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文檔簡介

1、心肌梗死的心電圖辨?zhèn)涡募」K赖男碾妶D辨?zhèn)卫钤氯A上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科心肌梗死的心電圖辨?zhèn)蝞心肌梗死是由于冠狀動脈堵塞而引起,因此冠狀動脈所供應(yīng)的心肌迅速閱歷缺血、損傷以及壞死的過程。n心電圖呈現(xiàn)相應(yīng)的T波、ST段以及QRS波群的系列改動。 n部分類似心肌梗死圖形改動鑒別前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?n心室除極順序的改動 (束支阻滯、預(yù)激n心室肥大 n急性心肌炎 n生理性或位置性 電極位置、氣胸等心肌梗死前間隔及前壁心肌梗死 下壁心肌梗死 高側(cè)壁心肌梗死 正后壁心肌梗死 心室除極順序的改動 心室肥大急性心肌炎 生理性或位置性 束支阻滯預(yù)激心室肥厚正常人肺前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室

2、除極順序的改動1、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯CLBBB時,由于室間隔除極由右向左,可在右前導(dǎo)聯(lián)上不出現(xiàn)r波,而只表現(xiàn)為QS波;同時CLBBB可產(chǎn)生繼發(fā)性 ST-T改動,使出現(xiàn)QS波形的導(dǎo)聯(lián)上ST抬高,T波直立挺拔,這些變化易誤診為急性前間隔心肌梗死。假設(shè)以上改動擴(kuò)展至V5、V6導(dǎo)聯(lián),那么易誤診為急性廣泛前壁心肌梗死。鑒別要點是CLBBB時全部導(dǎo)程的QRS波均增寬,出現(xiàn)典型的CLBBB的圖象,而無ST-T的動態(tài)改動(無急性心肌梗死的演化過程)。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改動 n完全性左束支傳導(dǎo)阻滯nCLBBB合并前間隔心肌梗死的鑒別要點是,CLBBB時只會在Vl、 V2出現(xiàn)QS波,

3、V3不會出現(xiàn)QS波,假設(shè)V3也出現(xiàn)Q波,那么闡明CLBBB合并有前間隔心肌梗死。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改動2、左前分支阻滯(LAH): LAH有時可以掩蓋心肌梗死的表現(xiàn),例如在某些病例中,心前導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為qrS波或qRS波,即在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qRS波或qRS波。 nLAH與前間隔心肌梗死合并發(fā)生時如何鑒別也是心電領(lǐng)域研討的重要課題,n單純LAH時,V1、V2出現(xiàn) qRS波或qS波,其q波的時間普通應(yīng)不超越002秒。n如提高一個肋間(在第3肋間)描圖時,q波出現(xiàn)的時機(jī)增多;降低一個肋間(在第5肋間)描圖時,那么不應(yīng)顯示q波。n故右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波且時間002秒,并在降

4、低一個肋間描圖時仍出現(xiàn)q波,那么提示為前間隔心肌梗死,此外LAH時,右心前導(dǎo)聯(lián)(Vlv3)不應(yīng)出現(xiàn)QS波,r波的振幅也應(yīng)進(jìn)展性增高;假設(shè)出現(xiàn)QS波或r波無進(jìn)展性增高,亦提示前間隔心肌梗死。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改動3、右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB) RBBB時,右心室導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)偶而也可以出現(xiàn)QR(或Qr)波,而非原來的rsR波,可誤診為前間隔心肌梗死,此變化常見于急性右室負(fù)荷過度添加時,其產(chǎn)生與急性肺心病出現(xiàn)的異常Q波機(jī)理一樣。鑒別要點是單純RBBB時,右心前導(dǎo)聯(lián)的波很少在V2及其以左的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。假設(shè)在中部心前導(dǎo)聯(lián)(V2甚至V3、V4)出現(xiàn)QR波,那么支持前間壁或前

5、壁心肌梗死?;蛘咴蠷BBB,此時合并前間壁或前壁心肌梗死。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改動4、預(yù)激綜合征(W-P-W) W-P-W時,由于房室存在異常的傳導(dǎo)束,可使心室提早激動,假設(shè)提早激動的部位為右室(B型W-P-W),那么激動向量指向左、后,可以在右前導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS波,而類似于前間壁心肌梗死。好像時發(fā)生心肌梗死那么異常Q涉及ST-T改動可被W-P-W的圖象所掩蓋,在此情況下,心肌梗死的診斷只能在W-P-W的圖象消逝時(例如W-P-W呈間歇出現(xiàn)時)才干確定或根據(jù)臨床其它表現(xiàn)。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)味⑿氖曳蚀髇1左室肥大n V1V3導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波,但是V4導(dǎo)聯(lián)及I、

6、aVL導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)該有QS波。n 假設(shè)v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大n2右室肥大n V2V3導(dǎo)聯(lián)偶而也可出現(xiàn)Q波,但右室肥大時通常不會在V4導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS波,而且右室肥大時常伴有電軸右偏。n 右室肥大同時出現(xiàn)電軸左偏,而且V4也出現(xiàn)QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大n 3肥厚型心肌病n 異常Q波的發(fā)生率達(dá)4156,常出如今V1V4導(dǎo)聯(lián)。n 鑒別要點nQ波形狀肥厚性心肌病的Q波形狀呈多樣性,多數(shù)深而窄,不超越O04s,狀假設(shè)柳葉,少數(shù)有切跡或粗頓,甚至呈怪異的W型。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室

7、肥大n3肥厚型心肌病n 異常Q波的發(fā)生率達(dá)4156,常出如今V1V4導(dǎo)聯(lián)。n 鑒別要點nT波極性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的導(dǎo)聯(lián)上T波常直立,Q波和T波方向分別,而心肌梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)普通T波深倒置且降、升肢對稱。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大n3肥厚型心肌病n 異常Q波的發(fā)生率達(dá)4156,常出如今V1V4導(dǎo)聯(lián)。n 鑒別要點n肥厚性心肌病呈現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)常伴T波直立,很少有ST段抬高,個別有ST段抬高者,那么抬高振幅長期穩(wěn)定缺乏心肌梗死特有的動態(tài)改動。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(三)急性心肌炎n 透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波。病毒感染還可引起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重癥

8、急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形,大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅低及ST-T改動,病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。n鑒別要點n急性心肌炎時多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波,而急性心肌梗死那么相關(guān)導(dǎo)聯(lián)有異常Q波。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(三)急性心肌炎n透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波,病毒感染還可引起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形,大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅低及ST-T改動,病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。n鑒別要點n心肌梗死Q波往往為耐久性,急性心肌炎多為一過性。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(三)急性心肌炎 透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波,病毒感染還可引

9、起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形,大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅低及ST-T改動,病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。鑒別要點伴隨的 ST-T改動在急性心肌梗死常隨時間遷移呈規(guī)律性變化,而急性心肌炎的這種規(guī)律不明顯,甚至在Q波已充分構(gòu)成,停頓進(jìn)展時才出現(xiàn)ST段抬高。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n1胸導(dǎo)聯(lián)電極位置錯放,肢導(dǎo)聯(lián)反接,aVL導(dǎo)聯(lián)的正常變異,呈QS或Qr型。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n2左側(cè)氣胸,n在V1V4導(dǎo)聯(lián)電壓低,R波遞增不良,右至中胸導(dǎo)聯(lián)呈QS型,偶爾V1V6均無R波,類似廣泛前壁心梗,且心前導(dǎo)聯(lián)T波非特異性低平

10、或倒置,電軸右偏。n鑒別要點n左側(cè)氣胸時上述心電圖變化在臥位時明顯,當(dāng)病人取坐位或立位時,心臟貼近胸壁,電壓增高,R波可出現(xiàn),或排氣使肺復(fù)張后心電圖恢復(fù)正常。 前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n3慢性肺氣腫,可以在V1、V2甚至V3V6導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QS波,且T波可直立,也可倒置。n鑒別要點n肺氣腫病人往往有低電壓,肺性P波,VavL倒置,Vs-V6有深S波,QRS波電軸垂直位或右偏,而心梗時呈電軸左偏,PavL直立,梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波呈Qr或QS型。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n3慢性肺氣腫,可以在V1、V2甚至V3V6導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QS波,且T波可直立,也可倒置。

11、n鑒別要點n心前導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低,或V1V6均呈QS型者,假設(shè)心前各導(dǎo)聯(lián)下移一個肋間描記,可使心電圖正常。前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性n3慢性肺氣腫,可以在V1、V2甚至V3V6導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QS波,且T波可直立,也可倒置。n鑒別要點n ST-T的形狀,ST段抬高伴其右的T波倒置呈心肌梗死的特征。而肺氣腫無特有ST-T波演化規(guī)律。下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞 1正常人n 可以在、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS、QR或Qr波,而類似于下壁心肌梗死其產(chǎn)生與心臟的位置有關(guān)。心尖向前轉(zhuǎn)位時,心臟后基底部外表的電位(呈Qs或QR波形)可傳至左腿,從而使上述導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)這種波形變化。尤其當(dāng)受檢者呼氣或取臥位使膈肌降

12、低時,這種波形變化減輕,甚至完全消逝。n 在下壁心肌梗死時,、aVF導(dǎo)聯(lián)上的異常Q波亦可隨呼吸或體位改動而發(fā)生上述變化,故不能據(jù)此區(qū)別正常變異與下壁心肌梗死,應(yīng)從以下幾點留意鑒別。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞正常人導(dǎo)聯(lián)上的q波仍屬正常,假設(shè)出現(xiàn)異常Q波,那么為下壁心肌梗死。n、aVF均出現(xiàn)ST- T動態(tài)改動,那么可確診為下壁心肌梗死。n正常人由于初始向量不變,故aVR導(dǎo)聯(lián)常不表現(xiàn)rs波形,而應(yīng)表現(xiàn)為QS、QR、或Qr波;下壁心肌梗死時,由于初始向量常指向上方,可使aVR導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)rS波,但普通不出現(xiàn)QR或Qr波,除非同時有前壁心肌損害。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞 2A型、B型W-P-W,n 如心室預(yù)激的向量指

13、向上時,都可以在、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)類似下壁心肌梗死的心電圖波形。n 鑒別要點:W-P-W在、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈QS或QR時,其T波總是直立或為等電位;T波倒置,那么提示伴有下壁心肌缺血。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞3LAH與下壁心肌梗死鑒別;n LAH時可因額面上QRS向量指向左,而T向量指向下,使、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波直立,此時可掩蓋下壁缺血時應(yīng)出現(xiàn)的T波倒置。n 鑒別要點:單純LAH與LAH合并下壁心肌梗死,從心電圖上較難鑒別。n 假設(shè)在反映下壁的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)qRS波形且T波倒置,那么支持LAH合并下壁心肌梗死診斷。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞4RBBB與下壁心肌梗死,n RBBB時可在、aVF出現(xiàn)QR(或Qr

14、)波,而非原來的rSR波。機(jī)制:此與急性肺心病出現(xiàn)的異常Q波機(jī)理一樣(與右室負(fù)荷添加,心臟順鐘向轉(zhuǎn)位有關(guān))。n 鑒別要點:單純的RBBB雖偶爾可由于急性右心負(fù)荷過大,在、aVF導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QR波,但下壁心肌梗死時不應(yīng)在導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QR波。故、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈現(xiàn)QR波時,支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞5少數(shù)慢性肺氣腫患者可在、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波。n 鑒別要點:假設(shè)出現(xiàn)電軸左偏,那么多提示伴有冠心病或心肌梗死。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞 6非對稱性肥厚型心肌病(IHSS)與下壁心肌梗死鑒別:IHSS可以在任何一個或一個以上的下壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS、QR或Qr波,而類似于下壁心肌梗死。機(jī)制:產(chǎn)生上述類似心肌

15、梗死圖形的能夠緣由是室間隔增厚,除極向量增大,除極時間延伸,這一改動可使下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深Q波。n鑒別要點:假設(shè)Q波寬或出現(xiàn)切跡,或者在出現(xiàn)Q波的導(dǎo)程上出現(xiàn)T波倒置多支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞 7急性肺心病(肺栓塞) n肺栓塞后,肢導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)S I、QQT表現(xiàn)。即忽然在I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波(作為RS或rS波的一部分),、aVF中一個或一個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和ST-T改動,酷似急性下壁心肌梗死。機(jī)制,肺栓塞引起順鐘向轉(zhuǎn)位,使右房、右室擴(kuò)張所致。下壁心肌梗死辨?zhèn)蝞急性肺心病(肺栓塞)n 鑒別要點:SI、Q、T與下壁心肌梗死的鑒別較困難。n 普通來說,急性肺心病時,導(dǎo)聯(lián)上不會出現(xiàn)異常Q波;而下壁心

16、肌梗死時那么往往出現(xiàn)。下壁心肌梗死辨?zhèn)渭毙苑涡牟?肺栓塞)與下壁心梗鑒別:此外,aVR為rS波時,支持下壁心肌梗死,aVR上為qR或QR波,多為急性肺心病。下壁心肌梗死時,由于心室除極的初始向量指向上。因此使aVR導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)r波,構(gòu)成rS或RS波形;而急性肺心病時,與 aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波是由于心臟位置變化所致,下壁除極向量并不喪失,在額面上,心室除極的初始向量普通指向右,終末向量指向上、右,因此在aVR導(dǎo)聯(lián)上顯示出qR或QR波,不會表現(xiàn)為rs波。 高側(cè)壁心肌梗死的辨?zhèn)蝞1正常人aVL導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS或Qr波與高側(cè)壁心肌梗死的鑒別;心臟垂直位時,使aVL導(dǎo)聯(lián)在向心臟基底部,從而描出左室腔的波形(QS

17、波);假設(shè)是發(fā)生心尖向后轉(zhuǎn)位,那么aVL導(dǎo)聯(lián)可面向心臟背部而出現(xiàn)Qr波。n鑒別要點:假設(shè)aVL、I、V5同時出現(xiàn)Q波,支持高側(cè)壁心肌梗死。此外,aVL的P波倒置也支持高側(cè)壁心肌梗死。 高側(cè)壁心肌梗死的辨?zhèn)蝞 2左心室肥厚與高側(cè)壁心肌梗死的鑒別:左室肥厚時,右心前導(dǎo)聯(lián)的QS波多數(shù)只在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),很少發(fā)生于V3導(dǎo)聯(lián),更不會延伸至V4、V5和aVL及I導(dǎo)聯(lián),假設(shè)I、aVL、V4、V5出現(xiàn)異常Q波,那么代表高側(cè)壁心肌梗死。 高側(cè)壁心肌梗死的辨?zhèn)蝞3右心室肥厚與高側(cè)壁心肌梗死的鑒別,右心室肥厚時可以在I、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS(或rS波),而類似于高側(cè)壁心肌梗死,此因右室的除極向量顯著占優(yōu)勢所致。鑒別要點;右心室肥大時,電軸總是右偏的, QR波不會延伸到V4、V5。 正后壁心肌梗死的辨?zhèn)蝞 1右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)與正后壁心肌梗死的鑒別,RBBB可在右心前導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)高大且有切跡的 R波,類似正后壁心肌梗死。鑒別要點:正后壁心肌梗死常與下壁或高側(cè)壁心肌梗死同時存在,故在右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大,切跡R波的同時,在、aVF或反映側(cè)壁的導(dǎo)聯(lián)上有異常Q波,那么為正后壁心肌梗死。 正

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