氧分壓降低， 二氧化碳 分壓上升，氫 離子濃度升 高時(shí)，通過刺激主動脈體、頸動脈竇將沖動傳入丘腦下部交感

11、神經(jīng)中樞，反射性引起肺動脈 收縮，在酸中毒情況下，血管對缺氧收縮 反應(yīng)明顯增加。B. 體液因素：缺氧時(shí)肺內(nèi)肥大細(xì)胞增殖，數(shù)量增加，生成組胺能力加強(qiáng)，出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，釋放出組胺及 5-羥色胺，直接影響 細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增 加，導(dǎo)致 肌肉興奮性 增高。缺氧時(shí) 前列腺素在肺內(nèi)濃度升高，其中 前列腺素F2a(PGF2a) 和血栓素(TXA2)等為強(qiáng)力的肺血管收縮劑，可直接影響鈣離子對平滑肌的興奮和收縮作用并可使血小板凝集，促使血栓形成，增加血管阻力。缺氧時(shí)肺內(nèi) 血管緊張素I轉(zhuǎn)換 酶活動增 高，使血管緊張素H增多，引起肺血管收縮。 體循環(huán)壓力增加，也是肺動脈壓力增高的重要 原因；

12、C. 細(xì)胞因素：缺氧時(shí) AT巳生成減少，細(xì)胞膜 ATP酶活性 降低，使肺動脈平滑肌丟鉀潴鈉，致負(fù)性膜電位下降，提高了肌肉興奮性。同時(shí)在低氧酸中毒時(shí)血中游離鈣離子增加，促使鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞內(nèi)， 啟動收縮裝置，均可使血管收縮， 阻力增加，導(dǎo)致肺動脈高 壓。 肺血管彈性降低：長期缺氧使肺動脈持久性收縮或支氣管炎癥擴(kuò)散累及肺小動脈，可導(dǎo)致肺血管器質(zhì)性損害，尤其內(nèi)徑為300 m以下的小動脈，使平滑肌水腫、變性、壞死、彈力板斷裂及內(nèi)皮細(xì)胞和彈力組織增生、纖維化，甚至管腔閉塞，致血管壁增厚、僵硬。直 徑小于80 ym的肺細(xì)小動脈出現(xiàn)中膜肌層，均可使管壁順應(yīng)性下降，增加了血管阻力。 血液黏度增加：可見于原

13、發(fā)性紅細(xì)胞增多癥或長期低氧引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥使 血液黏度增加。當(dāng) 血細(xì)胞比容50%可使肺血管阻力增加。(3) 肺靜脈高壓(毛細(xì)血管后性肺動脈高壓)：由于肺循環(huán)特點(diǎn)所決定肺動-靜脈間壓差很 小，只有210mmHg，因而某些疾病使肺靜脈壓升高時(shí)肺動脈壓也相應(yīng)升高，常見于二尖 瓣病變、叁房心、左房黏液瘤，也可發(fā)生于長期左室功能不全，左室順應(yīng)性低下等。當(dāng)肺靜 脈壓升高時(shí)肺小動脈反應(yīng)性收縮或發(fā)生于肺基底部間質(zhì)纖維化使肺血管床受擠壓，也是形成肺動脈高壓的原因。左房壓稍增加對肺動脈壓影響不大，若增加1倍才會影響肺動脈壓。2病理改變 任何原因引起的肺動脈高壓只要有足夠的嚴(yán)重程度和時(shí)間，均可引起肺小 動脈和

14、肌型小動脈 解剖和結(jié)構(gòu)上的變化，管壁增厚及管腔狹窄，晚期局部萎縮及管腔擴(kuò)張，就病理形態(tài)學(xué)而言，主要分4大類：(1) 致叢性肺動脈?。捍祟愋妥畛Ｒ娪谧笙蛴曳至鞯南忍煨孕呐K病，也可見于肺動脈血來源于主動脈分支的 肺隔離癥及典型的原發(fā)性肺動脈高壓，偶見于肝硬化門靜脈高壓，門靜脈血栓及血吸蟲、艾滋病等。組織學(xué)特點(diǎn)是肌型肺動脈中層肥厚，內(nèi)膜增生，形成同心板層樣排列的內(nèi)膜纖維化，管腔阻塞，細(xì)動脈機(jī)化，血管擴(kuò)張性病變，類纖維素壞死及叢樣病 變形成，該處血管呈局限性擴(kuò)張， 管壁僅由一層薄的彈力膜構(gòu)成盤曲的擴(kuò)張血管，易發(fā)生血栓，血栓機(jī)化內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入血栓形成海綿狀血管瘤。(2) 栓塞性和血栓性肺血管?。杭⌒头蝿用}

15、中層肥厚常不明顯，有新老血栓，血栓機(jī)化 后形成偏心性斑塊樣內(nèi)膜纖維化，再形成纖維間隔。(3) 肺靜脈高壓性肺血管?。喝魏文茏铚o脈血流的疾病均可引起基本相似的肺血管病變，如二尖瓣病變、左房黏液瘤、左心衰竭及縱隔纖維化等，不僅累及肺動脈、肌型動脈、細(xì)動脈、淋巴管、肺組織也受累，肌型肺動脈中層肥厚，細(xì)動脈機(jī)化，嚴(yán)重內(nèi)膜纖維化，肺 靜脈中層增厚動脈化及內(nèi)膜纖維化。(4) 缺氧性肺動脈高壓性肺血管病：肺血管病變主要限于較小血管，細(xì)動脈機(jī)化，內(nèi)膜 有縱行平滑肌細(xì)胞束或?qū)樱愃撇∽円部梢娪谛§o脈，較大的肌型肺動脈可能正?；蜉p微中 層肥厚。診斷檢查診斷：肺動脈高壓早期臨床癥狀不典型，常被誤診或漏診。為及早獲

16、得診斷必須密切結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)不同情況選用無創(chuàng)傷或有創(chuàng)傷的檢查方法，首先肯 定有無肺動脈高壓，然后確定其嚴(yán)重程度，最后確定是原發(fā)性還是繼發(fā)性。1. 警惕早期自覺癥狀 疲乏、勞力性呼吸困難及暈厥不能認(rèn)為是慢性病非特異性表現(xiàn)， 它可能就是肺動脈高壓患者的最早表現(xiàn)。2. 特殊體征可提示病因 如端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、肺底濕啰音及 胸腔積液，提示肺動脈高壓為毛細(xì)血管 后病變所致；心臟雜音不同可 判斷風(fēng)濕性瓣膜病還是先天性心臟 病引起；體動脈血管雜音可能是 大動脈炎；肺血管雜音提示血流通過的肺血管狹窄，可能在此部位有血栓形成或肺動靜脈痿。3. 充分選用非創(chuàng)傷性檢查 心電圖有左房

17、或左室肥厚提示肺動脈高壓可能是心源性的;X線胸片顯示大的肺靜脈血流再分布或Kerley ' B線反映肺靜脈高壓，肺血增多主要發(fā)生于左向右分流性心臟??；超聲心動圖能夠準(zhǔn)確地診斷某些心臟病變引起的肺動脈高壓；肺功能測定能幫助鑒別阻塞性或限制性肺疾??；血?dú)夥治隹煞智迨欠袢毖跣苑蝿用}高壓；放射性核素可顯示肺段及其以上的 血栓栓塞 性肺動脈高壓。4. 右心導(dǎo)管檢查是最可靠的檢查手段，可明確肺動脈高壓的嚴(yán)重性、有無可逆性，有助于病因診斷，如肺毛細(xì)血管楔壓升高， 表示毛細(xì)血管后肺動脈高壓， 測定不同部位血 氧含 量可發(fā)現(xiàn)左向右分流。也可通過選擇性肺動脈造影，發(fā)現(xiàn)血栓、血管畸形、發(fā)育不全或狹窄。5.

18、肺組織活檢用以上排除診斷法仍不能明確病因的肺動脈高壓，可能為慢性反復(fù)性肺 血栓栓塞、肺靜脈閉塞疾病和原發(fā)性肺動脈高壓，肺活組織檢查可資鑒別。其他輔助檢查：1. 心電圖 肺動脈壓升高使右心室負(fù)荷過重，久之引起右心室、右心房肥厚，心電圖改變可反映肺動脈高壓程度，顯示右心室及右心房增大圖形，包括心電軸右偏、肺型P波、V1V3大R波、T波倒置與ST段降低。當(dāng)心電圖示右心室肥厚則平均肺動脈壓已超過 30mmHg。但不同病因可不一致，如房間隔缺損當(dāng)肺動脈壓達(dá)25mmHg即顯示右室肥大圖形，而室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉通常要超過 35mmHg，原發(fā)性肺動脈高壓超過 40mmHg才 能出現(xiàn)右室肥大圖形。2. X

19、線檢查心臟改變：右心房、右心室擴(kuò)大，肺動脈段圓錐部”膨突，右前斜位胸片圓錐高度> 7mm主動脈結(jié)縮小。(2) 右下肺動脈干擴(kuò)張：正常右下肺動脈干寬度為(12.1 ±.2)mm ,> 15mm為異常，其擴(kuò)張程度與肺動脈高壓相關(guān)，右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值> 1.07。(3) 肺門陰影增寬：肺門與胸廓比正常為(34 ±4)%，其值增加與肺動脈壓升高相關(guān)(相關(guān)系數(shù)0.74)。(4) 心胸比率增大：正常心胸比率V0.5，肺動脈高壓時(shí)心胸比 0.5。(5) 中心肺動脈擴(kuò)張：外周分支細(xì)小，兩者形成鮮明對比。(6) 不同病因X線改變的差異： 肺血流量增加所致肺動脈高壓

20、肺動脈段變直或突出：肺動脈段基底與最突出處垂直 距離3mm,肺動脈段基底線延長6070mm，分支血管擴(kuò)張迂曲，肺血增多，肺靜脈影 正常。 肺毛細(xì)血管后阻力增加X線特點(diǎn)：肺動脈段突出，大的肺靜脈血再分配，下肺野靜脈血管變細(xì)，上肺野正常或變粗，右下肺動脈橫徑增寬，出現(xiàn)間隔線(Kerley ' B)及含鐵血黃素沉著陰影。 毛細(xì)血管前阻力增加 X線特點(diǎn)：肺動脈段明顯突出，肺門血管擴(kuò)大，外周血管纖細(xì) 或殘根狀，肺靜脈影正常。3. 超聲心動圖 超聲心動圖檢查對肺動脈高壓比X線更敏感，其敏感性 52%，正確性85%，故能較早期發(fā)現(xiàn)右室壁肥厚及右心腔、心血管擴(kuò)大。主要指標(biāo)： 肺動脈瓣回聲曲線 “a”消

21、失，其敏感性 82.35% ; 右心室舒張期 內(nèi)徑增加(>20mm);室間隔厚度增加，與左室后壁呈同向運(yùn)動； 二尖瓣初始開放斜率下降； 肺動脈瓣回聲曲線收縮 中期切跡，其敏感性94.12% ; 右室射血 前期(RVPEP)延長，右室射血期(RVET)縮短，因此 RVPEP/PVET 比值增加。近年，用超聲多普勒估計(jì)肺動脈壓取得不少可喜的經(jīng)驗(yàn)已作為診斷肺動脈高壓的重要手段，利用多普勒效應(yīng)顯示血流方向和速度，提供心臟和大血管內(nèi)血流的時(shí)間與空間信息，用其超聲心動圖參數(shù) 評估肺動脈壓是目前最 理想的無創(chuàng)性定量化診斷肺動脈高壓的方法： 肺動脈血流加速時(shí)間(AT)與肺動脈收縮壓(SPAP)和平均肺動

22、脈壓(MPAP)相關(guān)(r=0.80); 右室流出道血流加速時(shí)間(ACT)與平均肺動脈壓相關(guān)(r=0.630.88); 叁尖瓣血流速率(TR)與叁尖瓣壓差(TG)與肺動脈收縮壓(SPAP)相關(guān)(r=0.770.94) 與肺動脈舒張壓(DPAP)相關(guān)(r=0.80)。4. 肺阻抗圖 利用阻抗技術(shù)，在肺部指定部位通過弱高頻電流以電阻抗測定肺血管在心動周期的血流容積變化測得肺動脈壓，在正常人心排 出血液很快進(jìn)入肺組織， 肺組織電導(dǎo)率及阻抗變化量很快達(dá)到最大值，當(dāng)肺動脈高壓時(shí)收縮期只有部分血液進(jìn)入肺組織，還有部分儲積在擴(kuò)張的肺動脈內(nèi)，舒張期血流仍繼續(xù)緩慢地通過肺小動脈進(jìn)入肺，故肺組織電導(dǎo)變化較小。肺阻抗

23、血流圖與肺循環(huán)的血流動力學(xué)有較好的相關(guān)性，其波幅及微分波值高低可反應(yīng)肺動脈壓差大小，與右心搏出量和肺血管阻力順應(yīng)性的改變相關(guān)，從而根據(jù)右心室射血阻抗與心室收縮時(shí)相的關(guān)系推算出肺動脈平均壓的高低，肺動脈高壓肺阻抗血流的特點(diǎn)是阻抗波到達(dá)高峰時(shí)間延遲，延遲的程度與肺動脈壓呈正相關(guān)。國內(nèi)已研究出估算不同病因肺動脈壓的回歸方程：<P&NBSP;ALIGN=CENTER>上述公式中：HS :肺阻抗血流圖心室收縮波振幅（Q） Q-B :射血前期（s）; B-Y :射血期（s） ； A2-O :舒張?jiān)缙冢╯） ； MPAP :平均肺動脈壓（mmHg）。5. 磁共振顯像磁共振能檢測肺動脈直徑

24、和管壁肥厚的程度，右室肥厚程度與肺動脈壓升高及室間隔突度相平行，舒張終未右室壁厚度與平均肺動脈壓相關(guān)（r=0.79），收縮期右肺動脈內(nèi)磁共振信號與肺血管阻力相關(guān)（r=0.89）。6. 肺動脈造影 自心導(dǎo)管注入 造影劑可顯示肺動脈及主要分支擴(kuò)張或堵塞情況。7. 心導(dǎo)管檢查 經(jīng)皮股靜脈穿刺插入右心導(dǎo)管，使用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)入肺總動脈直接測量壓力，可取得正確可靠的肺循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)資料，如肺動脈壓、心排血量、肺血管阻力、肺毛細(xì)血管楔壓、肺血管順應(yīng)性等，從而全面了解肺循環(huán)血流動力學(xué)狀態(tài)。因是一種創(chuàng)傷性檢查，必須有一定設(shè)備和技術(shù)，又有一定危險(xiǎn)性，廣泛應(yīng)用受到一定限制。故必須對每個(gè)患者全面衡

25、量心導(dǎo)管檢查的必要性、危險(xiǎn)性以及檢查所獲得資料對患者診斷和治療的預(yù)期價(jià)值而選用。心導(dǎo)管檢查有以下目的： 確定有無肺動脈高壓； 明確肺動脈高壓程度； 觀察肺動脈高壓的可逆性； 找出肺動脈高壓的原因。鑒別診斷原發(fā)性肺動脈高壓和繼發(fā)性肺動脈高壓的鑒別。原發(fā)性肺動脈高壓的癥狀和體征是非特異性的，必須先排除繼發(fā)性肺動脈高壓。有以下的特點(diǎn)： 核素肺通氣灌注掃描可表現(xiàn)為正?；驈浡韵∈?。 肺功能可呈輕度限制性 通氣障礙或一氧化碳彌散量下降，但沒有明顯的阻塞性或限制性通氣障礙。血 氣分析可呈輕至中度低氧血癥和 呼吸性堿中毒。 一些患者可出現(xiàn)抗核抗體和類風(fēng)濕因子陽性及雷諾現(xiàn)象。治療方案1病因治療除少數(shù)原發(fā)性肺動

26、脈高壓外，絕大多數(shù)肺動脈高壓均屬于繼發(fā)性。在肺動 脈高壓早期原發(fā)病 治愈后肺動脈高壓是可逆的。 在晚期，原發(fā)病控制后肺動脈高壓則相應(yīng)下 降。女口 COPD應(yīng)積極控制感染，用支氣管擴(kuò)張藥物，排痰引流，改善通氣；肺血栓栓塞應(yīng)采用抗凝治療；肺結(jié)締組織病 或膠原病應(yīng)采用皮質(zhì) 激素治療；二尖瓣病可行瓣膜 置換或瓣膜 擴(kuò)張術(shù)；間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉行缺損修補(bǔ)或?qū)Ч芙Y(jié)扎切斷縫合術(shù)，積極糾正心力衰竭等都是治療肺動脈高壓的關(guān)鍵。2. 擴(kuò)血管治療 藥物治療目的是使患者肺動脈壓下降，心排血量增加，緩解癥狀，增強(qiáng)體力。理想的肺血管擴(kuò)張藥應(yīng)是選擇性的松弛肺血管平滑肌并能解除支氣管痙攣，改善通氣提高PaO2。但目前臨床應(yīng)

27、用的擴(kuò)血管藥物均對體循環(huán)有較強(qiáng)的作用，因而影響動脈血壓，甚至使PaO2下降，故在確定長期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥以前最好行心導(dǎo)管檢查，觀察急性藥物 試驗(yàn)的血流動力學(xué)效果，如果肺血管阻力減少20%以上，心輸出量增加或不變，肺動脈壓降低或不變，體循環(huán)血壓無變化或下降不足以引起副作用，才可長期服用。用藥 36個(gè)月后復(fù)查心導(dǎo)管或無創(chuàng)傷性檢查，了解藥物長期作用，如有應(yīng)用指征應(yīng)及早使用，肺血管阻力可明顯下降，當(dāng)發(fā)展到晚期絕大多數(shù)肺血管狹窄或閉塞，那時(shí)再用擴(kuò)血管藥物，只能降低體循環(huán)阻力，更易引起低血壓。(1) 直接擴(kuò)張肺血管平滑肌的藥物：常用藥物有肼屈嗪(肼酞嗪)、硝普鈉、硝酸甘油和長效硝酸酯制劑。 肼屈嗪：能直接松

28、弛平滑肌，減低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，心排血量增加。其優(yōu)點(diǎn)：口服與注射效果幾乎相同，長期服用者效果更好，對心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全 者用藥后射血分?jǐn)?shù)增加，二尖瓣反流減少，運(yùn)動后引起增高的肺毛細(xì)血管楔壓降低。慢性肺心病患者服藥后不僅心排出量增加，動靜脈氧壓差減少，平均肺動脈壓下降。用法為1025mg ,3次/d，以后遞增至50mg，每6小時(shí)1次；肌內(nèi)注射或靜脈注射劑量為每次20mg酌情重 復(fù)，每天不超過 200mg為宜。 硝普鈉：是一種強(qiáng)效、短效、速效、低毒的血管擴(kuò)張藥，使動脈和靜脈松弛擴(kuò)張， 體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降，增加心肌灌注及供氧。用法為避免血壓過低，應(yīng)從小劑量開始，先以15卩g/min

29、靜脈滴注，無效時(shí)每 510min增加1次，每次增加 510卩g/min，一般劑 量為25250卩g/min ,最高劑量300 g/min。因?qū)w動脈壓下降比肺動脈壓下降明顯，作用時(shí)間短，必須靜脈給藥，故限制了臨床應(yīng)用。 硝酸甘油：是平滑肌強(qiáng)有力的擴(kuò)張藥，對靜脈作用明顯，肺血管床擴(kuò)張，肺動脈壓下降。用法為舌下含化，0.3mg/次，根據(jù)病情也可靜脈滴注，對伴有冠心病或高血壓的肺動脈高壓效果好。(2) a受體阻滯藥：常用藥物有酚妥拉明、妥拉唑啉(妥拉蘇林卜酚芐明等，可選擇性阻 滯a受體，使血管擴(kuò)張，血壓下降，肺動脈及外周血管阻力降低，并能緩解支氣管痙攣。酚妥拉明以擴(kuò)張動脈為主，同時(shí)也擴(kuò)張靜脈，作用時(shí)

30、間短，可用于可逆性肺動脈高壓，急性發(fā)作伴有高血壓者效果更佳。Marcelle給10例肺心病患者靜注該藥后，平均肺動脈壓下降35%，肺血管阻力降低 22%。（3）B受體興奮藥：常用藥物如 異丙腎上腺素、特布他林（叔丁喘寧）、多巴酚丁胺 等。主 要作用是興奮心肌， 增加心輸出量，支氣管解痙，擴(kuò)張血管作用較差， 故對于支氣管 哮喘或 喘息型支氣管炎所致肺動脈高壓作用較好。（4）鈣拮抗藥 ： 硝苯地平 （硝苯吡啶）、地爾硫卓 （硫氮卓酮 ）、維拉帕米、尼卡地平 等，該類藥物能阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜的Ca2+通道而松弛血管平滑肌，從而降低肺血管阻力及肺動脈高壓，還可松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力，改善通

31、氣功能，故對缺氧性肺動脈高壓效果更佳。常用量：硝苯地平lOmg，地爾硫卓30mg，維拉帕米4080mg，均3次/d。（5）血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制藥:卡托普利（巰甲丙脯酸）,依那普利（苯丁酯脯酸）等。通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制降低其活性，阻斷腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血管緊張 素n與醛固酮生成減少，周圍血管擴(kuò)張，阻力減低，長期服用不產(chǎn)生耐藥性?？ㄍ衅绽◣€甲丙脯酸）常用量25mg , 3次/d，最大用量每天不超過 150400mg。（6）前列腺素：前列地爾（前列腺素E1）、E2（PGF2），依前列醇（前列環(huán)素）是一種強(qiáng)烈的外周血管擴(kuò)張劑，從而降低外周血管阻力。另外，有抗血小板聚集作用，

32、可使肺總血管阻力和肺小動脈阻力降低，肺動脈壓降低。（7）其他：氨茶堿、乙酰膽堿、丹參、川芎嗪、粉防己堿（漢防己甲素）也能降低血液黏 稠度，改善 微循環(huán)，降低肺血管阻力。3. 長期氧療 長期氧療即每天供氧15h，連續(xù)數(shù)月或數(shù)年，可用 鼻塞法或氣管內(nèi)供氧法。COPD是缺氧性肺動脈高壓的主要原因，氧療可糾正低氧血癥，隨著PaO2上升，由缺氧引起的肺動脈痙攣緩解，肺動脈壓下降，肺血流量增加，低氧糾正對支氣管也有舒張作 用，可改善通氣。 Weitzenblum 等觀察長期氧療對 COPD所致肺動脈高壓的影響，氧療前 平均肺動脈壓每年升高（1.47塑.3）mmHg，經(jīng)1年氧療后，平均肺動脈壓每年降低（2.

33、15 ±.5）mmHg。可見，長期氧療對可逆性肺動脈高壓有特殊療效。4. 抗凝治療肺栓塞所致肺動脈高壓抗凝治療是關(guān)鍵，正確及時(shí)使用抗凝治療可逆轉(zhuǎn)肺動脈高壓，并能防止肺栓塞復(fù)發(fā)，原發(fā)性及先 天心臟病所致肺動脈高壓， 抗凝治療也有一定療效。5. 一氧化氮吸入 近年來一氧化氮（NO）與肺動脈高壓的關(guān)系認(rèn)識不斷深化，為肺動脈高壓治療提供了新的手段。NO即內(nèi)皮性舒張因子（en dothelium-derived relaxi ng factor,EDRF），主要產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有極強(qiáng)的親脂性，易通過細(xì)胞膜。當(dāng)進(jìn)入平滑肌細(xì) 胞膜后激活鳥苷酸活化酶，使cGMP升高，從而肺血管擴(kuò)張，肺動脈壓下

34、降。當(dāng)急性或慢性缺氧使血管內(nèi)皮損傷，NO產(chǎn)生減少，引起肺動脈壓升高。吸入NO同樣可達(dá)到肺血管擴(kuò)張作用。因NO半衰期 短（24s），易被血紅蛋白滅活，故吸入 NO后只擴(kuò)張肺血管而對體 循環(huán)無影響。吸入 NO僅使通氣良好部位的血管擴(kuò)張，從而也糾正V/Q比值，提高氧合能力。作用快，吸入lmin即起效。濃度過高會引起 肺損傷，吸入濃度以580mg/L（580ppm） 為宜。NO與02結(jié)合會形成有毒的 N02 ,應(yīng)用中盡力使 NO管插入氣管末端，減少與02接 觸的時(shí)間，同時(shí)降低吸氧濃度。長期療效及耐藥性、安全性有待于進(jìn)一步研究。6. 基因治療 晚近，對細(xì)胞技術(shù)及 分子生物學(xué) 研究發(fā)現(xiàn)，一些 生長因子、細(xì)胞因子 參與 了肺動脈高壓的發(fā)病。 基因轉(zhuǎn)移技術(shù)、反義技術(shù)是治療肺動脈高壓的新方法， 導(dǎo)入反義內(nèi)皮 素或血管緊張素基因， 抑制內(nèi)皮素、血管緊張素的過量表達(dá)來抑制血管收縮反應(yīng)。 如闡明各 種生長因子作用在基因水平上的調(diào)控，有望控制疾病發(fā)展。并發(fā)癥可出現(xiàn)慢性 阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、右心衰竭等并發(fā)癥。預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：肺動脈高壓的預(yù)后取決于潛在疾病的成功治療。一般來說，原發(fā)性肺動脈高壓 的預(yù)后較差，從確診時(shí)起，生存時(shí)間不到3年。然而，也有用鈣通道阻滯藥和前