傷寒副傷寒個(gè)案調(diào)查表

1、傷寒和副傷寒病人個(gè)案調(diào)查表病例編號(hào) 1.一般情況1.1 姓名：1.2 身份證號(hào)碼：1.3 出生日期： 年月 日 （如出生日期不詳，實(shí)足年齡 歲 月 天 1.4 性別： （1）男（2）女； 1.5 職業(yè)： （1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學(xué)生 （ 4）教師 （5）醫(yī)務(wù)人員 （6）餐飲業(yè) （7）商業(yè)服務(wù) （ 8）工人 （9）民工 （ 10）農(nóng)民 （ 11）牧民 （12）漁（船）民 （13）干部職員 （14）保育保姆 （15）離退人員 （ 16）家務(wù)待業(yè) （17）其他 1.6 文化程度（1）學(xué)齡前兒童 （2）小學(xué) （3）初中 （ 4）高中或中專 （5）大學(xué)及以上 （ 6）文盲 （7）不詳1.7

2、 現(xiàn)居住地或工作學(xué)習(xí)單位：聯(lián)系電話 鎮(zhèn)（街道） 村（社區(qū)） 1.8 家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人姓名： 1.9 病人屬于（ 1）本縣區(qū) （2）本市其他縣區(qū)（3）本省其他地市（ 4）外省 （5）港澳臺(tái)（6）外籍1.10 病例分類（1）疑似病例 （ 2）臨床診斷病例 （3）實(shí)驗(yàn)室確診病例1.11 發(fā)病日期：1.12 初診日期：1.13 初診單位：1.15 確診日期：1.16 確診單位：1.17 入院日期：1.18 住院?jiǎn)挝唬?.19 出院日期：年_月_日年_月_日1.14 初診病名：年_月_日年_月_日年_月_日1.20 出院時(shí)病原攜帶情況：不明、無、有（如有，注明病原血清學(xué)陽(yáng)性指標(biāo)）2.主要臨床表現(xiàn)2.1 發(fā)熱

3、： 有 無不詳 2.2 熱型： 稽留弛張間歇不規(guī)則 不詳2.3體溫最高：C2.4食欲不振：有無不詳2.5惡心嘔吐：有無不詳2.6腹部不適：有無不詳2.7腹瀉：有無不詳2.8頭痛暈眩：有無不詳2.9表情淡漠：有無不詳2.10鼻衄：有無不詳2.11相對(duì)緩脈：有無不詳2.12脈搏： _次/分2.13 肝腫大：有無不詳2.14脾腫大：有 無不詳2.15 玫瑰疹：有無不詳 2.16出疹日期：年_月_日口口口3 流行病學(xué)調(diào)查3.1 飲用水源： 自來水集中式供水自備井水河水塘水溪水山泉水其他 3.2飲水消毒：有無口 3.3飲生水史：有 無口3.4外出飲食史：有（店名）：無口3.5不潔飲食史：有無口食品名稱

4、食用量3.6聚餐史：有無 口聚餐時(shí)間年月日聚餐地 聚餐人數(shù)人3.7家庭居住面積 M2 ,居住人數(shù) 人；學(xué)?；騿挝凰奚?Mf,同宿舍_人3.8周圍環(huán)境衛(wèi)生：整潔 一般差 口 3.9蒼蠅：有（每視野 只） 無口3.10廁所類型：直排 三格式 其他口3.11病前20天內(nèi)外出史：有（外出地點(diǎn) ） 無口3.12病人接觸史：有 無口3.13接觸方式：同家庭鄰居來往 同班級(jí) 同工作 同餐 同玩 護(hù)理病人其他4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、白細(xì)胞數(shù)及分類、糞便、血培養(yǎng)、肥達(dá)氏反應(yīng)、傷寒脂多糖等）項(xiàng)目送檢日期結(jié)果5.疫點(diǎn)處理情況5.1密切接觸者人數(shù)人 口5.2一般接觸者人數(shù)人 5.3采樣送檢人數(shù)人 口5.4預(yù)防服藥人數(shù)人 5.5病家總?cè)藬?shù)人 5.6其中發(fā)病人數(shù)人 5.7病人隔離有無5.8隔離地點(diǎn) 住院家中單位或?qū)W校5.9病人吐瀉地點(diǎn)及時(shí)間，吐瀉物傾倒場(chǎng)所及時(shí)