實驗室生物安全管理制度

1、實驗室生物安全管理制度實驗室人員準(zhǔn)入制度1、所有實驗室工作人員必須在接受相關(guān)生物安全知識、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。2、從事實驗室工作人員必須進行上崗前體檢。3、從事實驗室技術(shù)人員必須具備相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷，相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識及工作經(jīng)驗，熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能。4、從事實驗室技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的檢驗方法和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，能獨立進行檢驗和結(jié)果處理，分析和解決檢驗工作中的一般技術(shù)問題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。5、從事實驗室技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù)，掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報程序。6、實驗室人員在下列情況進入實驗室特殊工作區(qū)需

2、經(jīng)實驗室負責(zé)人同意：（1）身體出現(xiàn)開放性損傷；（2） 患發(fā)熱性疾?。唬?） 呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況；（4）正在使用免疫抑制劑或免疫耐受；（5）妊娠；7、實驗活動輔助人員：應(yīng)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況，了解所從事工作生物安全風(fēng)險，接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全知識和技術(shù)，個體防護方法等內(nèi)容的培訓(xùn)，熟悉崗位所需消毒知識和技術(shù)，了解意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則。8、外單位來檢驗科參觀、學(xué)習(xí)、工作人員進入實驗室控制區(qū)域應(yīng)有相關(guān)批準(zhǔn)并遵守實驗室的生物安全相關(guān)規(guī)章制度。實驗室人員健康管理制度1、實驗室人員體檢制度（1）對新從事實驗室技術(shù)人員必須進行的上崗前體檢，不符合崗位健康要求不

3、得從事相關(guān)工作。（2）實驗室技術(shù)人員要在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關(guān)工作。（3）檢驗科負責(zé)人在批準(zhǔn)外來學(xué)習(xí)、工作人員進入實驗室前應(yīng)了解其健康狀況，必要時安排進行臨時性體檢。2、實驗室人員免疫預(yù)防制度（1）實驗室人員應(yīng)根據(jù)崗位需要進行免疫接種和預(yù)防性服藥。（2） 檢驗科實驗室可根據(jù)工作開展情況對各類人員進行必要的臨時性免疫接種和預(yù)防性服藥。（3）發(fā)生實驗室意外事件或生物安全事故后應(yīng)根據(jù)需要進行必要的應(yīng)急免疫接種或預(yù)防性服藥。3、發(fā)生事故后的人員管理（1）發(fā)生實驗室意外事件或一般生物安全事故后由醫(yī)務(wù)科/檢驗科制定

4、相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察方案，發(fā)現(xiàn)異常，臨時性調(diào)離崗位。臨時調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結(jié)果達到崗位健康要求后上崗。（2）發(fā)生重大生物安全事故后由醫(yī)務(wù)科/檢驗科制定相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察方案，同時采取有效措施盡量控制人員感染范圍。醫(yī)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)異常，臨時性調(diào)離崗位，臨時調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結(jié)果達到崗位健康要求后上崗。生物安全工作自查制度1、主任每年至少組織一次生物安全全面檢查。2、科室負責(zé)人負責(zé)實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促，不定期進行科室生物安全工作檢查。及時發(fā)現(xiàn)、糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。3、對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時糾

5、正，必要時制定糾正措施或?qū)嵤┱?，并進行跟蹤驗證。4、各專業(yè)實驗室相關(guān)人員應(yīng)無條件參加安全自查工作。5、將自查發(fā)現(xiàn)的問題作為實驗室生物安全培訓(xùn)計劃解決。生物安全管理程序醫(yī)學(xué)實驗室的特殊環(huán)境通常會造成一定程序的生物污染，包括對實驗室內(nèi)工作人員和環(huán)境的污染，這些污染通常主要由處理污染性物質(zhì)時的操作不當(dāng)造成。針對實驗室生物污染，采取適當(dāng)?shù)纳锇踩雷o是十分必要的。醫(yī)學(xué)實驗室生物安全防護是指實驗室工作人員所處理的實驗對象含有致病的微生物的其毒素時，通過在實驗室設(shè)計建造，個體防護裝置，嚴(yán)格遵從標(biāo)準(zhǔn)化的工作及操作程序和規(guī)程等方面采取綜合措施，確保實驗室工作人員不受實驗對象侵染，確保周圍環(huán)境不受其污染。醫(yī)學(xué)

6、實驗室生物安全防護的內(nèi)容包括：安全設(shè)備、個體防護裝置和措施（一級防護），嚴(yán)格的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)化的操作及規(guī)程。1 目的有效地針對科室進行全面的生物安全管理，確保工作人員的安全。2 范圍適用于科室各專業(yè)實驗室。3 職責(zé)3.1、科主任負責(zé)任命生物安全小組，指導(dǎo)，規(guī)范其工作。3.2、生物安全小組組長負責(zé)安全小組日常工作的安排。3.3、生物安全小組負責(zé)科室安全的具體工作。4 工作程序4.1、生物安全小組組成4.1.1、孟雪飛為安全小組組長。4.1.2、經(jīng)年度考核，從科室成員中選取具有高度責(zé)任心和實驗室知識的技術(shù)骨干，為生物安全小組安全成員。安全小組成員任期一年，任期中出現(xiàn)特殊情況科主任可對之罷免。注：安

7、全成員：李艷芳、谷守越、景麗紅、闞麗英。4.2、實驗室生物安全的維護和檢查4.2.1、生物安全小組指定針對安全操作和安全裝備的檢查方案，至少每年檢查一次。4.2.2、生物安全小組建立安全清單，為回顧性檢查提供資料并進行記錄，形成安全記錄。4.2.3、對危險品、危險區(qū)進行鑒定并加以標(biāo)志。4.2.4、實驗室應(yīng)按規(guī)定及時報告所有的事件和潛在的危險因素。4.2.5、安全小組應(yīng)定期對工作人員進行安全培訓(xùn)教育，并對各種緊急情況下應(yīng)急措施進行培訓(xùn)。4.2.6、若發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)及時報告科主任和生物安全小組人員。4.3、警告標(biāo)記和標(biāo)簽的建立。4.3.1、對不同危險程度的實驗工作區(qū)進行標(biāo)志。4.3.2、對高度危險

8、性區(qū)域要張貼危險公告。4.3.3、對裝存危險物質(zhì)的容器必須貼上標(biāo)簽，其內(nèi)容應(yīng)詳細。5、安全操作規(guī)程5.1、一級生物安全防護實驗室5.1.1、在實驗室工作區(qū)禁止吸煙5.1.2、禁止在實驗室放置食物、飲料及類似的存在有潛在的從手到口的接觸途徑的其他物質(zhì)。禁止用實驗室的冰箱（柜）儲存食物。5.1.3、處理腐蝕性或毒性物質(zhì)時必須做好防護工作。應(yīng)使用安全鏡、面罩或其他的眼睛和面部防護用品。5.1.4、在實驗室工作區(qū)，病區(qū)應(yīng)穿白大衣或隔離衣，服裝應(yīng)符合實驗室設(shè)備的要求。5.1.5、應(yīng)穿著舒適，防滑并能保護整個腳面的鞋子。5.1.6、在實驗工作區(qū)頭發(fā)不可下垂，避免與污染物質(zhì)接觸或影響實驗操作，有此類危險的飾

9、物應(yīng)避免帶入工作區(qū)。不可留長胡須。5.1.7、由實驗工作區(qū)進入非污染區(qū)要洗手，接觸污染物后要立即洗手。實驗室人員準(zhǔn)入制度5.1.8、禁止堆積過多的垃圾，至少應(yīng)每日清理一次。5.1.9、禁止在實驗工作區(qū)存放個人物品。5.1.10、在實驗室指定清潔區(qū)和非清潔區(qū)，非本室工作人員禁止進入工作區(qū)。5.1.11、從移液器吸取液體、禁止口吸。5.1.12、按照實驗室安全規(guī)程操作，降低濺出和氣溶膠的產(chǎn)生。5.1.13、每天至少消毒一次工作臺面，活性物質(zhì)濺出后要隨時消毒。5.1.14、所有培養(yǎng)物，廢棄物在運出實驗室之前必須進行滅活，高壓滅活。需運出實驗室滅活的物品必須放在專用密閉容器內(nèi)。5.1.15、生活垃圾和

10、醫(yī)用垃圾一定要分開裝放。5.2、二級生物安全防護實驗室5.2.2、實驗室入口貼有生物危險標(biāo)志，內(nèi)部顯著位置須貼上有關(guān)的生物危險信息，注明危險因子，生物安全級別，負責(zé)人姓名。5.2.3、禁止非工作人員進入實驗室，或必須經(jīng)實驗室負責(zé)人同意后方可進入。5.2.4、工作人員應(yīng)接受必須的免疫接種和檢測（如乙型肝炎疫苗、卡介苗），建立工作人員的健康檔案。5.2.5、必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底，并根據(jù)需要定期收集血清樣本，應(yīng)有檢測報告，如有問題及時處理。5.2.6、將生物安全程序納入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范或生物安全手冊，由實驗室負責(zé)人專門保管，工作人員在進入實驗室之前要閱讀規(guī)范并按照規(guī)范要求操作。5.

11、2.7、工作人員要接受有關(guān)的潛在危險知道的培訓(xùn)，掌握預(yù)防職業(yè)暴露以及暴露后的處理程序。5.2.8、盡可能使用塑料器材代替玻璃器材。5.2.9、應(yīng)用一次性注射器，用過的針頭禁止折彎，剪斷，折斷，重新蓋帽，從注射器取下，禁止用手直接操作。用過的針頭、注射器必須直接分開放入銳器盒，消毒浸泡。由醫(yī)院專門負責(zé)部門人員進行處理。5.2.10、禁止用手處理破碎的玻璃器具，裝有污染針，利器及破碎玻璃的容器在丟棄之前必須消毒。5.2.11、實驗設(shè)備在運出修理或維護前必須進行消毒。5.2.12、人員暴露感染性物質(zhì)時，及時向科主任或安全管理小組人員匯報，并記錄事故經(jīng)過和處理方案6、記錄6.1、實驗室消毒記錄6.2、

12、實驗室廢棄物處理記錄。實驗室意外事件處理與報告制度一、 實驗室發(fā)生職業(yè)暴露后按照既往進行的該種污染物的生物安全危害度評估結(jié)果，快速有效的對意外暴露人員進行緊急醫(yī)學(xué)處置；對污染區(qū)域進行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物對周圍環(huán)境的污染和擴散；進行流行病學(xué)調(diào)查和暴露人員的醫(yī)學(xué)觀察等原則和步驟進行處理；1、 根據(jù)既往進行的生物安全危害度的評估和暴露的程度即時進行現(xiàn)場緊急醫(yī)學(xué)處置，消除或最大程度降低病原微生物對暴露人員的傷害；同時，有效的污染區(qū)域進行防控，最大限度的防止污染物對周圍人員和環(huán)境的污染。2、 一般性的事故可在緊急醫(yī)學(xué)處置后，要立即向?qū)嶒炇邑撠?zé)人報告事故情況和處理方法，以及時發(fā)現(xiàn)處理中的

13、疏漏之處。3、 當(dāng)重大事故發(fā)生時，在進行緊急醫(yī)學(xué)處置的同時，要立即向?qū)嶒炇邑撠?zé)人報告情況；立即協(xié)調(diào)現(xiàn)場緊急處理和周圍環(huán)境污染防控；協(xié)調(diào)評估職業(yè)暴露的危害性和對暴露人員的傷害程度；對藥物可以治療和預(yù)防該污染物感染的，力爭在暴露后最短時間內(nèi)開始預(yù)防性用藥；留取暴露人員相應(yīng)的標(biāo)本備檢，并同時進行醫(yī)學(xué)觀察。4、建立意外事故登記，詳細記錄事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；損傷的具體部位、程度；接觸物種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）的情況；處理方法及處理經(jīng)過；是否采用藥物預(yù)防療法；定期檢測的日期、檢測項目和結(jié)果。二、 意外事故現(xiàn)場處理方法：工作人員發(fā)生意外事故時，如針刺損傷、感染性標(biāo)本濺及體表或口鼻眼內(nèi)

14、，或污染實驗臺面等均視為安全事故，應(yīng)立即進行緊急醫(yī)學(xué)處置 (根據(jù)事故情況采用相應(yīng)的處理方法)。根據(jù)生物安全危害度和暴露程度，現(xiàn)場初步評估職業(yè)暴露危害程度和選擇處理方式。1、化學(xué)污染：立即用流動清水沖洗被污染部位；根據(jù)造成污染的化學(xué)物質(zhì)的不同性質(zhì)用藥；在發(fā)生事件后的48小時內(nèi)向有關(guān)部門匯報，并報告感染管理科。 2、 銳器刺傷：（1） 被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應(yīng)立即采用相應(yīng)保護措施，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進行嚴(yán)格消毒處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（2） 意外受傷后必須在48小時內(nèi)報告有關(guān)部門，并報告感染管理科。（3）可疑被HBV感染的銳器刺傷時，應(yīng)盡快注射抗乙肝病毒高效價抗體和乙肝

15、疫苗；（4）可疑被HIV感染的銳器刺傷時，應(yīng)及時找相關(guān)專家就診，根據(jù)專家意見預(yù)防性用藥，并盡快檢測HIV抗體，然后根據(jù)?？漆t(yī)生建議行周期性復(fù)查（如 6周、12周、6個月等）。3、皮膚、粘膜、角膜被污染（1）皮膚若意外接觸到血液或體液或其他化學(xué)物質(zhì)時，應(yīng)立即用肥皂和流動水沖洗；（2）若患者的血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗；（3）及時就診，請?？漆t(yī)生診治；48小時內(nèi)向有關(guān)部門報告，并報告感染管理科。4、標(biāo)本污染（1）棉質(zhì)工作服、衣物有明顯污染時，可隨時用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分鐘，然后沖洗干凈。（2） 各種表面若被明顯污染，用1000-2000mg

16、/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過污染表面，保持30-60分鐘，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液內(nèi)1小時。（3） 儀器污染應(yīng)考慮消毒方法對儀器的損傷，和對檢測項目的影響，選用適當(dāng)?shù)姆椒?。實驗室人員培訓(xùn)、考核制度1、制定年度生物安全培訓(xùn)、考核計劃,并實施。2、培訓(xùn)內(nèi)容：生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、辦法、標(biāo)準(zhǔn)、本實驗室生物安全手冊、生物安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案、緊急事件的上報和處置程序、生物安全風(fēng)險評估、生物安全操作規(guī)范、儀器設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護、個人防護用品的正確使用、菌（毒）株及樣本的收集、運輸、保藏、使用、銷毀、實驗室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急救等。3、每年組織全員（包括實驗

17、室管理人員、技術(shù)人員、保潔員等）的生物安全培訓(xùn)、考核。4、培訓(xùn)后應(yīng)對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核形式可采取多樣化，如筆試、口試、實操等。 5、建立并保存生物安全工作人員的培訓(xùn)、考核檔案。6、對新上崗、轉(zhuǎn)崗的員工進行生物安全相關(guān)知識、生物安全手冊等的培訓(xùn)，明確所從事工作的生物安全風(fēng)險。7、進入實驗室的外單位人員（包括進修、實習(xí)等工作人員）的由所在實驗室根據(jù)所從事工作的生物安全風(fēng)險進行必要的生物安全培訓(xùn)。8、當(dāng)有關(guān)部門新頒發(fā)、修訂生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等，實驗室生物安全手冊進行修改后應(yīng)組織開展相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。實驗室安全保衛(wèi)制度1、生物安全實驗室安全保衛(wèi)工作實行責(zé)任制，并制定應(yīng)急預(yù)案。2

18、、非工作人員進入實驗室須經(jīng)實驗室工作人員批準(zhǔn)。3、菌（毒）株、樣本等感染性物質(zhì)、劇毒物質(zhì)等實行專人負責(zé)，并建立保存記錄。當(dāng)發(fā)生上述物質(zhì)的遺失、被搶等意外情況時，應(yīng)啟動應(yīng)急預(yù)案。4、定期對生物安全實驗室高壓蒸汽滅菌器進行校驗，確保消毒效果、計量檢定符合國家壓力容器管理的有關(guān)規(guī)定。5、生物安全實驗室工作人員應(yīng)定期對重點防火部位、易燃易爆化學(xué)品使用情況進行檢查，及時消除隱患。6、實驗室內(nèi)禁止亂拉臨時電源線。實驗室資料檔案管理制度1、與生物安全相關(guān)的各類活動的記錄均應(yīng)按照本制度執(zhí)行。2、生物安全實驗室的記錄、資料保存不得少于20年。3、生物安全實驗室記錄、資料應(yīng)至少包括：生物安全手冊、生物安全管理制度

19、、人員培訓(xùn)考核記錄、健康監(jiān)護檔案、事故報告、分析處理記錄、廢物處置記錄、菌（毒）種和樣本收集、運輸、保存、領(lǐng)用、銷毀等記錄、生物安全柜記錄、消毒、滅菌效果監(jiān)測記錄等。4、生物安全實驗室資料檔案原則上不外借。5、因工作需要復(fù)制檔案資料者需經(jīng)批準(zhǔn)。6、超過保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組的討論、鑒定，批準(zhǔn)是否實施銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實施，做好銷毀記錄。臨床檢驗危急值報告制度一、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表面患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。 二

20、、醫(yī)院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并對危急值界限值項目表進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加試驗，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來自急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。三、建立起實驗室人員處理.復(fù)核確定和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。四、臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進行復(fù)查。五、在實驗室

21、操作手冊中應(yīng)包括危急界值實驗的操作規(guī)程，并對所有危急界值實驗有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓(xùn)。六、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。七、臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。廢棄物管理和處理程序1目的將操作，收集、運輸、處理廢棄物的危險減少至最??；將其對環(huán)境的有害作用減少至最小。2 適用范圍為認(rèn)真貫徹落實生物安全及醫(yī)療廢物管理的有關(guān)法律、法規(guī)，我科對廢物管理、產(chǎn)生、運輸、處理等辦法規(guī)定如下

22、，請全科人員遵照執(zhí)行。3 操作程序3.1 醫(yī)療廢物與生活垃圾嚴(yán)格分開，嚴(yán)禁混放。裝入符合規(guī)定的醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的垃圾袋中，裝量或容量反限與裝袋的四分之三并有效封口，已放入袋內(nèi)的廢物不得取出。3.2 隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的標(biāo)本如排泄物、嘔吐物，必須用含氯消毒劑200mg/L消毒30分鐘至1小時，方可運出。3.3 一次性醫(yī)用廢物使用后立即將針頭、針管分開，浸泡于1500-200mg/L,含氯消毒劑消毒1小時以上，方可轉(zhuǎn)運。含氯消毒液每日更換一次。3.4 血液標(biāo)本轉(zhuǎn)運走前，需要高壓消毒。裝入醫(yī)用垃圾袋，封口轉(zhuǎn)運。3.5 對于特殊標(biāo)本，如培養(yǎng)基、HIV檢測后的廢棄物需裝入醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，高壓消毒后

23、，方可轉(zhuǎn)運，并做記錄。3.6 檢驗科的一切廢物，垃圾，統(tǒng)一由醫(yī)院負責(zé)垃圾的處理的專門人員，定時到科內(nèi)登統(tǒng)、處理、轉(zhuǎn)運。3.7 記錄廢棄物記錄附表：相關(guān)消毒液濃度配置標(biāo)準(zhǔn)（400mg/L）消毒種類 有效氯濃度（mg/L） 濃度配置(%) 片/升（片/升） 方法 消毒時間 消毒更換方式 手（操作人員） 500 0.05 1.25 浸泡 3分鐘 7小時后更換 治療桌面、治療盤 500 0.05 1.25 擦拭 30分鐘 每次更換 拖把 500 0.05 1.25 浸泡 30分鐘 每次更換 墻面消毒 250-500 0.025-0.05 0.625-1.25 擦拭處理 高度2m-2.5m 每次更換 手

24、（接觸污染物后） 1000 0.1 2.5 浸泡 3分鐘 7小時后更換 污染織物 1000 0.1 2.5 浸泡后清洗 30分鐘 每次更換 一次性注射器 1000 0.1 2.5 浸泡 60分鐘 每次更換 一次性輸液器 1000 0.1 2.5 浸泡 60分鐘 每次更換 塑料搪瓷容器 1000 0.1 2.5 浸泡 2h-6h 每次更換 排泄物 10000 1 25 略力攪拌后 2h-6h 每次更換 污染器械 2000 0.2 5 浸泡 30分鐘 每次更換 污染環(huán)境 2000 0.2 5 噴灑 60分鐘以上 每日更換 儀器設(shè)備 2000 0.2 5 擦洗處理 30分鐘 每次更換檢驗科防止緊急意

25、外事件的預(yù)案與流程 為科學(xué)規(guī)范,高效有序地開展檢驗工作，為充分利用科室布局與合理流程的協(xié)調(diào)運用、符合生物安全管理要求，特制定檢驗科防止緊急意外事件的預(yù)案。以應(yīng)對診治、急救工作,保障人民生命財產(chǎn)安全和社會公共安全、生態(tài)環(huán)境安全，保持和促進我院持續(xù)、快速、協(xié)調(diào)發(fā)展，制定本預(yù)案。 堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。

26、根據(jù)國務(wù)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療事故處理條例傳染病防治法、獻血法、傳染性非典型肺炎防治管理辦法和全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案等法律法規(guī),制定本預(yù)案。1總 則11編制目的 111 為建立統(tǒng)一、高效、科學(xué)、規(guī)范的防止緊急意外事件應(yīng)急服務(wù)和防控體系，全面提高檢驗科應(yīng)對各類緊急意外事件的能力。112 本預(yù)案是呼和浩特第二醫(yī)院統(tǒng)一組織、指揮、協(xié)調(diào)檢驗科應(yīng)對應(yīng)急工作的指導(dǎo)原則、處置程序規(guī)范以及其他相關(guān)職能科室在處置應(yīng)對緊急意外事件過程中的責(zé)任義務(wù)的工作方案，是指導(dǎo)檢驗科各部門做好意外事件應(yīng)急處置工作的依據(jù)。 12 工作原則 以人為本。充分發(fā)揮人的主觀能動性，充分依靠各級

27、領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮每一員工基礎(chǔ)性作用，建立健全每一檢驗人員參與應(yīng)對緊急意外事件的有效機制，提高科學(xué)指揮的能力和水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。 1.3預(yù)案所稱突緊急意外事件是指突然發(fā)生,造成或者可能造成檢驗人員或他人健康損害或影響檢驗結(jié)果及水、火、電、藥品、試劑等意外事件.1.4本預(yù)案遵守醫(yī)院規(guī)章制度制.在執(zhí)行中必須服從醫(yī)院主管部門的指揮.1.5.結(jié)合整合衛(wèi)生資源的要求,無條件服從上級衛(wèi)生主管部門的調(diào)動和安排.1.6突發(fā)事件應(yīng)急工作應(yīng)當(dāng)堅持"預(yù)防為主,常備不懈"的方針.1.7科室設(shè)立應(yīng)對意外事件專管人員、組織開展防止意外事件相關(guān)學(xué)習(xí)討論,主要包括設(shè)施完善、人員培訓(xùn)、衛(wèi)生防護

28、等設(shè)備、設(shè)施的儲備與完善等。2預(yù)防與應(yīng)急必備的條件2.1醫(yī)師值班,交接班制度2.1.1.科室在非辦公時間及節(jié)假日設(shè)有值班醫(yī)師?？剖抑蛋嗳藛T必須始終保持高度的責(zé)任心和敬業(yè)意識,嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療操作規(guī)程.要時刻以生命安全為第一要務(wù),如因故需要離崗,必須聯(lián)系并待替班人員到崗后再行離開.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開,若必須離開時必須向總值班說明去向. 科室任何人員都必須服從科主任的安排,堅守工作崗位,擅離職守一律按勞動紀(jì)律處理.2.1.2值班人員交接班時,應(yīng)巡視各檢驗室,做好交接,全面詳細了解危重患者的檢驗結(jié)果情況.并扼要記入交接班簿.2.1.3.值班醫(yī)師負責(zé)

29、各項急診檢驗,對急診項目及時檢查,及時回報檢驗結(jié)果.2.1.4值班醫(yī)師遇有疑難問題時,應(yīng)請主任或副主任協(xié)助處理.2.2 檢驗標(biāo)本接受、查對制度2.2.1采取標(biāo)本時,查對科別,床號,姓名,檢驗?zāi)康?2.2.2收集標(biāo)本時,查對科別,姓名,化驗單與標(biāo)本聯(lián)號,標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量.2.2.3檢驗時,查對試劑,項目,化驗單與標(biāo)本是否相符.2.2.4檢驗后,查對目的,結(jié)果.2.2.5.發(fā)報告時,查對科別,病房. 2.3.臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量2.3.1 臨床檢驗服務(wù)項目能夠滿足臨床科室的需要 檢驗科開展項目：生化（肝功能、腎功能、糖尿病相關(guān)指標(biāo)血脂系列、心肌標(biāo)志

30、物）、免疫（肝炎系列、腫瘤免疫、自身免疫性疾病檢測）、微生物（真菌培養(yǎng)、厭氧菌）、分子生物學(xué)、發(fā)光技術(shù)、特種蛋白、凝血因子檢測、微量元素等。2.3.2 開展的項目均是經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)入的項目。開設(shè)特殊檢查的實驗室如PCR、HIV、放免等應(yīng)有驗收和準(zhǔn)入程序，工作人員持證上崗。2.3.3 制定并定期更新臨床檢驗項目應(yīng)用指南或手冊。微生物專業(yè)定期向臨床提供抗菌藥物藥敏的種類，與藥學(xué)部門和醫(yī)院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使用信息。2.4.4 相同的檢測項目必須集中在一個實驗室檢測并有質(zhì)量控制系統(tǒng)，統(tǒng)一管理。2.5.5 對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有分包的服務(wù)質(zhì)量保證，并要與分包實驗室（

31、委托實驗室）簽訂相關(guān)協(xié)議。2.4臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 工作室布局、流程合理，安全防護設(shè)備及措施到位；清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確；工作流程安全、合理，符合醫(yī)院感染制度的要求，并有生物危害標(biāo)志；工作室通風(fēng)設(shè)施合理；溫、濕度符合要求；有二級以上生物安全柜的配置（微生物與分子生物學(xué)）；各工作室有非手觸式洗手裝置。有個人防護用具（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等）；有消毒設(shè)備（紫外線燈、高壓滅菌鍋等），性能良好； 備有消毒劑，使用正確合理；空氣消毒、工作臺與地面消毒符合醫(yī)院感染控制要求；執(zhí)行一人、一針、一管、一片的要求；實驗室的廢棄物及尖銳器

32、具的處理符合醫(yī)院感染控制的規(guī)范要求；有防止觸電、化學(xué)損傷及意外事故的措施。2.5臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)2.5.1 有迅速提供檢驗結(jié)果的運行機制，有明文規(guī)定并公示承諾；2.5.2 急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢30分鐘,生化60分鐘；2.5.3 平診檢驗結(jié)果回報時間：常規(guī)臨檢30分鐘、生化24小時，免疫48小時，細菌培養(yǎng)應(yīng)按不同病原體定出相應(yīng)時限規(guī)定，但應(yīng)有臨時或初步報告制度；2.5.4 有危急值報告制度，報告流程通暢；2.5.5 有病人隱私權(quán)的保護措施；2.5.6 為病人及臨床醫(yī)師提供咨詢服務(wù)；2.6落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒

33、有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不以創(chuàng)收為目的，不向臨床出具檢驗報告2.6.1 參加衛(wèi)生部或河北省臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物及特殊項目的室間質(zhì)評；2.6.2 室間質(zhì)評中出現(xiàn)問題（如不及格項目）須有分析、有處理程序、改進措施，并有記錄文件；2.6.3 所開展的檢驗項目按要求有室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)控記錄；2.6.4室內(nèi)質(zhì)控所采取的方法、質(zhì)控品、判斷規(guī)則等均有規(guī)范的文件規(guī)定，并能切實得到貫徹執(zhí)行；有失控記錄和失控處理程序；各類檢驗項目對病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、保存、傳遞的要求有明文規(guī)定；對不合格的標(biāo)本有處理規(guī)定及程序，及時告知臨床醫(yī)師，并建立登記分析制度；有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進

34、的制度與機制；接受河北省檢驗質(zhì)控中心對檢驗科工作質(zhì)量考核；檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求,結(jié)果有信息反饋,急診和重要標(biāo)本采集時間均有記錄。2.7檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度2.7.1 有檢驗報告簽發(fā)和復(fù)核規(guī)定；2.7.2 制定檢驗結(jié)果報告單發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)；2.7.3 以中文形式出具報告。如為英文報告須向臨床提供中、英文對照；2.7.4 有參考范圍與異常結(jié)果顯示等；2.8遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑2.8.1 儀器設(shè)備有操作規(guī)程和校驗標(biāo)準(zhǔn)，及時淘汰不合格的設(shè)備與試劑，并有文字記錄；2.8.2 檢測儀器有國家批準(zhǔn)或注冊的證明文件；2.8.3

35、 檢測試劑有國家批準(zhǔn)或登記的證明文件，特殊情況須具有其質(zhì)量保證文件;2.8.4檢測儀器和試劑有專人管理和保管，有運行記錄，效期管理符合要求；2.8.5 檢測儀器有使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價的記錄；2.8.6 有效的校準(zhǔn)程序（包括新儀器校準(zhǔn)、定期校準(zhǔn)、維修后校準(zhǔn)）；2.8.7 儀器操作和檢測方法須有SOP文件；2.8.8 在同一單位各臨床實驗室無重復(fù)開展的檢驗項目；2.9 檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系2.9.1管理部門建立檢驗等部門規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn),對手術(shù)室等重點部位有專門監(jiān)管制度；2.9.2管理部門具備處理異常醫(yī)療信息、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急事件和醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)能力；2.9.3建立了應(yīng)

36、急事件應(yīng)急處理與救治體系,制訂人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案具備應(yīng)對社區(qū)緊急情況、流行病、自然災(zāi)害等能力；2.9.4、有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度； 2.9.5、承擔(dān)緊急意外衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等緊急事件救援任務(wù)。質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心與永恒主題。醫(yī)療質(zhì)量是指:能提供良好服務(wù),使患者傷害最小,醫(yī)院在各個環(huán)節(jié)中應(yīng)注意收益與虧損間的平衡.醫(yī)療質(zhì)量是技術(shù)水平、管理方法與經(jīng)濟效益的綜合體現(xiàn)。 3臨床科室與檢驗科流程規(guī)范3.1檢驗科室與臨床科室要加強臨床和科研協(xié)作,密切配合,對需化驗等各項檢查的患者,檢驗科優(yōu)先安排危重患者進行檢查,并盡快出具檢查報告,做到早檢查,早報告;病房經(jīng)

37、治醫(yī)師須及時追蹤檢查結(jié)果,做到早診斷,早治療.檢驗科對診斷或報告有疑問者,應(yīng)加強臨床隨訪,必要時可請臨床醫(yī)師會診,協(xié)助檢查及診斷。3.2優(yōu)先診療原則 對轉(zhuǎn)入患者采取優(yōu)先診療措施時,不能損害其它患者的權(quán)益,不能加重其它患者的精神負擔(dān)。3.3程序 采取優(yōu)先診療措施時,應(yīng)首先報告上級醫(yī)師或科主任,同意后方能進行.如有必要,應(yīng)向醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)匯報.。3.3.1危重患者質(zhì)量關(guān)鍵流程 下列人員可采取優(yōu)先診療措施(1)疑難,危重患者;(2)有可能產(chǎn)生糾紛征兆的患者;(3)外賓,僑胞,上級領(lǐng)導(dǎo)等患者;(4)病情需要優(yōu)先診療的其它患者。4糾紛征兆報告制度在有發(fā)生醫(yī)療糾紛的征兆或已發(fā)生醫(yī)療糾紛時,值班醫(yī)務(wù)人員在聽

38、取患者及其家屬的意見和要求的同時做好記錄,并迅速報告科室主任,必要時直接向醫(yī)教科匯報。5強化醫(yī)務(wù)人員的告知意識 急診班醫(yī)師在對檢驗標(biāo)本進行緊急檢驗后,要及時向經(jīng)治醫(yī)師匯報結(jié)果,必要時提示注意事項及病情可能的趨勢.認(rèn)真填寫危急需報告，凡是應(yīng)該告知而未告知或告知不詳細,一旦產(chǎn)生糾紛,由告知人員負責(zé). 6.科室人員緊急替代制度 白天:如因工作繁忙而人員不足,或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅持完成工作時,由科主任協(xié)調(diào)其他醫(yī)師替代完成;若后者沒有能力完成該診療操作,則需向科主任報告,請求派相應(yīng)的職業(yè)人員替代,如有必要,可報告醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo),予以協(xié)調(diào)解決;夜間及節(jié)假日:當(dāng)遇到人員不足,或當(dāng)班人員因故不能堅持

39、完成工作時,由當(dāng)班人員負責(zé)聯(lián)系總值班人協(xié)調(diào)接替,并報告科主任,如有必要可報告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo),予以協(xié)調(diào)解決。7.醫(yī)療差錯及事故登記報告處理制度7.1發(fā)生醫(yī)療差錯,事故時,應(yīng)立即向醫(yī)教科口頭報告,并將時間,經(jīng)過,性質(zhì),處理意見,整理成書面材料,上報醫(yī)教科。7.2醫(yī)療差錯或事故發(fā)生后,必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。7.3問題發(fā)生后先由科內(nèi)負責(zé)組織討論,處理,必要時醫(yī)教科可派人協(xié)助解決。7.4如形成糾紛,科內(nèi)指定專門人員接待家屬。7.5如需提交院醫(yī)療事故鑒定委員會討論的事項,由科室負責(zé)提供材料,所提供的材料必須確切,并附有科室的討論意見,由院醫(yī)療事故鑒定委員會進行審議,提出處理意見,交有關(guān)部

40、門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。7.6.相關(guān)責(zé)任人和所屬科室應(yīng)寫出今后整改措施,送醫(yī)教科備案。 各科室都應(yīng)建立差錯事故登記制度,建立差錯事故登記本,對研發(fā)生的差錯事故應(yīng)定期討論,總結(jié)教訓(xùn),做好記錄,防止類似情況再次發(fā)生。8科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施8.1嚴(yán)格落實醫(yī)療制度及操作規(guī)程,對住院醫(yī)師進行系統(tǒng)培訓(xùn),全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個人業(yè)務(wù)素質(zhì)。8.2加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn),提高專業(yè)技術(shù)水平。8.3加強質(zhì)量安全意識教育,嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理,增強職業(yè)憂患意識。8.4加強服務(wù)意識教育,全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度,突出"以人為本"的服務(wù)宗旨。8.5嚴(yán)格落實各項告知制度,加強對高危關(guān)鍵環(huán)節(jié),

41、"糾紛高發(fā)人群"的關(guān)注;提高與患者及家屬溝通的能力和技巧,對患者及家屬提出的問題要解答清楚,不留死角。8.6定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會議,總結(jié)經(jīng)驗,查找不足,提出整改措施,確保各項工作的不斷提高與持續(xù)改進。 9醫(yī)療風(fēng)險差錯,事故防范及應(yīng)急預(yù)案9.1為維護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,保障醫(yī)療安全,最大限度地減少醫(yī)療差錯事故,根據(jù)國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例,醫(yī)療機構(gòu)管理條例等政策法規(guī),特制定醫(yī)療風(fēng)險差錯,事故防范及應(yīng)急預(yù)案。9.2.本預(yù)案適用于醫(yī)院各醫(yī)療醫(yī)技及相關(guān)科室。9.2.1各臨床,醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞"患者第一,醫(yī)療質(zhì)量第一,醫(yī)療安全第一"宗旨

42、,完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作,落實各項規(guī)章制度。9.2.2各種急救設(shè)備要處于良好狀態(tài),保證隨時投人使用.根據(jù)資源共享,特殊急救設(shè)備共享的原則,醫(yī)教科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。9.3.3從維護全局出發(fā),科室之間,醫(yī)護之間,臨床醫(yī)技之間,門診與急診之間,門,急診與病房之間應(yīng)相互配合;嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科,抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。9.4.4任何情況下,迸修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診；加強對重點患者的關(guān)注與溝通等。10人員分派10.l為加強對緊急意外事件的組織與領(lǐng)導(dǎo),科室成立意外事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組及各類應(yīng)急小組.科主任長擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長,負責(zé)對全科意外事件應(yīng)急處理的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),統(tǒng)一

43、指揮。有關(guān)部門和小組在各自的職責(zé)范圍內(nèi)做好突發(fā)事件應(yīng)急處理工作。10.2領(lǐng)導(dǎo)小組全權(quán)負責(zé)意外事件發(fā)生后所有應(yīng)急處理工作。10.3為確保各項工作的順利實施,科室應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨時指揮部和工作組,各個工作組根據(jù)職能確定人數(shù),并結(jié)合實際進行增減。突發(fā)意外事件應(yīng)急臨時負責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)全科工作;負責(zé)督促,檢查急診等各項工作的落實。各個組負責(zé)人負責(zé)自己組的各項工作。11防止緊急意外事件預(yù)防控制體系11.1制定意外事件監(jiān)測與預(yù)警制度,對早期發(fā)現(xiàn)的潛在隱患以及可能發(fā)生的意外事件及時報告科室長。11.2建立可能發(fā)生意外事件的信息收集,分析,報告,通報制度。11.3抓好意外事件應(yīng)急處理專業(yè)隊伍的建設(shè)和培訓(xùn)。11.4制定并實施對科室人員開展意外事件應(yīng)急知識教育計劃,增強全員對意外事件的防范意識和應(yīng)對能力。11.5重點加強急診檢驗質(zhì)量和服務(wù)建設(shè),配備相