泌尿系統(tǒng),常見診療技術(shù)及護(hù)理

1、泌尿系統(tǒng),常見診療技術(shù)及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理一腹膜透析二血液透析三經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)主 要 內(nèi) 容 重 點(diǎn) 和 難 點(diǎn)重點(diǎn)透析原理、透析并發(fā)癥及護(hù)理難點(diǎn)適應(yīng)證、操作中護(hù)理、操作后護(hù)理概 述一、血液透析u血液透析（Hemodialysis，HD）簡稱血透，將病人血液與含有一定化學(xué)成分的透析液分別引入透析器內(nèi)半透膜的兩側(cè)，利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對流作用，將體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。概 述一、血液透析u血液透析原理 透析裝置包括透析器、透析機(jī)、透析供水系統(tǒng)、透析管道等。血

2、液透析概述血透設(shè)備連接示意圖透析原理圖一、血液透析適 應(yīng) 證1.急性腎衰竭無尿或少尿48h以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；BUN35.7mmol/L或每日升高10.7mmol/L；Scr530.4mol/L；血鉀6.5mmol/L；代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力15mmol/L，藥物糾正無效。 一、血液透析適 應(yīng) 證2.慢性腎衰竭內(nèi)生肌酐清除率10ml/min；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時可提前。3.急性藥物或毒物中毒4.其他疾病一、血液透析禁禁 忌忌 證證無絕對禁忌證，但以下病人不宜血液透析：無絕對禁忌證，但以下病人不宜血液透析：顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高；嚴(yán)重休克、嚴(yán)重貧

3、血、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重感染；嚴(yán)重休克、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重感染；惡性腫瘤晚期；惡性腫瘤晚期；有嚴(yán)重出血危險者；有嚴(yán)重出血危險者；精神異常不合作者。精神異常不合作者。一、血液透析操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備1.病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 包括血管通路的建立、檢查項目及心理準(zhǔn)備。包括血管通路的建立、檢查項目及心理準(zhǔn)備。 臨時性血管通路：血管直接穿刺；動臨時性血管通路：血管直接穿刺；動-靜脈外瘺；留置中心靜脈導(dǎo)管靜脈外瘺；留置中心靜脈導(dǎo)管 永久性血管通路（自體動靜脈內(nèi)瘺）永久性血管通路（自體動靜脈內(nèi)瘺）2.藥品準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備 包括透析用藥（生理鹽水、肝素、包括透析用藥（生理鹽水、肝素、5%碳

4、酸氫鈉）、急救用藥、透析液等。碳酸氫鈉）、急救用藥、透析液等。 常規(guī)肝素化常規(guī)肝素化 小劑量肝素化小劑量肝素化 低分子量肝素低分子量肝素 無肝素透析無肝素透析一、血液透析血管通路示意圖血管通路示意圖一、血液透析操作過程操作過程病人準(zhǔn)備后，檢查通路完好并開機(jī)，連接管路和透析器；病人準(zhǔn)備后，檢查通路完好并開機(jī)，連接管路和透析器；保持靜脈端向上做預(yù)沖，使透析器膜內(nèi)預(yù)沖方向從動脈端向靜脈端，確保血液和透析液側(cè)空氣保持靜脈端向上做預(yù)沖，使透析器膜內(nèi)預(yù)沖方向從動脈端向靜脈端，確保血液和透析液側(cè)空氣的清除，血泵速度的清除，血泵速度100150ml/min，排氣后，接上透析液接頭，關(guān)閉旁路；，排氣后，接上透析

5、液接頭，關(guān)閉旁路；雙手輕拍翻動透析器排氣；雙手輕拍翻動透析器排氣；再將透析器接通透析液，使透析器腔充滿透析液；再將透析器接通透析液，使透析器腔充滿透析液；內(nèi)瘺穿刺，靜脈端肝素化；內(nèi)瘺穿刺，靜脈端肝素化；調(diào)節(jié)透析機(jī)治療時間、超濾量等參數(shù)；調(diào)節(jié)透析機(jī)治療時間、超濾量等參數(shù)；連接動靜脈與管路，調(diào)節(jié)血泵速度，打開肝素泵，開始透析。連接動靜脈與管路，調(diào)節(jié)血泵速度，打開肝素泵，開始透析。一、血液透析監(jiān)測生命體征及各項指標(biāo)監(jiān)測生命體征及各項指標(biāo)記錄透析時間、脫水量及肝素用量記錄透析時間、脫水量及肝素用量預(yù)防及處理并發(fā)癥預(yù)防及處理并發(fā)癥透析過程中護(hù)理透析過程中護(hù)理低血壓低血壓失衡綜合征失衡綜合征透析反應(yīng)透析反

6、應(yīng)其他其他一、血液透析穿刺部位壓迫止血，注意瘺管的保護(hù)穿刺部位壓迫止血，注意瘺管的保護(hù)監(jiān)測并記錄生命體征、體重、出入液量，了解效果及病情監(jiān)測并記錄生命體征、體重、出入液量，了解效果及病情調(diào)整飲食：低鹽、低鉀、高維生素、適量蛋白質(zhì)和充足熱量調(diào)整飲食：低鹽、低鉀、高維生素、適量蛋白質(zhì)和充足熱量透析后護(hù)理透析后護(hù)理概概 述述二、腹膜透析u腹膜透析（腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）簡稱腹透，是利用人體腹膜作為半滲透膜，通）簡稱腹透，是利用人體腹膜作為半滲透膜，通過重力作用將配制好的透析液灌入病人的腹膜腔并停留一段時間，借助腹膜兩側(cè)存在過重力作用將配制好的透析液灌入病人的腹膜腔并

7、停留一段時間，借助腹膜兩側(cè)存在的溶質(zhì)濃度梯度差和滲透梯度差進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，反復(fù)更換透析液，以達(dá)到清除的溶質(zhì)濃度梯度差和滲透梯度差進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，反復(fù)更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。u常用方法：間歇性腹膜透析（常用方法：間歇性腹膜透析（IPD）、持續(xù)性非臥床腹膜透析（）、持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）、持續(xù)循環(huán)腹）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（膜透析（CCPD）等）等二、腹膜透析適適 應(yīng)應(yīng) 證證1.同血液透析。同血液透析。2.如有下列情況應(yīng)優(yōu)先考慮腹膜透析：如有下列情況應(yīng)優(yōu)先考慮腹膜透析：高齡、有心

8、腦血管疾病或心功能較差者；高齡、有心腦血管疾病或心功能較差者；建立血液透析血管通路困難者；建立血液透析血管通路困難者；凝血功能障礙、有明顯出血傾向不能行血液透析全身肝素化者；凝血功能障礙、有明顯出血傾向不能行血液透析全身肝素化者；尿量較多者，腹膜透析更有助于維持尿量、保護(hù)殘余腎功能。尿量較多者，腹膜透析更有助于維持尿量、保護(hù)殘余腎功能。 二、腹膜透析禁禁 忌忌 證證1絕對禁忌癥：腹膜有嚴(yán)重缺損；腹膜廣泛粘連或纖維化；彌漫性腹腔感染。絕對禁忌癥：腹膜有嚴(yán)重缺損；腹膜廣泛粘連或纖維化；彌漫性腹腔感染。 2相對禁忌癥：腹部手術(shù)相對禁忌癥：腹部手術(shù)3天內(nèi)，腹腔有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；腸梗阻

9、；天內(nèi)，腹腔有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；腸梗阻；腹部疝未修補(bǔ)；晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎；硬化性腹膜炎、腸梗阻、腸麻痹；腹部疝未修補(bǔ)；晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎；硬化性腹膜炎、腸梗阻、腸麻痹；嚴(yán)重的全身性血管疾病導(dǎo)致腹膜濾過功能降低；不能合作者或有精神病。嚴(yán)重的全身性血管疾病導(dǎo)致腹膜濾過功能降低；不能合作者或有精神病。二、腹膜透析操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備1.1.腹腔插管腹腔插管 常用腹膜透析導(dǎo)管植入方式分為三種：即手術(shù)法、穿刺法和腹腔鏡法，其中最常用常用腹膜透析導(dǎo)管植入方式分為三種：即手術(shù)法、穿刺法和腹腔鏡法，其中最常用手術(shù)法植管。手術(shù)法植管。2.2.病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 3.

10、3.透析液準(zhǔn)備透析液準(zhǔn)備葡萄糖維持滲透濃度，一般用葡萄糖維持滲透濃度，一般用1.5%1.5%葡萄糖腹膜；葡萄糖腹膜；以乳酸鹽為堿基；以乳酸鹽為堿基；電解質(zhì)濃度與正常血漿相近。電解質(zhì)濃度與正常血漿相近。二、腹膜透析操作過程操作過程首先懸掛腹透液，高于病人腹部首先懸掛腹透液，高于病人腹部5060cm，將引流袋置于低于病人腹部，將引流袋置于低于病人腹部5060cm的位置，的位置，夾閉入液管路；夾閉入液管路；將雙聯(lián)系統(tǒng)與短管相連，打開短管開關(guān)，保持接口處無菌，開始引流，引流完畢，關(guān)閉短管將雙聯(lián)系統(tǒng)與短管相連，打開短管開關(guān)，保持接口處無菌，開始引流，引流完畢，關(guān)閉短管開關(guān)；開關(guān)；再打開入液管路夾子，沖冼

11、再打開入液管路夾子，沖冼5 秒鐘，約秒鐘，約3050ml沖冼液被引入引流袋，夾閉出液管路；沖冼液被引入引流袋，夾閉出液管路；打開短管開關(guān)使新的透析液灌入病人腹腔，灌注結(jié)束后關(guān)閉短管并夾閉入液管路；打開短管開關(guān)使新的透析液灌入病人腹腔，灌注結(jié)束后關(guān)閉短管并夾閉入液管路；將短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分開，妥善固定。將短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分開，妥善固定。二、腹膜透析觀察引流袋內(nèi)引流液情況，并稱重，做好記錄。觀察引流袋內(nèi)引流液情況，并稱重，做好記錄。操作中注意：嚴(yán)格無菌操作；速度慢、溫度適宜；維持管路通暢。操作中注意：嚴(yán)格無菌操作；速度慢、溫度適宜；維持管路通暢。透析過程中護(hù)理透析過程中護(hù)理二、腹膜透析飲食護(hù)理飲食護(hù)理

12、透析管清潔、干燥透析管清潔、干燥預(yù)防及處理并發(fā)癥預(yù)防及處理并發(fā)癥透析后護(hù)理透析后護(hù)理透析管引流不暢透析管引流不暢腹膜炎腹膜炎腹痛、腹脹腹痛、腹脹三、腎穿刺的護(hù)理概概 述述經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)（簡稱腎穿刺活檢術(shù)或腎穿）指應(yīng)用腎穿針經(jīng)背部皮膚，經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)（簡稱腎穿刺活檢術(shù)或腎穿）指應(yīng)用腎穿針經(jīng)背部皮膚，選定穿刺點(diǎn)刺入活體腎組織，取出少量腎組織進(jìn)行病理學(xué)分析。選定穿刺點(diǎn)刺入活體腎組織，取出少量腎組織進(jìn)行病理學(xué)分析。對各種原發(fā)、繼發(fā)或遺傳性腎臟疾病的診斷、治療及判斷預(yù)后有重要意義對各種原發(fā)、繼發(fā)或遺傳性腎臟疾病的診斷、治療及判斷預(yù)后有重要意義三、腎穿刺的護(hù)理適適 應(yīng)應(yīng) 證證1 1原因不明

13、的腎實質(zhì)疾病。原因不明的腎實質(zhì)疾病。2 2原發(fā)性腎病綜合征，可依據(jù)腎穿病理報告判斷病情嚴(yán)重程度，制定治療方原發(fā)性腎病綜合征，可依據(jù)腎穿病理報告判斷病情嚴(yán)重程度，制定治療方案。案。3 3原因不明的蛋白尿、血尿，或具有家族發(fā)病傾向的腎臟疾病，為了不延誤原因不明的蛋白尿、血尿，或具有家族發(fā)病傾向的腎臟疾病，為了不延誤治療，也應(yīng)及時做腎穿刺檢查。治療，也應(yīng)及時做腎穿刺檢查。4 4全身免疫性疾病伴有腎臟損害。全身免疫性疾病伴有腎臟損害。5 5鑒別腎移植的排斥反應(yīng)。鑒別腎移植的排斥反應(yīng)。三、腎穿刺的護(hù)理禁禁 忌忌 證證1有明顯出血傾向或有其他臟器的嚴(yán)重病變，如中重度高血壓、嚴(yán)重貧血、過度肥胖合并有明顯出血

14、傾向或有其他臟器的嚴(yán)重病變，如中重度高血壓、嚴(yán)重貧血、過度肥胖合并心力衰竭等。心力衰竭等。2精神病或不配合者。精神病或不配合者。3終末期腎衰竭。終末期腎衰竭。4腎臟存在感染病灶，如腎膿腫、腎結(jié)核或活動性腎盂腎炎等。腎臟存在感染病灶，如腎膿腫、腎結(jié)核或活動性腎盂腎炎等。5腎腫瘤或腎動脈瘤、多囊腎、孤立腎等也不宜進(jìn)行腎穿刺。腎腫瘤或腎動脈瘤、多囊腎、孤立腎等也不宜進(jìn)行腎穿刺。三、腎穿刺的護(hù)理操操 作作 過過 程程1.體位：俯臥位，腹下墊枕頭使腎臟頂向背側(cè)。體位：俯臥位，腹下墊枕頭使腎臟頂向背側(cè)。2.穿刺部位：一般選擇右腎下極為穿刺點(diǎn)穿刺部位：一般選擇右腎下極為穿刺點(diǎn)3.穿刺方法穿刺方法 消毒皮膚，

15、局部麻醉。消毒皮膚，局部麻醉。于病人吸氣末，屏氣時，用探針試穿于病人吸氣末，屏氣時，用探針試穿,記下針刺深度，拔針。記下針刺深度，拔針。 囑病人吸氣末屏氣，快速將針刺入腎臟囑病人吸氣末屏氣，快速將針刺入腎臟3cm左右取組織。左右取組織。壓迫穿刺點(diǎn)，再次消毒，無菌紗布以膠布固定。壓迫穿刺點(diǎn)，再次消毒，無菌紗布以膠布固定。將取出的組織固定送檢。將取出的組織固定送檢。三、腎穿刺的護(hù)理術(shù)術(shù) 前前 護(hù)護(hù) 理理解釋解釋詢問病史、全面體檢、實驗室檢查詢問病史、全面體檢、實驗室檢查指導(dǎo)病人行呼吸屏氣訓(xùn)練、練習(xí)臥床排尿指導(dǎo)病人行呼吸屏氣訓(xùn)練、練習(xí)臥床排尿術(shù)前用藥、停用抗凝藥術(shù)前用藥、停用抗凝藥皮膚及腸道準(zhǔn)備皮膚及腸道準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備三、腎穿刺的護(hù)理協(xié)助病人臥位；協(xié)助鋪巾、局麻協(xié)助病人臥位；協(xié)助鋪巾、局麻觀察并安慰病人，協(xié)助醫(yī)生保證穿刺成功觀察并安慰病人，協(xié)助醫(yī)生保證穿刺成功協(xié)助包扎并送回病房協(xié)助包扎并送回病房術(shù)術(shù) 中中 配配