診療質量安全核心章程制度

1、醫(yī)療質量安全核心制度首診負責制度一. 首診負責是指第一位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師 ）對所接診病人特別是對急、危 重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。二. 首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已 明確的病員應積極治療或收住院治療； 對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療， 邊 及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科治療。三. 診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。四. 如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主 任（急診科主任 ） 主持搶救工作，不得以任何理由拖延

2、和拒絕搶救。五. 對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再 轉到有關科室會診及治療。三級醫(yī)師查房制度一. 科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。重點解決疑難病例； 審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決 定邀請院外會診； 抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質量； 結合臨床病例考核住院醫(yī) 師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽 取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二. 責任主治醫(yī)師每日查房一次。 對所管病人進行系統(tǒng)查房， 特別對新入院、 手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住 院醫(yī)

3、師及其他主治醫(yī)師對診斷、 治療的分析及計劃； 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況； 決定一 般手術和必要的檢查及治療； 決定院內會診； 有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質 量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。三. 非責任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少 2 次。巡視危重、疑難、待診 斷、新入院、 手術后病人； 主動向上級醫(yī)師匯報經治病人的病情、 診斷、治療等； 檢查化驗報告單， 分析檢查結果， 提出進一步的檢查和治療意見； 檢查當日醫(yī)囑 執(zhí)行情況； 開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑； 隨時觀察病情變化并及時 處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對 醫(yī)療、護理

4、、生活等方面的意見。四. 科主任(主任醫(yī)師 ) 、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行。 科主任(主任醫(yī) 師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主 治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。五. 對于危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主 治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。六. 上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片， 各項檢查報告及所需用的檢查器材。 經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、 當前病情 并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析， 并做出明確的指示。 上級醫(yī)師的分析和處理意見， 應及時

5、記錄在病程記錄中， 并 請上級醫(yī)師簽名。分級護理制度一、住院患者由醫(yī)師根據病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為I、u、川級 護理及特別護理四種。 護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級 (按省衛(wèi)生廳醫(yī) 療護理文書規(guī)范要求)標識。二、特別護理1. 病情依據：(1) 病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者 ;(2) 病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等 ;(3) 各種嚴重外傷、大面積燒傷。2. 護理要求：(1) 設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；(2) 制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察患者的生命 體征變化，并記錄出入量；(3) 認真、細致地做好各項基礎

6、護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。三、一級護理1. 病情依據：(1) 重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；(2) 各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；(3) 癱瘓、驚厥、子癇。早產嬰、癌癥治療期。2. 護理要求：(1) 絕對臥床休息，解決生活的各種需要；(2) 注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；(3) 嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；(4) 加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；(5) 加強營養(yǎng)，鼓勵患者進

7、食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感 染。四、二級護理1. 病情依據：(1) 病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定，行骨牽引、 臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2) 年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3) 一般手術后或輕型先兆癲癇等。2. 護理要求：(1) 臥床休息，根據患者情況，可在床上做輕度活動；(2) 注意觀察病情變化， 進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每 l 2 小時巡視 1 次；(3) 做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；(4) 給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理1. 病情依據：(1) 輕癥、一般慢

8、性病、手術前檢查準備階段、正常產婦等；(2) 各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；(3) 可以下床活動，生活可以自理。2. 護理要求：(1) 可以下床活動，生活可以自理；(2) 每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；(3) 督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4) 對產婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導；(5) 進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科內遇疑難病例， 入院三天內未明確診斷、 治療效果不佳、 病情嚴重及院 內感染者均需討論， 討論會由科主任或主治醫(yī)師主持， 本科或邀請他科有關人員 參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方

9、案。會診制度一. 凡遇疑難病例，應及時申請會診。二. 科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出， 科主任召集有關醫(yī)務人員參加。三. 科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成， 并寫會診記錄。 如需?？茣\的輕病員， 可到?？茩z查。四. 急診會診：一般急會診，由經治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意， 并在會診單上注明“急”字， 應邀科室應在一小時內派醫(yī)師前往。 病情特別緊急 可先用電話邀請， 后補填會診單， 或在會診單上注明“特急”二字， 應邀科室必 須立即派醫(yī)師前往 （20 分鐘內到達 ） ，不得延誤。五. 院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時

10、間，通知有關 人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。六. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同 意，并與有關單位聯系， 確定會診時間。 應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往 會診，會診由申請方科主任主持， 必要時也可由申請方科主任攜帶病歷， 陪同病 員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。七. 科內、科間、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好 會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。 主持人要進行小結，認真組織實施。危重患者搶救制度一. 危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向

11、 醫(yī)務科報告。必要時院領導參加指揮。 所有參加搶救人員要服從領導， 聽從指揮， 嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。二. 搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有 關科室會診予以解決。三. 醫(yī)生護士要密切合作， 口頭醫(yī)囑護士應復述一遍， 核對無誤后方可執(zhí)行。四. 做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。五. 新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情 危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉 貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知醫(yī)務科。手術前討論制度一、凡中等以上的手術， 都需認真討論和周密準備， 必要

12、時邀請麻醉科及有 關人員參加。二、討論時由經治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。三、術前提出手術方案， 預計術中可能出現的意外及其并發(fā)癥， 以及相應的 預防措施。四、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據， 最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。五、術前討論意見及結論應及時記入病案。死亡病例討論制度： 凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例， 待病理報告發(fā)出后討論， 但不遲于兩周。 討論由科主任主持， 醫(yī)護和有關人員參 加，必要時請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入病歷。查對制度一.

13、 醫(yī)囑查對制度：(1) 轉抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。轉抄醫(yī)囑后， 須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對 2 次。(2) 臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑， 需經二人查對無誤， 方可執(zhí)行。 并記錄執(zhí)行時間， 執(zhí)行者簽名。(3) 搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督 促醫(yī)生及時補開。二. 服藥、注射、輸液查對制度：(1) 服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。 三查：操作前、操作中、操作后查； 七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2) 備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有 效期和批號如不符合要求或

14、標簽不清者，不得使用。(3) 擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。(4) 易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要 經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無 配伍禁忌。(5) 發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。三. 輸血查對制度：(1) 查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。(2) 查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配 血試驗有無凝集反應。(3) 病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4) 輸血前需經兩人核對無誤方可執(zhí)行。(5) 輸血完畢，短期內保留血袋，以備必要

15、時檢查。四. 手術病人查對制度：(1) 術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手 術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好體位。(2) 查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。病案管理工作制度一、目的：本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化。二、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責：1. 經常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。：2. 負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作；3. 查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、 有關統(tǒng)計報表的數據采集工作。4做好病案管理工作，保持清潔

16、、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。四、工作程序1. 日常管理(1) 凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部收回到病案室。按時收回出 院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院內交接班制度。(2) 住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。(3) 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4) 嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5) 病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按 管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6) 每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網絡備份。及時為科室提供病案檢索服務；(7) 外單位的檢索

17、查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做 好登記，原件不得借出。(8) 每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數提供給財務作科室核算。2. 病案供應(1) 患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2) 提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批 準。(3) 非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經科主任批準。(4) 下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療 糾紛(經院長批準后，可提供復印材料)。3. 病案編目(1) 編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。

18、(2) 認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。4. 病案交接(1) 凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部回收到病案室。(2) 臨床科室每天到住院處給出院患者轉賬時，由值班人員一并送交出院者 病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結賬。(3) 病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。(4) 病案室每日將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后送回病 案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。(5) 特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況， 可以在出院后3天內到病案室填寫。(6) 送(轉)交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，

19、由送(轉)交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。(7) 凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰 款外同時給予紀律處分。(8) 病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢 未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。5. 病案借閱(1) 本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢 歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單；10份以內由醫(yī)務科科長批準，10份以 上經業(yè)務院長批準，但一次不得超過 30份，每份交押金20元后，方可借出，兩 周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。(2) 借閱病案凡丟失1份者，

20、除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。(3) 院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。(4) 患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉 診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。(5) 醫(yī)療糾紛病案，需經業(yè)務院長批準，可提供復制材料。法醫(yī)鑒定需用病 案，憑司法部門公函，經院長批準后，交付押金 50元，可摘錄或復制，當日歸 還。6. 病歷質量控制(1) 病案室每日收回的病案必須于次日送質控室(節(jié)、假日時間順延)。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審 修好的病

21、歷定時定期送回病案室。(2) 對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質控室提出建議，報分管院 長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓， 集中時間學習病歷書寫知 識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。(3) 質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對 平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)， 采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報 告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫(yī)務科工作質量檢查內容。五、不合格的控制1. 未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。2. 經病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數據中，與

22、圍產期有關的疾病最有可能出現年 齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數據錯誤。3. 病歷書寫質量控制由醫(yī)務科負責，病案室只提供所需病歷。交接班制度醫(yī)師部分一. 各科在非辦公時間及假日須設有值班醫(yī)師，可根據科室的大小和床位的 多少，單獨或聯合值班。二臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī) 師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師參加。三. 值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時， 應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得 離開崗位。四. 各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做 好交班工作。值班醫(yī)

23、師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措 施記錄，并扼要記入值班日志。五. 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院 病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六. 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七. 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立 即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。八. 每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經治醫(yī)師交待危重 病員情況及尚待處理的工作。護士部分一. 醫(yī)院臨床科和急診科實行 24小時三班輪值 ,門診及醫(yī)技科室的護理人員 可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿

24、 45 歲人員根據醫(yī)院情況可 不安排值晚夜班。二. 當值人員應嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排 ,堅守崗位 ,履行職責 ,保證 各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意 , 護士不得擅自調換班次。三. 嚴格按分級護理要求巡視病人 , 發(fā)現病情變化在職責范圍內給予處置 ,并 應向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。四. 每班必須按時交接班 ,接班者必須提前 15 分鐘到科室閱讀交班報告，交 接物品。接班者未到時 , 交班者不得離開崗位。五. 值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作 ,處理好用過的物品。 如遇特殊情況未完成工作 , 必須詳細向下一班交待 , 并與接班者共同做好工作方 可離開。六. 每晨集體交接班 , 由夜班護士宣讀晚夜班交班報告 , 護士長交待有關事宜 及進行簡單工作講評 , 時間不宜超過 15 分鐘。會后由護士長帶領日夜班護士共同 查看病房 , 檢查病人病情及病房管理情況。七. 中午班口頭及床邊交接 , 其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。八. 書面交班按福建省病歷書寫規(guī)范的要求書寫?？陬^及床邊交接內容 包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人 有無褥瘡及基礎護理完成情況 , 各種導管固定和引流情況等。九. 各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、 效能當面交接