云南新生兒疾病篩查實(shí)施細(xì)則

1、附件云南省新生兒疾病篩查實(shí)施細(xì)則第一條為規(guī)范本省新生兒疾病篩查的管理，保證新生兒疾病篩查工作質(zhì)量，依據(jù)中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法、新生兒疾病篩查管理辦法和新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010 年版），結(jié)合本省實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條 本細(xì)則所稱新生兒疾病篩查是指在新生兒期對嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病施行專項(xiàng)檢查，提供早期診斷和治療的母嬰保健技術(shù)。第三條 我省列入新生兒疾病篩查的病種包括先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥、 G6PD缺乏癥和聽力障礙。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)醫(yī)療資源、群眾需求、疾病發(fā)生率等實(shí)際情況，增加我省新生兒疾病篩查病種，并報(bào)衛(wèi)生部備

2、案。第四條新生兒疾病篩查遵循自愿和知情選擇的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施新生兒疾病篩查前，應(yīng)當(dāng)將新生兒疾病篩查的項(xiàng)目、條件、方式、靈敏度和費(fèi)用等情況如實(shí)告知新生兒的監(jiān)護(hù)人，并取得簽字同意。第五條新生兒遺傳代謝性疾病篩查程序包括新生兒疾病篩查告知、血片采集、送檢、實(shí)驗(yàn)室檢測、陽性病例確診和治1療。新生兒聽力篩查程序包括初篩、復(fù)篩、陽性病例確診和治療。第六條 各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)參與新生兒疾病篩查的工作人員均需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并應(yīng)接受新生兒疾病篩查專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗；新生兒疾病篩查中心負(fù)責(zé)人至少每 3 年接受一次國家級或省級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。第七條 省衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省新

3、生兒疾病篩查的監(jiān)督管理工作，建立新生兒疾病篩查管理網(wǎng)絡(luò)；根據(jù)本省實(shí)際情況，制定云南省新生兒疾病篩查中心及分中心設(shè)置規(guī)劃；組織專家對開展新生兒疾病篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評估，指定新生兒疾病篩查中心，并定期組織專家組對其進(jìn)行檢查評估，經(jīng)評估不合格的，及時(shí)撤銷其資格；協(xié)調(diào)有關(guān)部門，采取措施，為經(jīng)篩查確診患有新生兒疾病的患兒提供治療方面的便利條件。第八條縣以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)新生兒疾病篩查工作的組織管理。爭取各方面力量支持新生兒疾病篩查工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門為患有遺傳代謝病和聽力障礙的患兒提供技術(shù)服務(wù)和經(jīng)費(fèi)、物資幫助。負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新生兒疾病篩查工作的網(wǎng)絡(luò)管理、監(jiān)督指導(dǎo)、考核評估等工作。組織醫(yī)療保健

4、機(jī)構(gòu)開展新生兒疾病篩查工作。第九條云南省新生兒遺傳代謝疾病篩查中心、聽力障礙2診斷中心和分中心由省衛(wèi)生行政部門根據(jù)新生兒疾病篩查中心設(shè)置要求在考核評估基礎(chǔ)上批準(zhǔn)設(shè)置。州（市）衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)逐步建立聽力障礙診斷分中心，并報(bào)省衛(wèi)生行政部門現(xiàn)場評審?fù)ㄟ^。第十條云南省新生兒遺傳代謝性疾病篩查中心、分中心職責(zé)及義務(wù)：( 一) 接受國家和省臨床檢驗(yàn)中心的質(zhì)量控制和管理，按要求報(bào)送新生兒疾病篩查相關(guān)信息。( 二 )定期接受省衛(wèi)生行政部門組織的抽查評估和技術(shù)指導(dǎo)，評估不合格的，省衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期整改，整改不通過的，取消其中心、分中心資格。( 三) 根據(jù)本細(xì)則和負(fù)責(zé)區(qū)域的實(shí)際情況，制定各規(guī)劃區(qū)域新生兒遺傳

5、代謝性疾病篩查實(shí)施方案并上報(bào)省衛(wèi)生行政部門審批。( 四) 建立覆蓋負(fù)責(zé)區(qū)域新生兒遺傳代謝性疾病篩查網(wǎng)絡(luò)。( 五) 按照新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（ 2010 年版）開展新生兒遺傳代謝疾病篩查的實(shí)驗(yàn)室檢測、陽性病例確診和治療工作。( 六) 掌握本區(qū)域新生兒遺傳代謝性疾病篩查、診斷、治療、轉(zhuǎn)診情況。( 七) 負(fù)責(zé)本區(qū)域新生兒遺傳代謝性疾病篩查人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量管理和相關(guān)的健康宣傳教育。( 八) 承擔(dān)本區(qū)域新生兒遺傳代謝性疾病篩查有關(guān)信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、上報(bào)和反饋工作。3第十一條 州（市）級婦幼保健機(jī)構(gòu)在新生兒篩查工作中的職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)本轄區(qū)新生兒疾病篩查的組織管理工作；制定本轄區(qū)新生兒疾病

6、篩查工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)本轄區(qū)新生兒疾病篩查工作的人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量管理。（二）協(xié)助省級中心或分中心做好對縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)新生兒篩查工作的考核管理；每半年召開一次新生兒疾病篩查工作例會。（三）協(xié)助省級中心和分中心做好確診患兒的追訪、治療工作。第十二條 縣（市、區(qū)）級婦幼保健機(jī)構(gòu)在新生兒篩查工作中的職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)本轄區(qū)新生兒疾病篩查的組織管理工作；制定本轄區(qū)新生兒疾病篩查工作計(jì)劃，做好本轄區(qū)新生兒疾病篩查工作的人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量管理。（二）承擔(dān)本轄區(qū)新生兒疾病篩查有關(guān)信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、上報(bào)和反饋工作；掌握本縣新生兒疾病篩查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診情況。（三）負(fù)責(zé)本轄區(qū)新生兒疾病篩查年度所

7、需耗材量計(jì)劃，每半年向省級中心或分中心實(shí)驗(yàn)室上報(bào)后領(lǐng)取并向所轄采血單位發(fā)放、登記。（四）負(fù)責(zé)收集、驗(yàn)收本縣采血單位的血片，按照衛(wèi)生部新生兒疾病篩查采血技術(shù)規(guī)范要求驗(yàn)收血片；負(fù)責(zé)將驗(yàn)收4合格血片向?qū)嶒?yàn)室遞送，驗(yàn)收不合格的血片在通知采血單位重新采集，及時(shí)補(bǔ)充有關(guān)信息。（五）負(fù)責(zé)向采血單位反饋檢測結(jié)果，對可疑陽性病例，在接到新生兒疾病實(shí)驗(yàn)室通知之日起2 個(gè)工作日內(nèi)，分別通知采血單位和新生兒監(jiān)護(hù)人到指定機(jī)構(gòu)復(fù)查，并記錄備案；協(xié)助做好患兒的追訪、治療和隨訪工作。（六）負(fù)責(zé)本轄區(qū)新生兒聽力篩查初篩、復(fù)篩和可疑聽力障礙的轉(zhuǎn)診工作。（七）負(fù)責(zé)本縣未住院分娩新生兒的遺傳代謝病篩查血片采集和遞送。（八）負(fù)責(zé)核查本

8、縣各采血單位遺傳代謝病篩查人數(shù)和發(fā)生的檢測費(fèi)。第十三條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新生兒篩查工作中的職責(zé)：（一）對在本機(jī)構(gòu)出生的活產(chǎn)新生兒監(jiān)護(hù)人要做到100%的知情告知，及時(shí)將新生兒疾病篩查的項(xiàng)目、條件、方式、費(fèi)用等情況如實(shí)告知新生兒監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人簽字后，對嬰兒進(jìn)行血樣標(biāo)本的采集。新生兒疾病篩查告知書（見附件）或新篩醫(yī)囑應(yīng)同醫(yī)療病歷一起保存15 年以上。（二）開展新生兒疾病篩查工作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，要設(shè)專人負(fù)責(zé)新生兒疾病篩查工作并做好相關(guān)信息的登記上報(bào)。（三）按照新生兒疾病篩查采血技術(shù)規(guī)范的要求開展采血、送檢、陽性病例隨訪等工作。1. 在嬰兒出生72 小時(shí)充分哺乳后， 采集血樣并制作血片標(biāo)5本，合格血片自采血

9、之日3 日內(nèi)遞送至縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)；不合格血片重新采集或更正，及時(shí)遞送至縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)。2、接到縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)可疑陽性病例通知后，立即通知新生兒監(jiān)護(hù)人并督促其到指定機(jī)構(gòu)復(fù)查，并記錄備案；做好確診患兒的治療隨訪和評估工作。（四）不具備開展新生兒疾病篩查血片采集、新生兒聽力初篩和復(fù)篩服務(wù)條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)書面告知新生兒監(jiān)護(hù)人到有條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行新生兒疾病篩查血片采集及聽力篩查。第十四條建立云南省新生兒遺傳代謝性疾病篩查信息系統(tǒng)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)篩查資料的登記、 統(tǒng)計(jì)、上報(bào)；縣（市、區(qū)）級婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)上報(bào)資料的收集、整理、分析，經(jīng)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門審核后，

10、上報(bào)州（市）級婦幼保健機(jī)構(gòu)；州（市）級婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的縣（市、區(qū)）級婦幼保健機(jī)構(gòu)上報(bào)資料的收集、整理、分析，經(jīng)州（市）衛(wèi)生行政部門審核后，上報(bào)負(fù)責(zé)本區(qū)域的省級篩查中心或分中心；省級篩查中心或分中心定期報(bào)省婦幼保健院；省婦幼保健院負(fù)責(zé)匯總、整理、分析全省新生兒遺傳代謝性疾病篩查的資料并上報(bào)省衛(wèi)生行政部門。第十五條醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擅自開展新生兒遺傳代謝病篩查實(shí)驗(yàn)室檢測，以及開展新生兒疾病篩查的機(jī)構(gòu)和人員有違反本細(xì)則規(guī)定行為的，按照國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定進(jìn)行處理第十六條本實(shí)施細(xì)則自2012 年 4 月 1 日起施行。6附件 1云南省新生兒遺傳代謝性疾病篩查工作流程圖接產(chǎn)機(jī)構(gòu)檢測機(jī)構(gòu)婦

11、機(jī) 幼構(gòu) 保健確診治療機(jī)構(gòu)新生兒疾病篩查告同意篩查，并簽字不同意篩查新生兒出生 72 小時(shí)并充分告知如發(fā)生篩查疾病可能哺乳后，足跟采血，并制成導(dǎo)致的不良后果，并簽字血樣標(biāo)本送縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)匯總， 合格樣品送實(shí)驗(yàn)室檢測檢測結(jié)果陽性結(jié)果復(fù)檢陰性結(jié)果追蹤隨訪確診試驗(yàn)確診排除兒童常規(guī)系統(tǒng)保健治療，定期隨訪7附件 2云南省新生兒疾病篩查知情同意書（樣張）產(chǎn)婦姓名住院號新生兒疾病篩查是在新生兒后對某些先天性或遺傳代謝性疾病進(jìn)行篩查，是提高人口素質(zhì)的一項(xiàng)重要措施。根據(jù)中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法，云南省確定開展的新生兒遺傳代謝性疾病篩查項(xiàng)目為：先天性甲狀腺功能減低癥（CH）、苯丙酮尿癥（ PKU）、

12、G6PD缺乏癥和先天性聽力障礙的篩查四種疾病。先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥和 G6PD缺乏癥可導(dǎo)致孩子智力低下，新生兒聽力障礙若沒有能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)致他們的言語和語言功能障礙，社會適應(yīng)能力低下，行為問題和學(xué)習(xí)困難。因此要早期做好新生兒疾病篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常的孩子，并進(jìn)行診斷、治療和康復(fù)。篩查的方法簡便，篩查的靈敏度為95%左右，您可以向醫(yī)生進(jìn)行咨詢。家長一旦接到復(fù)查通知，表示可疑患病，應(yīng)盡快帶孩子到篩查中心復(fù)查，以便盡早確診與治療。讓我們攜起手來，讓您擁有健康的寶寶、幸福的家庭，共同創(chuàng)造美好的未來知情選擇：請?jiān)谙铝校ù颉啊保?、同意為孩子進(jìn)行先天性甲狀腺功能減低癥（CH）、苯丙酮尿癥

13、（PKU）、 G6PD缺乏癥和先天性聽力障礙的篩查。（）2、不同意為孩子進(jìn)行先天性甲狀腺功能減低癥（CH）、苯丙酮尿癥（ PKU）、 G6PD缺乏癥和先天性聽力障礙的篩查。夫婦一方簽名：聯(lián)系電話：年月日8附件 3云南省新生兒遺傳代謝性疾病篩查采血卡片產(chǎn)后小時(shí)開始哺乳編號母親疾病采血單位母服抗甲狀腺藥物有無母親姓名住院號聯(lián)系人姓名新生兒性別男女聯(lián)系人電話胎齡周出生體重克聯(lián)系人地址?。ㄊ校┛h（區(qū)）Apgar 評分鄉(xiāng)（街）村（幢）分娩方式號單元室出生日期郵編采血日期采血員簽名附件 4新生兒疾病篩查不合格血片重采通知書（存根）院：貴院寄來的血片已于年月日收到，共張，其中合格張，不合格張，不合格原因是：

14、望接到本通知書后，盡快重新采血并遞送（只收采血費(fèi)，不收檢測費(fèi)），致謝！新生兒疾病篩查實(shí)驗(yàn)室通知人：年月日新生兒疾病篩查不合格血片重采通知書（縣婦幼保健機(jī)構(gòu)）院：貴院寄來的血片已于年月日收到，共張，其中合格張，不合格張，不合格原因是：望接到本通知書后，盡快重新采血并遞送（只收采血費(fèi)，不收檢測費(fèi)），致謝！新生兒疾病篩查實(shí)驗(yàn)室通知人：年月日附件 5新生兒疾病篩查陽性復(fù)查通知（存根）醫(yī)院：前批次號，血片初篩值為，原血片于年月日復(fù)查，值為，高于正常范圍內(nèi)，予以召回，望盡快通知家長，復(fù)查，特此通知（收費(fèi)30 元）。致謝！新生兒疾病篩查實(shí)驗(yàn)室通知人：年月日新生兒疾病篩查陽性復(fù)查通知（采血單位）醫(yī)院：前批次號

15、，血片初篩值為，原血片于年月日復(fù)查，值為，高于正常范圍內(nèi)，予以召回，望盡快通知家長，復(fù)查，特此通知（收費(fèi)元）。致謝！新生兒疾病篩查實(shí)驗(yàn)室通知人：年月日附件 6新生兒疾病篩查延期采血通知單（醫(yī)院保存）母親姓名分娩日期嬰兒性別家庭住址電話預(yù)約補(bǔ)查日期年月日嬰兒家長簽名：填單人：年月日新生兒疾病篩查延期采血通知單（篩查中心保存）母親姓名分娩日期嬰兒性別家庭住址電話預(yù)約補(bǔ)查日期年月日嬰兒家長簽名：填單人：年月日新生兒疾病篩查延期采血通知單同志：先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥和G6PD缺乏癥是造成兒童智力低下的兩種嚴(yán)重疾病，在出生后30 天內(nèi)確診、治療，其智力大多可達(dá)到正常同齡兒童水平。您的孩子因故

16、未能在本院進(jìn)行該三病的篩查。為了您的孩子和您的家庭幸福，請您于年月日務(wù)必帶孩子到我院科補(bǔ)查，希望您珍惜這次難得的機(jī)會。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)名稱：填單人：年月日附件 7云南省新生兒遺傳代謝性疾病篩查登記表結(jié)果登記編母親嬰兒出生PKUCH聽力篩查戶口住院號采血日期未家庭住址（郵編）電話備注日期號姓名性別日期陽確治陽確治確治所在地通性診療性診療診療過說明：由開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)填寫保存。13附件 8云南省新生兒遺傳代謝性疾病篩查工作調(diào)查表篩查人數(shù)PKU篩查CH篩查聽力篩查機(jī)構(gòu)名稱戶籍非戶陽性確診治療陽性確診治療陽性確診治療總?cè)藬?shù)籍人口人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人數(shù)人口人數(shù)人數(shù)人數(shù)說明：

17、此表由開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)填寫，按要求上報(bào)縣婦幼保健站，并逐級匯總上報(bào)至省婦幼衛(wèi)生信息辦公室。單位負(fù)責(zé)人（簽字） ：報(bào)表人（簽字） ：報(bào)出日期：14云南省新生兒疾病篩查工作調(diào)查表填表說明一、制表目的：了解全省醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒疾病篩查開展工作二、統(tǒng)計(jì)單位：以市、縣、區(qū)為單位填報(bào)三、統(tǒng)計(jì)對象：在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)住院分娩的活產(chǎn)兒四、統(tǒng)計(jì)范圍：本地區(qū)所有開展住院分娩母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)五、統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間：本統(tǒng)計(jì)年度為前一年的 10 月 1 日至本統(tǒng)計(jì)年度的 9 月 30 日。六、報(bào)送日期：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按月填寫上報(bào)至轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)，根據(jù)各級規(guī)定時(shí)間逐級上報(bào)，州市級于當(dāng)年 12 月

18、 1 日以前報(bào)負(fù)責(zé)本區(qū)域的篩查中心或分中心，省級篩查中心或分中心于 12 月 5 日前報(bào)省婦幼保健院信息統(tǒng)計(jì)中心。七、指標(biāo)解釋（一）篩查人數(shù)指該地區(qū)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)按照衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范接受過新生兒苯丙酮尿癥、甲狀腺功能減低癥及聽力篩查的新生兒數(shù)。分常住人口和流動人口統(tǒng)計(jì)。（二）新生兒苯丙酮尿癥篩查1. 篩查人數(shù)：按照衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范接受過新生兒苯丙酮尿癥篩查的新生兒數(shù)。一人篩查多次按一人統(tǒng)計(jì)。2. 陽性人數(shù)：接受苯丙酮尿癥篩查的新生兒中篩查結(jié)果為陽性的人數(shù)。3. 確診人數(shù)：篩查結(jié)果為陽性的新生兒中確診為苯丙酮尿癥的人數(shù)。4. 治療人數(shù)：確診的苯丙酮尿癥兒童中接受治療的人數(shù)。（

19、三）甲狀腺功能減低癥篩查1. 篩查人數(shù)：指按照衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范接受過甲狀腺功能減低癥篩查的新生兒數(shù)。一人篩查多次按一人統(tǒng)計(jì)。2. 陽性人數(shù)：接受甲狀腺功能減低癥篩查的新生兒中篩查結(jié)果為陽性的人數(shù)。3. 確診人數(shù)：篩查結(jié)果為陽性的新生兒中確診為甲狀腺功能減低癥的人數(shù)。4. 治療人數(shù)：確診的甲狀腺功能減低癥兒童中接受治療的人數(shù)。（四）新生兒聽力篩查1. 篩查人數(shù)：指按照衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范接受過聽力篩查的新生兒數(shù)。一人篩查多次按一人統(tǒng)計(jì)。2. 陽性人數(shù)：接受聽力篩查的新生兒中篩查結(jié)果為陽性的人數(shù)。3. 確診人數(shù)：篩查結(jié)果為陽性的新生兒中確診為聽力障礙的人數(shù)。4. 治療人數(shù)：確診

20、的聽力障礙兒童中接受治療的人數(shù)。-12-八、主要指標(biāo)1. 新生兒疾病篩查率 =該年該地新生兒疾病篩查×100%人數(shù)該年該地活產(chǎn)數(shù)該年該地新生兒苯丙酮尿癥篩查人數(shù)2. 新生兒苯丙酮尿癥篩查率=×× 100%該年該地活產(chǎn)數(shù)3. 新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率 =該年該地新生兒甲狀腺功能減低癥篩查人數(shù)× 100%該年該地活產(chǎn)數(shù)該年該地新生兒聽力篩查人數(shù)4.新生兒聽力篩查率 =×100%該年該地活產(chǎn)數(shù)-13-附件 9云南省新生兒聽力篩查登記表云南省市縣新生兒聽力篩查登記表篩高住出檢初篩結(jié)果復(fù)篩結(jié)果家查危母親母親分娩民體重生查聯(lián)系庭性病房院胎齡（周）OAE

21、(DP)OAE(DP)AABR檢查日期郵編編因姓名年齡方式別族(g)日日電話住號素號期期址1、“篩查編號”填寫所在縣第一個(gè)字的拼音+年 +月 +日 +編號2、“病房”選項(xiàng)可填寫“產(chǎn)科”或“兒科”“NICU”3、每次發(fā)出的工作表命名方式：篩查年月日至篩查年月日，例如：20090202-200902084、表格不能出現(xiàn)“空項(xiàng)”，暫時(shí)填寫“無”。5、“ AABR”項(xiàng)未開展或已開展但未檢查可填寫“未開展”“未檢查”12附件 10新生兒聽力篩查和檢測季報(bào)表填表單位：年第季度初篩數(shù)初篩結(jié)果復(fù)查數(shù)復(fù)查結(jié)果未通過數(shù)中月份通過數(shù)未通過數(shù)總數(shù)本院所外院所通過數(shù)未通過數(shù)（人）（人）（人）（人）復(fù)查數(shù)復(fù)查數(shù)（人）（人

22、）已轉(zhuǎn)診人數(shù)合計(jì)填表說明：本表由各篩查和檢測機(jī)構(gòu)填寫，按月統(tǒng)計(jì)，于每季度 10 日前報(bào)轄區(qū)內(nèi)縣級婦幼保健院（所） 。復(fù)查人數(shù)中“本院所復(fù)查數(shù)”指在本院出生、初篩未通過的復(fù)查人數(shù)； “外院所復(fù)查數(shù)”指在外院初篩未通過轉(zhuǎn)入本院所復(fù)查人數(shù)。13附件 11新生兒（兒童）聽力篩查（復(fù)查）報(bào)告單檢查單位：編號：家長姓名：新生兒姓名：性別：出生：年月日時(shí)初查日期：年月日時(shí)復(fù)查日期：年月日時(shí)檢查方法： 1. 耳聲發(fā)射（ TEOAE、DPOAE）2. 快速腦干誘發(fā)電位（ AABR）檢查結(jié)果：右耳（ 1）通過（ 2）未通過左耳（ 1）通過（ 2）未通過意見：通過未通過，請于嬰兒出生后 42 天到本院（所）或當(dāng)?shù)貗D

23、幼保健機(jī)構(gòu)復(fù)查。復(fù)查未通過，請于嬰兒出生后個(gè)月到 診斷機(jī)構(gòu)檢查。檢查者簽名：報(bào)告時(shí)間：年月日備注：1. “通過”說明您的孩子目前外周聽覺器官功能正常，但在兒童發(fā)育過程中，聽力會受多種因素影響，如疾病、噪音等，請您繼續(xù)關(guān)注孩子的聽力與語言發(fā)育，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。2. “未通過”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發(fā)射反應(yīng)，可能是孩子的聽力有問題， 也可能是由于測試環(huán)境噪音過大或嬰兒耳道內(nèi)分泌物堵塞引起，因此需要復(fù)查，請按時(shí)前來，謝謝！12附件 12聽力障礙兒童個(gè)案登記表一、一般情況姓名：性別：民族出生日期：年月日；年齡：歲月天小時(shí)家庭住址：郵編：聯(lián)系電話：父親姓名：年齡：歲職業(yè)：母親姓名：年齡：歲職業(yè)

24、：二、篩查方法：篩查時(shí)間：年月日三、篩查結(jié)果：左耳未通過右耳未通過雙耳均未通過四、個(gè)人情況：出生情況：第胎，第產(chǎn)，出生體重（Kg），單胎雙胎多胎分娩方式：順產(chǎn)早產(chǎn)足月產(chǎn)過期產(chǎn)負(fù)壓吸引產(chǎn)鉗剖宮產(chǎn)出生缺陷：無、有（詳述）胎兒窘迫：無、有Apgar 評分 1 分鐘5分鐘產(chǎn)傷：無、有（產(chǎn)傷部位）羊水：度度度異常分娩：無臀位臍帶繞頸胎膜早破頭顱、五官畸形：無、有（畸形部位）出生后感染：無有病因病程出生后患病：無有病因病程頭部外傷史：無、有耳毒性藥物應(yīng)用史： （如氨基糖類：鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素和/13或利尿劑）無、有藥名劑量療程中耳炎史：無、有NICU搶救：無、有原因持續(xù)時(shí)間呼吸機(jī)使用：無、有；持續(xù)時(shí)間：對外界聲音和其他感官刺激的反應(yīng)：靈敏遲鈍五、母親妊娠情況：妊娠年齡：歲流產(chǎn)史：無有（流產(chǎn)時(shí)間流產(chǎn)原因）流產(chǎn)方式：自然流產(chǎn)藥物流產(chǎn)