貧困人口家庭醫(yī)生簽約實(shí)施方案2019

1、西興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站貧困戶家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案為落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于脫貧攻堅(jiān)有關(guān)決策部署和自治區(qū)黨 委政府關(guān)于健康扶貧工作的要求， 按照自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委辦公室 關(guān) 于印發(fā)全區(qū)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通 知要求，結(jié)合我站實(shí)際，制定本方案。一、工作目標(biāo)2019 年，對(duì)建檔立卡貧困人口（含貧困戶、脫貧戶、退出戶） 實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽， 重點(diǎn)做好對(duì)已簽約貧困人口中高血 壓、糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙等慢性病患者的規(guī)范管理與健康 服務(wù)工作， 并加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病 （簡(jiǎn)稱門 診慢性?。﹫?bào)銷政策銜接。將貧困戶、脫貧戶納入簽約范圍，將簽約 范圍擴(kuò)大至退

2、出戶， 2019 年，建檔立卡貧困人口與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形 成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，有序推進(jìn)簽約全覆蓋。二、工作機(jī)制（一）明確簽約服務(wù)對(duì)象與范圍。要依據(jù)扶貧部門提供的核實(shí)核準(zhǔn)的建檔立卡貧困人口信息， 重點(diǎn) 對(duì)高血壓、糖尿病、 肺結(jié)核、 嚴(yán)重精神障礙等貧困慢性病患者開展規(guī)范管理與健康服務(wù)， 并對(duì)門診特殊慢性病貧困患者提供家庭醫(yī)生簽約 服務(wù)。（二）明確簽約服務(wù)提供主體。建檔立卡貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形 式提供服務(wù)。 要充分發(fā)揮殘疾人專員、 扶貧工作隊(duì)等人員在貧困人口 簽約服務(wù)中的作用， 協(xié)同推進(jìn)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作， 為貧 困人口提供有針對(duì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（三）優(yōu)化服

3、務(wù)分工與流程。明確家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)內(nèi)部職責(zé)分工，加強(qiáng)合作，形成合力。家 庭醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一聯(lián)絡(luò)人， 要加強(qiáng)與簽約服 務(wù)對(duì)象的溝通和聯(lián)系， 利用信息化等手段督促、 指導(dǎo)簽約服務(wù)對(duì)象按 照協(xié)議約定，主動(dòng)接受健康教育、健康管理等服務(wù)。與上級(jí)衛(wèi)生服務(wù) 中心對(duì)接， 為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持和保障， 提高基本醫(yī)療和基本公 共衛(wèi)生服務(wù)能力。 加強(qiáng)上級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作， 對(duì) 確需轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)予以轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)。 協(xié)調(diào)上級(jí)衛(wèi)生服 務(wù)中心指定專人負(fù)責(zé)對(duì)接，為貧困人口轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道。三、工作重點(diǎn)（一）規(guī)范履約，做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)各項(xiàng)任務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要依據(jù)協(xié)議約定，

4、簽約一人，履約一人，做實(shí)一人， 為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、 公共衛(wèi)生等服務(wù)。 按照“?；?， 兜底線”的原則， 積極做好貧困人口慢病篩查， 并對(duì)高危人群和慢病 患者實(shí)行分類管理。 鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合實(shí)際針對(duì)貧困人口慢病患 者制訂個(gè)性化服務(wù)方案。（二）分類指導(dǎo)，做好慢病患者健康管理。1. 高血壓。對(duì)簽約貧困人口開展高血壓篩查， 視情況及時(shí)轉(zhuǎn)診或 隨訪評(píng)估。對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預(yù)、 健康體檢和 治療；對(duì)起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無(wú) 法控制的高血壓患者，及時(shí)予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪。2. 糖尿病。對(duì)簽約貧困人口 2型糖尿病高危人群， 開展

5、針對(duì)性的 健康教育和健康指導(dǎo)， 每年至少測(cè)量 1 次空腹血糖。對(duì)確診的 2 型糖 尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和面對(duì)面隨訪。對(duì)連續(xù) 2 次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制， 以及出現(xiàn)新的并 發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者， 協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 并在 2 周 內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3. 肺結(jié)核。聯(lián)系專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)簽約貧困人口疑似結(jié)核病患者開展鑒 別診斷，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病 檢查，督促其及時(shí)就醫(yī)。對(duì)確診的結(jié)核病患者，開展推介轉(zhuǎn)診、入戶 隨訪、督導(dǎo)服藥和結(jié)案評(píng)估。 對(duì)停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn) 行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估， 2 周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪確認(rèn)。簽

6、約服務(wù)期間如發(fā)現(xiàn)患 者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。4. 嚴(yán)重精神障礙。 對(duì)確診的貧困嚴(yán)重精神障礙患者， 應(yīng)當(dāng)按要求 及時(shí)建立或補(bǔ)充居民個(gè)人健康檔案， 并錄入信息系統(tǒng)。 對(duì)納入管理的 嚴(yán)重精神障礙患者， 每年至少 4 次隨訪，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn) 性評(píng)估并開展分類干預(yù)。對(duì)病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T。5. 其他慢病。結(jié)合我轄區(qū)實(shí)際， 對(duì)患有基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢 性病的建檔立卡貧困人口， 制定長(zhǎng)期治療方案， 定期提供慢性治療服 務(wù)和用藥指導(dǎo)； 負(fù)責(zé)隨訪管理，根據(jù)慢病患者病情，每年安排 1-4 次 面對(duì)面隨訪，詢問病情，檢查并評(píng)估心率、血糖和血

7、壓等基礎(chǔ)性健康 指標(biāo)，督促和指導(dǎo)服藥，在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面提供健康指導(dǎo)， 做好隨訪記錄， 并同步更新居民健康檔案， 同時(shí)指導(dǎo)其申報(bào)門診特殊 慢性病醫(yī)保待遇。不在基本醫(yī)保門診特殊慢性病范圍內(nèi)的其它慢性疾 病，結(jié)合服務(wù)能力和條件參照提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（三）密切聯(lián)系，加強(qiáng)健康教育和政策宣傳。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要加強(qiáng)對(duì)簽約貧困人口的健康教育， 通過健康教育 資料、健康教育宣傳欄、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，開展健康知識(shí)傳播和健康生 活方式引導(dǎo)，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識(shí)， 提升貧困人口健康素養(yǎng)。 不斷更新完善健康扶貧聯(lián)系卡信息， 要及時(shí)、準(zhǔn)確告知簽約貧困人口 健康扶貧相關(guān)政策，確保相關(guān)患者知曉政策、求助有門、受

8、助及時(shí)。四、保障措施一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。將貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入脫貧攻堅(jiān)、 落實(shí)健康 扶貧工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制， 明確并落實(shí)責(zé)任。要細(xì)化職責(zé)分工，加強(qiáng)溝 通協(xié)作，形成工作合力。（二）制定實(shí)施方案。要按照本方案要求， 結(jié)合實(shí)際制訂當(dāng)?shù)貙?shí)施方案， 細(xì)化工作任務(wù)， 明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求。 要精心組織實(shí)施貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽 約服務(wù)工作，統(tǒng)籌做好政策銜接、資金安排、人力調(diào)配等，確保家庭 醫(yī)生簽約服務(wù)工作落實(shí)到位。（三）落實(shí)保障政策。明確簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簽約服務(wù)費(fèi)中需簽約居民個(gè)人承擔(dān)的部 分，要明確補(bǔ)償渠道，適當(dāng)減輕貧困人口經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其簽約積極 性。要積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門， 推動(dòng)符合條件的貧

9、困人口申報(bào)門診特殊慢 性病待遇，落實(shí)貧困戶、脫貧戶、退出戶的差異化醫(yī)保支付政策，通 過取消起付線、 提高報(bào)銷比例、提高報(bào)銷限額，實(shí)施二次報(bào)銷和財(cái)政 補(bǔ)助等措施， 降低貧困人口慢病患者負(fù)擔(dān)， 充分發(fā)揮醫(yī)保資金的杠桿 作用，引導(dǎo)簽約貧困人口到基層就診。合理調(diào)配資源， 保證貧困人口 慢病簽約患者的用藥需求， 加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī) 院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對(duì)病情穩(wěn)定、依從 性較好的貧困人口慢病簽約患者， 可酌情延長(zhǎng)單次配藥量。 對(duì)下轉(zhuǎn)的 患者，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑延用上級(jí)醫(yī)院處方。（四）加強(qiáng)信息管理。利用信息技術(shù)加快簽約服務(wù)智能化應(yīng)用， 搭建家庭醫(yī)生與簽約貧 困人口在線交流互動(dòng)平臺(tái)，提供在線簽約、預(yù)約、咨詢、健康管理、 慢病隨訪、報(bào)告查詢等服務(wù)。針對(duì)不同服務(wù)需求、季節(jié)特點(diǎn)、疾病流 行等情況，定期向簽約貧困人口精準(zhǔn)推送健康教育資訊。（五）完善績(jī)效考核。將貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)范圍，定 期組織考核， 考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤， 體現(xiàn)多 勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。（六）做好宣傳引導(dǎo)。要通過多種形式