深靜脈靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理

1、 深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理2016年年6月月外四科陳力艷外四科陳力艷第一頁，共37頁。深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成DVT概念概念DVTDVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞PEPE，兩者合稱為靜脈血栓栓塞征。，兩者合稱為靜脈血栓栓塞征。第二頁，共37頁。DVTDVT病因和危險(xiǎn)因素病因和危險(xiǎn)因素 DVT DVT病因：病因： 靜脈壁損傷靜脈壁損傷 血流緩慢血流緩慢 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) DVT DVT危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：

2、 原發(fā)性因素原發(fā)性因素 繼發(fā)性因素繼發(fā)性因素第三頁，共37頁。DVTDVT病因和危險(xiǎn)因素病因和危險(xiǎn)因素第四頁，共37頁。DVTDVT危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：髂靜脈壓迫綜合癥髂靜脈壓迫綜合癥 維生素維生素C缺乏缺乏 心、肺功能不全心、肺功能不全損傷、骨折損傷、骨折 因子缺乏因子缺乏 長(zhǎng)時(shí)間坐位長(zhǎng)時(shí)間坐位腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床 纖溶酶原缺乏纖溶酶原缺乏 口服避孕藥口服避孕藥高齡高齡 異常纖溶酶原血癥異常纖溶酶原血癥 狼瘡抗凝物狼瘡抗凝物中心靜脈置管中心靜脈置管 蛋白蛋白S缺乏缺乏 人工血管人工血管 下肢靜脈功能不全下肢靜脈功能不全 因子缺乏因子缺乏 血

3、管腔內(nèi)移植物血管腔內(nèi)移植物吸煙吸煙 血小板異常血小板異常 血栓病病史血栓病病史妊娠、產(chǎn)后妊娠、產(chǎn)后 手術(shù)與制動(dòng)手術(shù)與制動(dòng) 重癥感染重癥感染克羅恩病克羅恩病 長(zhǎng)期使用雌激素長(zhǎng)期使用雌激素腎病綜合癥腎病綜合癥 良性腫瘤良性腫瘤血液高凝血液高凝 肥胖肥胖第五頁，共37頁。DVTDVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)DVTDVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。位常有壓痛。發(fā)病發(fā)病1-21-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。HOMAN

4、SHOMANS征陽性：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿深部肌肉疼痛。征陽性：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿深部肌肉疼痛。LUKESLUKES：前后位：前后位壓迫腓腸肌時(shí)疼痛增加。壓迫腓腸肌時(shí)疼痛增加。第六頁，共37頁。DVTDVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的嚴(yán)重的DVTDVT可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿前方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿前方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。心率增快。股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)

5、致動(dòng)股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈波動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈波動(dòng)消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。第七頁，共37頁。DVTDVT診斷診斷DVTDVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。1.1.血漿血漿D-D-二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定 診斷急性診斷急性DVTDVT靈敏度靈敏度99%99%，500ug/L500ug/L2.2.多

6、普勒超生檢查多普勒超生檢查 靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。3.3.螺旋螺旋CTCT靜脈成像靜脈成像靜脈成像靜脈成像5.5.靜脈造影靜脈造影 判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況第八頁，共37頁。病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)評(píng)分評(píng)分腫瘤腫瘤1 1癱瘓或近期下肢石膏固定癱瘓或近期下肢石膏固定1 1近期臥床近期臥床3 3天或近天或近4 4周內(nèi)大手術(shù)周內(nèi)大手術(shù)1 1沿深靜脈行走的局部壓痛沿深靜脈行走的局部壓痛1 1雙下肢水腫雙下肢水腫1 1與健側(cè)相比，小腿周徑與健側(cè)相比，小腿周徑3cm3c

7、m（測(cè)量部位）（測(cè)量部位）1 1DVTDVT病史病史1 1凹陷性水腫（患肢）凹陷性水腫（患肢）1 1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1 1與下肢與下肢DVTDVT相近或類似的診斷相近或類似的診斷-2-2DVTDVT診斷的臨床特征評(píng)分診斷的臨床特征評(píng)分0為低度；為低度；1-2分為中度；分為中度；3為高度為高度髕骨上緣以上15cm和髕骨下緣以下10cm第九頁，共37頁。DVTDVT診斷流程診斷流程DVT可能性評(píng)估可能性評(píng)估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能D-二聚體檢測(cè)二聚體檢測(cè)超聲檢查超聲檢查陽性陽性陰性陰性排除診斷排除診斷超聲檢查超聲檢查陽性陽性診斷成立診斷成立陰

8、性陰性排除診斷排除診斷陽性陽性陰性陰性診斷成立診斷成立影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查陽性陽性陰性陰性診斷成立診斷成立排除診斷排除診斷第十頁，共37頁。第十一頁，共37頁。DVTDVT早期治療早期治療抗凝抗凝是抗凝是DVTDVT的根本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕病的根本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕病癥和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。癥和降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。 普通肝素一般采用靜脈給藥，在使用的第3-6天復(fù)查血常規(guī)，假設(shè)血小板減少癥HIT診斷成立，應(yīng)停用。 低分子肝素-出血性不良反響少，HIT發(fā)生率較低于普通肝素，使用時(shí)無需檢測(cè)凝血功能。第十二頁，共3

9、7頁。DVTDVT早期治療早期治療 直接直接aa因子抑制劑阿加曲班相對(duì)分子量較低，容易進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓因子抑制劑阿加曲班相對(duì)分子量較低，容易進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制才能強(qiáng)于普通肝素。中凝血酶的抑制才能強(qiáng)于普通肝素。 間接間接aa因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉治療劑量個(gè)體差異小，對(duì)腎功能的影響小于低分子肝素。治療劑量個(gè)體差異小，對(duì)腎功能的影響小于低分子肝素。 維生素維生素K K 拮抗劑華法林長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥物拮抗劑華法林長(zhǎng)期抗凝的主要口服藥物 直接直接aa因子抑制劑利伐沙班治療劑量個(gè)體差異較小，無需檢測(cè)血因子抑制劑利伐沙班治療劑量個(gè)體差異較小，無需檢測(cè)血凝。凝。第十三

10、頁，共37頁。DVTDVT早期治療早期治療溶栓溶栓藥物首選尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快、效果好，過敏反響溶栓藥物首選尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快、效果好，過敏反響少，常見的不良反響是出血。少，常見的不良反響是出血。一般首次劑量一般首次劑量4000U/Kg,30min4000U/Kg,30min內(nèi)靜推；內(nèi)靜推；維持劑量：維持劑量：6060萬萬-120-120萬萬U/dU/d，持續(xù)，持續(xù)48-72h48-72h，必要時(shí)持續(xù)，必要時(shí)持續(xù)5-7d5-7d。第十四頁，共37頁。DVTDVT早期治療早期治療溶栓的方法溶栓的方法導(dǎo)管性溶栓：將導(dǎo)管置入血栓內(nèi)，使溶栓藥物直接作用于血栓，能進(jìn)步溶栓效導(dǎo)管性溶栓：將導(dǎo)

11、管置入血栓內(nèi)，使溶栓藥物直接作用于血栓，能進(jìn)步溶栓效率，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。率，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)性溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。血栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但系統(tǒng)性溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。血栓溶解率較導(dǎo)管性溶栓低，但對(duì)早期的對(duì)早期的DVTDVT有一定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。有一定療效，減少血栓栓塞綜合征的發(fā)生。第十五頁，共37頁。DVTDVT早期手術(shù)治療早期手術(shù)治療對(duì)于急性期對(duì)于急性期DVTDVT，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青

12、腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。對(duì)于多數(shù)對(duì)于多數(shù)DVTDVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，但對(duì)于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，但對(duì)于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器?？鼓那闆r下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。第十六頁，共37頁。DVTDVT其他治療其他治療靜脈血管活性藥物：靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類，前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和如黃酮類、七葉皂甙類，前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善病癥；后者可以抗炎、減少滲

13、出、增加靜脈血管張力、疼痛，從而改善病癥；后者可以抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁。改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁。物理治療：物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委熝h(huán)驅(qū)動(dòng)治療。兩者均可以促進(jìn)靜脈回流，減輕淤包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委熝h(huán)驅(qū)動(dòng)治療。兩者均可以促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防血和水腫，是預(yù)防DVTDVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。第十七頁，共37頁。DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防第十八頁，共37頁。DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防第十九頁，共37頁。DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防第二十頁，共37頁。DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防第二十一頁，共37頁。DVTDVT的

14、預(yù)防的預(yù)防第二十二頁，共37頁。DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防第二十三頁，共37頁。DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防1.臥床期間定時(shí)進(jìn)展下肢的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)展指導(dǎo)并監(jiān)視活動(dòng)情況，定時(shí)更換臥床期間定時(shí)進(jìn)展下肢的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)展指導(dǎo)并監(jiān)視活動(dòng)情況，定時(shí)更換體位，體位，1-2h/次，膝下墊枕，防止過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)展深呼吸及咳嗽。次，膝下墊枕，防止過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)展深呼吸及咳嗽。2.長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，防止在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，防止在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要慎重。慎重。3.盡早下床活動(dòng)時(shí)預(yù)防盡

15、早下床活動(dòng)時(shí)預(yù)防DVT的最有效措施。的最有效措施。4.低脂飲食，宜清淡，粗纖維，忌辛辣、肥膩之品，保持大便通暢。低脂飲食，宜清淡，粗纖維，忌辛辣、肥膩之品，保持大便通暢。第二十四頁，共37頁。術(shù)后自主預(yù)防術(shù)后自主預(yù)防DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防第二十五頁，共37頁。DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防4.勿穿過緊衣物防止血液淤滯，慎用止血藥，可適當(dāng)墊高低肢或?qū)π⊥冗M(jìn)展按摩，被動(dòng)收縮勿穿過緊衣物防止血液淤滯，慎用止血藥，可適當(dāng)墊高低肢或?qū)π⊥冗M(jìn)展按摩，被動(dòng)收縮肌肉，彈力繃帶包扎。肌肉，彈力繃帶包扎。5.戒煙，煙草中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流。戒煙，煙草中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流。第二十六頁，共37

16、頁。彈力襪彈力襪DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防醫(yī)用循序減壓彈力襪原理：是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟醫(yī)用循序減壓彈力襪原理：是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品。在腳踝部建立最高支撐壓力功能的產(chǎn)品。在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸順著腿部向上逐漸遞減遞減.在腓腸肌小腿肚減到最大壓力值的在腓腸肌小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在在大腿處減到最大壓力值的大腿處減到最大壓力值的25%-45%.壓力的這種遞減變化壓力的這種遞減變化可促使下肢靜脈血回流可促使下肢靜脈血回流,有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。膜所承受壓力。第二十七頁，共37頁?？箟?/p>

17、力血栓泵抗壓力血栓泵DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防1.1.加速血液流速加速血液流速-血液淤滯血液淤滯2.2.增加纖溶活性增加纖溶活性-凝結(jié)改變凝結(jié)改變第二十八頁，共37頁。DVTDVT的藥物預(yù)防的藥物預(yù)防第二十九頁，共37頁。DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防u觀察下肢周徑觀察下肢周徑u每日測(cè)量雙下肢膝上每日測(cè)量雙下肢膝上10cm處、膝下處、膝下10cm處周徑，比健側(cè)處周徑，比健側(cè)1CM,除其他原因。除其他原因。u準(zhǔn)確記錄數(shù)值與術(shù)前及健側(cè)周徑比較準(zhǔn)確記錄數(shù)值與術(shù)前及健側(cè)周徑比較u觀察患肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況觀察患肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況u詢問病人有無患肢疼痛、麻木、受冷、感覺、色澤等異常情況詢問病人有無患肢疼痛、麻木、受冷

18、、感覺、色澤等異常情況u出現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)生出現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)生第三十頁，共37頁。大小腿周徑的測(cè)量大小腿周徑的測(cè)量本卷須知：本卷須知：1充分暴露測(cè)量部位；充分暴露測(cè)量部位； 2測(cè)量部位和擺放體位要一致，卷尺松緊要一致；測(cè)量部位和擺放體位要一致，卷尺松緊要一致； 3測(cè)量要客觀，不要有主觀個(gè)人因素。測(cè)量要客觀，不要有主觀個(gè)人因素。第三十一頁，共37頁。DVTDVT的護(hù)理的護(hù)理一、臥床休息一、臥床休息抬高患者高于心臟抬高患者高于心臟20cm20cm，膝關(guān)節(jié)微曲，膝關(guān)節(jié)微曲1515度，嚴(yán)禁按摩防止血栓脫落，防止劇烈活動(dòng)。度，嚴(yán)禁按摩防止血栓脫落，防止劇烈活動(dòng)。二、用藥護(hù)理二、用藥護(hù)理尿激酶：準(zhǔn)確執(zhí)行

19、醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，微量泵緩慢輸入，保證血藥溶度尿激酶：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，微量泵緩慢輸入，保證血藥溶度肝素：觀察血液凝血酶原時(shí)間調(diào)整用量肝素：觀察血液凝血酶原時(shí)間調(diào)整用量患肢淺靜脈穿刺，用彈力繃帶加壓包扎，阻斷淺靜脈血流，用輸液泵持續(xù)滴注藥物，可使溶栓劑患肢淺靜脈穿刺，用彈力繃帶加壓包扎，阻斷淺靜脈血流，用輸液泵持續(xù)滴注藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓外表，效果更好。流經(jīng)血栓外表，效果更好。第三十二頁，共37頁。DVTDVT的護(hù)理的護(hù)理三、并發(fā)癥的護(hù)理1.出血-最常見，觀察部分有無出血、滲血及全身出血傾向，及觀察各種化驗(yàn)的結(jié)果，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。采血及靜脈注射后按壓5分鐘。2.肺栓塞-最嚴(yán)重，典型病癥：咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咳痰帶