aecopd抗菌藥物

1、整理ppt1COPDCOPD急性加重期急性加重期(AECOPD)(AECOPD)的藥物治療的藥物治療（抗菌藥物的合理使用）（抗菌藥物的合理使用）整理ppt2主要內(nèi)容主要內(nèi)容p定義和誘因定義和誘因pAECOPD的臨床評(píng)估pAECOPD的治療整理ppt3COPD及及AECOPD定義定義pCOPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要主要累及肺臟，但也可

2、引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。肺功累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。肺功能檢查對(duì)明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管能檢查對(duì)明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）70%，則表明存在不完全可逆的氣，則表明存在不完全可逆的氣流受限。流受限。pAECOPD指在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)指在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、

3、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)?；蝠つ撔?，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。整理ppt4COPD急性癥狀加重的常見誘因急性癥狀加重的常見誘因呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）排痰障礙排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病疲勞等病 整理ppt5慢性慢性細(xì)菌定植細(xì)菌定植慢性炎癥慢性炎癥細(xì)菌細(xì)菌+ +宿主宿主介

4、導(dǎo)的免疫因子介導(dǎo)的免疫因子呼吸道上皮受損呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損宿主防御機(jī)制受損: :H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的細(xì)菌菌株新的細(xì)菌菌株H環(huán)境刺激環(huán)境刺激急性或慢性炎癥急性或慢性炎癥細(xì)菌細(xì)菌+ +宿主宿主介導(dǎo)的免疫因子介導(dǎo)的免疫因子慢性慢性循環(huán)循環(huán)急性急性循環(huán)循環(huán)誘因和影響誘因和影響整理ppt6Donaldson Thorax 2002AECOPD對(duì)肺功能的影響對(duì)肺功能的影響 *P0.05 患者年齡、體型、性別、肺功能、吸煙習(xí)慣無(wú)差異患者年齡、體型、性別、肺功能、吸煙習(xí)慣無(wú)差異 長(zhǎng)期吸入激素用量無(wú)差異長(zhǎng)期吸入激素用量無(wú)差異非頻發(fā)急性加重患者非頻發(fā)急性加重患者頻發(fā)急性加重患者頻發(fā)急性加重患者

5、FEV1下降下降*整理ppt7主要內(nèi)容主要內(nèi)容p定義和發(fā)病機(jī)制pAECOPD的臨床評(píng)估pAECOPD的治療的治療n門診治療門診治療n住院治療住院治療n機(jī)械通氣機(jī)械通氣整理ppt8目標(biāo)治療目標(biāo)治療短期目標(biāo)短期目標(biāo)p治愈治愈/改善癥狀改善癥狀p盡快恢復(fù)盡快恢復(fù)p細(xì)菌負(fù)荷減少細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除清除)p支氣管炎癥反應(yīng)支氣管炎癥反應(yīng)減輕減輕長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)p延長(zhǎng)急性發(fā)作的間延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間隔時(shí)間p減緩減緩COPD進(jìn)展進(jìn)展p提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量p減慢肺功能下降的減慢肺功能下降的速度速度p降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)整理ppt9AECOPD的治療的治療嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)： 目前尚無(wú)

6、一致意見目前尚無(wú)一致意見ATS/ERS新指南治療參考建議：新指南治療參考建議：I級(jí)：門診治療級(jí)：門診治療II級(jí)：住院治療級(jí)：住院治療III級(jí)：急性呼吸衰竭級(jí)：急性呼吸衰竭ICU治療治療整理ppt10主要內(nèi)容主要內(nèi)容p定義和發(fā)病機(jī)制pAECOPD的臨床評(píng)估pAECOPD的治療的治療p門診治療門診治療p住院治療p機(jī)械通氣整理ppt11急性發(fā)作期的門診治療急性發(fā)作期的門診治療p 適用于適用于: :輕中度輕中度COPDCOPD患者急性加重期患者急性加重期p 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑: :n 適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度n 加用抗膽堿能藥物加用抗膽堿能藥物:

7、:異丙托溴胺或噻托溴胺異丙托溴胺或噻托溴胺, ,吸入治療吸入治療n 給予數(shù)天較大劑量的霧化治療給予數(shù)天較大劑量的霧化治療: :如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,異丙托溴胺異丙托溴胺500ug,500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug1000ug加異丙托溴胺加異丙托溴胺250-500ug250-500ugp 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素: :n 全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益, ,可促進(jìn)病情緩解和肺功能可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)的恢復(fù)n 基礎(chǔ)基礎(chǔ)FEVFEV1 150%50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值, ,可口服潑尼松龍可口服潑尼松龍, ,每日每日30-40m

8、g,30-40mg,療程療程7-107-10天天整理ppt12p抗生素抗生素n具有具有COPDCOPD加重癥狀并有膿性痰者加重癥狀并有膿性痰者, ,可酌情使用可酌情使用抗生素抗生素n根據(jù)不同的肺功能狀態(tài)根據(jù)不同的肺功能狀態(tài), ,兼顧有無(wú)綠膿桿菌感兼顧有無(wú)綠膿桿菌感染的因素染的因素, ,及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢(shì)及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢(shì), ,選用抗生素選用抗生素整理ppt13主要內(nèi)容主要內(nèi)容p定義和發(fā)病機(jī)制pAECOPD的臨床評(píng)估pAECOPD的治療的治療n門診治療門診治療n住院治療住院治療n機(jī)械通氣整理ppt14病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到醫(yī)院就醫(yī)或住院

9、治療的指征：療，到醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：n癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；n重度慢阻肺；重度慢阻肺；n出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫）；周水腫）；n有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常）；常）；n初始治療方案失敗；初始治療方案失敗；n高齡高齡; ;n診斷不明確；診斷不明確；n院外治療無(wú)效或條件欠佳院外治療無(wú)效或條件欠佳整理ppt15支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑p短效短效2受體激動(dòng)劑通常是受體激動(dòng)劑通常是AECO

10、PD的首選治療的首選治療(A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))p若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（為異丙若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（為異丙托溴銨，噻托溴銨等）托溴銨，噻托溴銨等）p2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物由于作用機(jī)制不同，受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物由于作用機(jī)制不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用獲得更大的支氣管舒張作用p沙美特羅沙美特羅/替卡松替卡松50/250ug 1吸吸Q12h1.Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic

11、obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 2.中華結(jié)核和呼吸雜志。中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17整理ppt16霧化吸入更適合霧化吸入更適合AECOPD患者患者p 無(wú)須技術(shù)配合，只要具有無(wú)須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量主動(dòng)呼吸及一定潮氣量p 比靜脈比靜脈/口服起效快口服起效快,療效療效好好p 無(wú)需特殊配合，潮式呼吸無(wú)需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用可應(yīng)用p 吸入肺部的藥量高，藥物吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少存留時(shí)間長(zhǎng)

12、，口腔沉積少p 可以混合用藥可以混合用藥整理ppt17糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療p全身糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈口服或者靜脈支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素建議建議:強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-10天天延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用卻會(huì)增加副作用p霧化糖皮質(zhì)激素霧化糖皮質(zhì)激素 療效與全身用藥相近療效與全身用藥相近,快速改善肺功能快速改善肺功能,改善低氧血癥改善低氧血癥 治療非酸中毒治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用并減輕全身糖皮質(zhì)激

13、素的副作用整理ppt18抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)I類患者類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素推薦使用抗生素II類患者類患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰有膿性痰,推薦使用抗生素推薦使用抗生素?zé)o膿性痰無(wú)膿性痰,不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素III類患者類患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 1)氣促加重氣促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)膿性痰膿性痰整理ppt19AECOPD抗菌治療策略抗菌治療策略 應(yīng)該符合應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則的總體治療原則:p減少減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)的發(fā)病次

14、數(shù)p延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期p迅速改善患者癥狀迅速改善患者癥狀,改善肺功能改善肺功能p早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率整理ppt20COPD患者急性加重期病原菌患者急性加重期病原菌分層分層分組分組定義定義病原微生物病原微生物A輕度輕度COPD流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌,卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌,肺炎衣原體肺炎衣原體,肺炎支原體肺炎支原體B無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因素中重度素中重度COPDA組組+腸桿菌科腸桿菌科,肺炎克雷肺炎克雷伯桿菌

15、伯桿菌,大腸桿菌大腸桿菌,變形桿菌變形桿菌,腸桿菌屬等腸桿菌屬等C有銅綠假單胞菌感染高危因有銅綠假單胞菌感染高危因素中重度素中重度COPDB組組+銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌重度急性加重的重度急性加重的COPD患者（患者（C組）可能為難治性病原菌感染組）可能為難治性病原菌感染(銅綠銅綠假單胞菌假單胞菌)或?qū)股啬退幓驅(qū)股啬退?曾使用抗生素或口服激素治療，病程較曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過長(zhǎng)，每年急性加重超過4次，次，F(xiàn)EV130%）推薦進(jìn)行推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用

16、抗生素及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素整理ppt21AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療治療分分組組診斷診斷口服治療口服治療其他可選擇藥物其他可選擇藥物非口服治療非口服治療A輕度輕度COPDCOPD無(wú)合并疾病無(wú)合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素, ,如需要用抗生素用阿如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸，克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中- -重度重度COPDCOPD無(wú)銅綠假單胞菌感無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸克拉維酸阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸二代克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDCOPD有銅綠假單胞菌感有銅綠假單胞菌感染高危因素染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素整理ppt22感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素p近期住過院近期住過院p頻繁應(yīng)用抗生素頻繁應(yīng)用抗生素(4次次/年年)或者近