必備資料盒(醫(yī)院管理部分)

1、承德市是第六醫(yī)院承德市第六醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院必備資料盒第一部分:醫(yī)院管理資料盒1類別：醫(yī)院管理-醫(yī)院規(guī)模及功能(辦公室負責)1、醫(yī)院簡介:市計委和縣編委床位編制文件、人員編制文件(辦公室）2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計報表（另加門診、住院外埠病人的比例（信息科)3、第六醫(yī)院機構(gòu)設置圖、各科室人員一覽表（政工)4、各科室負責人任命文件（辦公室）5、近三年手術室統(tǒng)計報表(手術室提供并存檔原始資料）.6、近三年醫(yī)、護、藥實習人員輪轉(zhuǎn)表和教學計劃(醫(yī)務科、藥劑科、護理部提供）7、重點學科申報表，工作計劃及各年度工作總結(jié)（醫(yī)務科存檔）醫(yī)務科8、完成抗洪、掃雪、防火、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預案

2、、圖片總結(jié)等)（醫(yī)務科、辦公室、保衛(wèi)科）注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面.資料盒2類別：醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)（醫(yī)務科負責)1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介.執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復印件.無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（辦公室)2、醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（政工科負責，護理部、醫(yī)務科、總務科存檔)。3、醫(yī)院各項規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（辦公室、護理部、醫(yī)務科、院感科）4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應商的資質(zhì)證書（藥械科存具體的合格證書）（器械庫、藥庫)5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件。開展大輸血審批資料.（醫(yī)務科)6、近三年醫(yī)務人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培

3、訓情況介紹,證書、教材、學習相關法律、法規(guī)的會議錄（醫(yī)務科、護理部提供會議記錄)資料盒3類別:醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）(政工科負責)1、全院職工花名冊（政工科)2、分科室人員資格、資質(zhì)復印件。（醫(yī)務科、護理部）資料盒4類別：醫(yī)院管理-組織機構(gòu)及管理（辦公室負責)1、醫(yī)院組織管理機構(gòu)圖。院長分工文件(政工科、辦公室)2、二級機構(gòu)設置及人員配備情況介紹(辦公室、政工科）3、院級領導和二級機構(gòu)負責人參加醫(yī)院管理培訓相關證書復印件（辦公室、政工科）4、院級領導和二級機構(gòu)負責人參加醫(yī)院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次)(辦公室、政工科)5、近三年各專業(yè)委員會組成情況(辦公室、醫(yī)務科

4、）及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業(yè)委員會).(必備委員會：科技醫(yī)護質(zhì)理管理委員會、繼續(xù)教育委員會、經(jīng)濟管理委員會等）。（各職能均要）6、五年發(fā)展計劃、近三年來院、科二級年度工作計劃和總結(jié)，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公室、政工科）7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記錄（辦公室）8、近三年職代會工作資料、醫(yī)院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄（工會）9、醫(yī)院文化建設方面有關情況介紹（辦公室）10、院領導查房記錄（辦公室）資料盒5類別：醫(yī)院管理醫(yī)療管理（醫(yī)務科、護理部）1、醫(yī)療管理工作情況簡介：近三年院長辦公會議記錄中至少每季度中有討論醫(yī)療工作的內(nèi)容（會議記錄

5、保管在院辦）(院長辦公會記錄）2、職能科室醫(yī)院管理培訓的證書復印件（見資料合4）3、醫(yī)院質(zhì)控方案、三級質(zhì)控網(wǎng)絡圖、近三年的質(zhì)控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結(jié).有關質(zhì)控方面的管理手冊樣本(醫(yī)務科、護理部)4、近三年醫(yī)務科、護理部、藥械科業(yè)務管理工作的記錄.醫(yī)療八個核心制度、護理十個核心制度檢查記錄（原始資料存醫(yī)務科和護理部）5、近三年醫(yī)務科、護理部業(yè)務學習、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料(醫(yī)務科、護理部)6、近三年醫(yī)務人員進入考試和每年度三基考試資料（醫(yī)務科、護理部）7、近三年院外會診管理的相關資料（醫(yī)務科)8、近三年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料（醫(yī)務科)資料盒6類別:醫(yī)院管理-醫(yī)

6、療安全管理（醫(yī)務科負責)1、醫(yī)療安全管理情況簡介,近三年醫(yī)療安全管理制度及相關規(guī)定預案（醫(yī)務科）2、近三年每月一次的醫(yī)療安全教育資料和會議記錄(醫(yī)務科）3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內(nèi)容包括檢查、評價和改進意見三方面的內(nèi)容（醫(yī)務科）4、近三年全員安全知識教育和培訓、記錄和效果（醫(yī)務科)5、近三年醫(yī)療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實.醫(yī)療糾紛處理記錄（三年醫(yī)療糾紛統(tǒng)計資料要顯示三年有所下降的指標）（醫(yī)務科）6、近三年的放射科、化驗室、感染管理科安全防護工作措施介紹，檢查記錄檢測合格證照.包括防護設施、防護培訓、人員體檢表、津貼發(fā)放、預防接種等原始資料（醫(yī)務科)資

7、料盒7類別：醫(yī)院管理維護醫(yī)患雙方權(quán)益(回訪中心負責)1、醫(yī)院維護雙方權(quán)益情況簡介。近三年開展維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益知識全員教育的教材和記錄(醫(yī)務科)2、完善普通門診、方便門診（建議急診科再掛方便門診牌子）、專家門診。病人選擇醫(yī)生、病人選擇治療的情況介紹及相關資料(醫(yī)務科)3、近年來本院各種知情同意書的資料(醫(yī)務科）。門診宣傳欄和各種健康宣教方面的資料（院辦室、政工科）4、入院須知(護理部）,病人一日費用清單的樣稿（財務科)，門診和住院公示信息的圖片或原始資料(政工)5、醫(yī)務人員行為規(guī)范和文明用語（政工）6、服務咨詢服務及投訴接待處理記錄(政工）資料盒8醫(yī)院管理績效管理（財務科)1、萬名醫(yī)生下基層

8、活動資料、近三年來優(yōu)撫活動資料、下鄉(xiāng)和街頭義診資料、給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈送物資資料、每年度下鄉(xiāng)督查情況。（完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口頰骨等方面的資料共資料盒1)（醫(yī)務科）2、開展健康宣教方面的資料：醫(yī)生參與衛(wèi)生及健康欄目的原始資料(醫(yī)務科)3、近三年醫(yī)療服務工作年度報表和對比統(tǒng)計資料（信息管理科）4、近三年病人費用情況的報告（財務科）5、近三年內(nèi)部成本核算方案及相關資料。藥械后勤物資設備的領取，維修報廢、相關制度和原始資料，構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)院。（醫(yī)務科、總務科、財務科）資料盒9類別：醫(yī)院管理建設和后勤保障管理（總務科）1、政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃.（辦公室）近三年年度工作計劃和年度工作總結(jié)（總務科）2、

9、建筑平面圖：說明服務流程體現(xiàn)以病人為中心的服務理念(后勤職位科、辦公室)3、住院大樓:感染病區(qū)、建設平圖及招投標的相關資料（辦公室）4、近三年醫(yī)療設備，衛(wèi)生材料采購制度和相關規(guī)定,進行比價采購、保管、更新情況的原始資料（包括招標的相關文書)(總務科）5、近三年總務科工作計劃和工作總結(jié)。大型醫(yī)療設備購買的論證資料,招標資料，CT的配制證,保修合同、維修記錄。（總務科）6、近三年來醫(yī)療設備登記、保養(yǎng)、報修、報廢與使用情況,反饋制度的檔案，提供機器工作的情況（總務科）。7、近三年來食堂管理相關原始資料（總務科）8、近三年來后勤物品登記，保養(yǎng)、報廢、使用、反饋、更新的原始資料（總務科、總務科)9、近三

10、年來鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關培訓情況(供應室、總務科)資料盒10類別：醫(yī)院管理建筑、設備、設施、危險品和要害部門的安全管理(保衛(wèi)科負責)1、近三年來各項生產(chǎn)安全應急預案，近三年保衛(wèi)科工作計劃和總結(jié)，近三年安全生產(chǎn)管理委員會工作計劃、檢查及相關活動的原始資料.相關年檢合格的原始資料。（總務科、保衛(wèi)科)2、各種崗位責任制和工作制度的資料,持證上崗的證書（總務科、保衛(wèi)科）3、近三年來水、電、汽、暖、氧等設備安全運行記錄。相關檢測記錄和合格證書或證明資料（總務科）4、近三年來消防設施安全運行記錄，消防定期演練的相關記錄，消防年度檢查相關記錄（總務科、保衛(wèi)科)5、近三年來用電安全運行記錄，發(fā)

11、電機安全運行和保養(yǎng)記錄（總務科)6、近三年來醫(yī)療廢棄物處理的原始記錄，近三年來污水處理的運行記錄（總務科、感染辦）7、近三年對放射科(放射監(jiān)測記錄）、檢驗科、供應室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄。（總務科、總務科）8、近三年來對放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄(放射科、檢驗科)資料盒11類別：醫(yī)院管理人力資源管理(政工科負責）1、近三年人員進修學習和培訓基本情況介紹。全院各級各類人員年度培訓和考核資料。2、近三年全院各類人員,年度培訓和考核資料.3、衛(wèi)技人員梯隊建設工作計劃，聘用人員原始資料。4、衛(wèi)技人員梯隊建設工作計劃，考試、考核的原始資料。5、重點學科建設計劃，

12、建設情況，人員組成情況及說明。6、所有一級學科業(yè)務情況介紹，學科帶頭人情況介紹.7、所有二級科室情況介紹，包括學科帶頭人和相關人員情況。8、全院人員職稱情況分布情況及相關說明.資料盒12類別：醫(yī)院管理環(huán)境及流程的管理(辦公室負責）1、病人選擇醫(yī)生櫥窗，門診導醫(yī)、住院導醫(yī)圖與圖片資料（醫(yī)務科、護理部、政工）2、醫(yī)院總體分布圖(基建科）3、入院與出院，診斷與治療，轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院服務流程說明.（財務科、醫(yī)務科）4、優(yōu)化流程，收費劃價,掛號一站式服務(財務科）5、開啟意見箱的記錄和材料（政工）6、門診、住院部都有健康教育宣傳欄（政工）7、探視管理的相關規(guī)定與做法的說明(保衛(wèi)科）8、近三年門診部的工作計劃和

13、總結(jié)（門診部）資料盒13類別:醫(yī)院管理-醫(yī)德醫(yī)風教育與管理（政工科負責）1、政工科情況簡介,近三年的工作計劃和總結(jié).醫(yī)德醫(yī)風教育工作總結(jié)（政工)2、近三年行風教育計劃，會議記錄，醫(yī)德醫(yī)風檔案,獎勵辦法及其兌現(xiàn)情況，調(diào)查處理記錄等原始記錄。（政工)3、近三年來的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優(yōu)秀護士資料（政工、辦公室、護理部）4、近三年感謝信、表揚信存檔資料（政工）5、近三年投訴書面材料登記及原始存檔（醫(yī)務科)6、近三年投訴處理及相關記錄(醫(yī)務科）資料盒14類別:醫(yī)院管理教學與科研管理（醫(yī)務科負責）1、科學管理委員會和科教科的三年工作計劃與總結(jié)。2、近三年用于醫(yī)教和科研的經(jīng)費提取或使用情況

14、.3、近三年重點學科建設工作計劃和實施措施，各年度實施工作計劃。4、近三年繼續(xù)教育的所有資料。5、近三年臨床實驗室開展室內(nèi)、室間質(zhì)量控制的有關資料。6、近三年獲科技成果獎的資料,并說明有推廣和應用的價值.7、近三年引進和開展的市級先進、區(qū)內(nèi)領先的標志性的技術資料.8、近三年來論文登記與論文匯編資料。9、近三年來完成省市級課題情況的資料.資料合15類別：醫(yī)院管理信息管理（信息科負責）1、信息科簡介。信息管理的制度和相關規(guī)定.近三年信息科工作計劃與總結(jié)。2、醫(yī)院信息系統(tǒng)圖及相關功能介紹。重點說明信息系統(tǒng)能滿足本院開展臨床等各項工作的實際需要。3、信息系統(tǒng)與醫(yī)保、合醫(yī)辦資源共享的相關情況介紹。4、近

15、三年信息系統(tǒng)所收集、整理、分析、反饋醫(yī)療質(zhì)量、工作量、費用、績效等方面的信息報表以及各種表樣的存根。5、信息系統(tǒng)安全管理制度和應急預案，和應急措施的說明或?qū)嵤┑脑假Y料。6、近三年信息發(fā)布及應用的情況，提供原始的資料和記錄.7、信息人員崗位及責任的履行情況介紹，獎懲辦法及落實情況的原始記錄。8、人員資格及技術檔案,持證上崗的執(zhí)行情況,近三年來人員相關培訓計劃和執(zhí)行情況.資料合16類別：醫(yī)院管理-財務管理(財務科負責)1、財務科簡介，結(jié)構(gòu)圖、近三年財務工作計劃與總結(jié)。分管領導文件和財務人員技術檔案(財務科）2、財務科人員組成，崗位設置的情況介紹（財務科）3、近三年度預算編制，預算落實情況,執(zhí)行的

16、效果（財務科）4、近三年，增加節(jié)支工作計劃，實施情況和效果(財務科）5、近三年內(nèi)部稽查情況的相關資料(財務科)6、近三年重大經(jīng)濟活動論證和集體決策的原始資料。執(zhí)行重大經(jīng)濟決策的程序介紹及相關記錄，領導責任制和責任制的原始資料(財務科)，工程審計、離任審計、專項審計等專項資料（財務和信息管理科）7、近三年醫(yī)院綜合目標責任制.勞務費核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何體現(xiàn)按勞取酬、體現(xiàn)質(zhì)量管理、體現(xiàn)技術風險因素，以及通過實施調(diào)動職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會增加病人的醫(yī)藥費用，還能有效減輕病人的經(jīng)濟負擔（政工）8、近三年資產(chǎn)管理的相關情況介紹(登記本等原始資料）（財務科、總

17、務科）9、近三年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關原始資料。三年來藥品收入比例，介紹經(jīng)過控制措施有逐年下降的趨勢(財務科）10、公開收費情況的介紹，近三年收費公開的執(zhí)行情況，收費查登記和收費投訴接待處理和登記.（財務科、政工)11、近三年業(yè)務收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業(yè)務支出不斷減少的措施和效果（財務科）12、近三年資產(chǎn)負債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產(chǎn)凈值率上升，固定資產(chǎn)增長率和收益率上升，流動資產(chǎn)收益率逐步提高的措施和數(shù)據(jù)(財務科）13、近三年財政補助的情況介紹及數(shù)據(jù).分為床位補助費、專項補助、設備、基建補助等（財務科）資料盒17類別：醫(yī)院管理其它技術指標達標情況（

18、政工科負責)醫(yī)院其它技術指標達標情況的的介紹，必要時提供原始材料。主要包括:1、普通門診醫(yī)師的結(jié)構(gòu)情況，規(guī)定要求主治醫(yī)師要60(政工）2、建設大型設備檢查報告的時間，規(guī)定要求急診30分鐘、非急診1小時（相關科室）3、檢驗、心電圖、影像常規(guī)項目報告時間，規(guī)定要求30分鐘（相關科室）4、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)15次/年（信息科)5、尸檢率56、衛(wèi)技人員占總?cè)藬?shù)75%(政工)7、職工對醫(yī)院管理者的滿意度80%（政工)8、患者醫(yī)護人員對醫(yī)技、藥械、后勤工作人員服務滿意度90(政工）9、職工對醫(yī)療器械和設備維修人員滿意度90（政工)10、社會對醫(yī)療服務滿意度20(回訪中心）11、完成政府交付的指令性任務100（辦

19、公室)第二部分 醫(yī)療質(zhì)量管理資料盒18類別:醫(yī)療質(zhì)量管理-院科兩級質(zhì)量管理組織（醫(yī)務科負責）1、醫(yī)療質(zhì)量管理的有關情況介紹,醫(yī)務科、質(zhì)控辦設置情況，近三年醫(yī)療質(zhì)量管理年度工作計劃及總結(jié)。近三年醫(yī)務科、質(zhì)控辦年度質(zhì)量管理活動情況記錄。2、醫(yī)療管理組織和三級質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)圖3、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄4、醫(yī)療醫(yī)療管理規(guī)范目錄5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會人員組成及說明。近三年的工作計劃及近三年度的活動記錄。6、臨床科室設置系統(tǒng)圖和各科室近三年工作開展相關情況介紹.7、臨床科室二級質(zhì)控組織組成情況，及活動記錄(臨床、醫(yī)技質(zhì)量管理手冊)。8、院長與各科室簽訂的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責任制,科

20、主任每月一次的質(zhì)控檢查工作記錄。9、十一個核心制度執(zhí)行情況的介紹。包括：首診負責制;三級醫(yī)院查房制度；疑難病例討論制度;會診制度;危重病人搶救制度;死亡病例討論制度；手術分級管理制度;術前討論和大手術上報審批制度；值班與交接班制度；查對制度;病歷書寫制度.10、近三年每季度檢查的醫(yī)療質(zhì)量檢查通報.11、醫(yī)療質(zhì)量相關的各種知情同意書目錄及樣本。住院治療知情同意書；輸血治療知情同意書;手術治療知情同意書；麻醉治療知情同意書;自費類藥品使用知情同意書；特殊治療知情同意書；特殊檢查知情同意書.資料盒19類別：醫(yī)療質(zhì)量管理-醫(yī)療技術管理和審批(醫(yī)務科負責）1、近三年醫(yī)院引進新技術新項目的相關情況介紹，年

21、度工作計劃和總結(jié)。2、新技術新項目審批表和審批程序介紹。3、新技術的申報、審批、跟蹤、評價及風險防范等相關的原始檔案資料。4、新技術、新項目專家委員會論證討論記錄。5、新技術、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準）.資料盒20類別：醫(yī)療質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理（醫(yī)務科負責）1、近三年醫(yī)院單病種質(zhì)量管理的情況介紹。年度工作計劃和總結(jié)。2、單病種質(zhì)量管理制度、考核辦法及執(zhí)行情況?？己税?診斷依據(jù)、治療方案、平均住院日、人均費用.3、單病種質(zhì)量控制方案.4、近三年單病種質(zhì)量控制每季度檢查情況的原始記錄。5、近三年單病種考核結(jié)果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。6、近三年單病種控制結(jié)果及反饋意見的討論

22、記錄和改進措施。資料盒31類別：院感管理合理使用抗菌素資料（醫(yī)務科負責）1、抗菌藥物管理領導小組文件.合理使用抗菌藥物有關情況介紹.2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）3、抗菌藥物使用規(guī)范（目錄）4、近三年抗菌藥物使用預警機制及執(zhí)行情況5、近三年抗菌藥物不良反應監(jiān)測、統(tǒng)計、分析及指導臨床的通報等資料.6、近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統(tǒng)計與分析。7、近三年臨床抗菌藥物應用適應癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用藥等情況檢查統(tǒng)計分析資料。8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料.資料盒32類別：醫(yī)療統(tǒng)計-病案管理(醫(yī)務科負責）1、病案管理的基本情況介紹.病案機構(gòu)設置和人員組成及持證上崗等

23、技術檔案.2、科室建筑平面圖，主要設備設施。三級病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)圖,組織和人員組成.3、病案管理委員會人員組成（文件），近三年工作計劃和總結(jié)以及活動記錄.近三年病案管理年度工作計劃和工作總結(jié)。4、病案管理工作制度、書寫規(guī)范、病案借閱制度和相關管理規(guī)定目錄.5、近三年病案登統(tǒng)計資料。病案質(zhì)量通報.6、近三年病案復印管理與記錄.7、近三年病案質(zhì)量檢查、評價、整改及與獎懲掛鉤情況的記錄。資料盒33類別:醫(yī)療統(tǒng)計相關指標（醫(yī)務科負責）提供近三年以下各項指標及相關說明1、出入院診斷符合率95%；2、手術前后診斷符合率95；3、臨床主要診斷與病理論斷符合率26；4、急危重病搶救成功率80%；5、無菌手術切

24、口愈合率97%;6、麻醉死亡率0。02；7、甲級病案率90（無丙級病案）8、院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘；9、處方合格率95;10、平均住院日16天;11、擇期手術患者術前平均住院日 3天;12、同一病例七日內(nèi)再住院率0。5%；13、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年；14、急診留觀時間48小時;15、急救藥品完好率100。注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁資料盒34類別：醫(yī)療統(tǒng)計醫(yī)療技術水平指標（醫(yī)務科負責）1、醫(yī)院醫(yī)療技術水平統(tǒng)計表:內(nèi)容：二級醫(yī)院必備項目、本院已完成項目、已完成的?？祈椖?、不能完成的必備項目的原因說明。2、能完成的必備項目的病歷(每項暫定35份）、檢查報告單或其它證明資料.3、所完成項目的人次和技術評價.資料盒35類別：醫(yī)技科室管理-藥品管理、器械管理（藥庫、器械庫負責）1、藥械、藥事管理