臨床醫(yī)生如何解讀細菌藥敏報告結果(阜陽講座)

1、沈繼錄沈繼錄 博士博士安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科安徽醫(yī)科大學臨床檢驗醫(yī)學系安徽醫(yī)科大學臨床檢驗醫(yī)學系 所涉及的學科領域：所涉及的學科領域：感染性疾病的診斷感染性疾病的診斷臨床微生物學臨床微生物學抗菌藥物藥效學及藥代學抗菌藥物藥效學及藥代學臨床診斷：臨床診斷：目標病原菌的分離、鑒定目標病原菌的分離、鑒定滿足臨床需要的藥敏結果滿足臨床需要的藥敏結果藥敏結果的意義藥敏結果的意義抗菌藥物的合理選用抗菌藥物的合理選用正確合適的治療方案正確合適的治療方案細菌耐藥性監(jiān)測：細菌耐藥性監(jiān)測：對于經(jīng)驗治療尤為重要對于經(jīng)驗治療尤為重要感染部位的主要病原菌感染部位的主要病原菌主要病原

2、菌的耐藥性變化趨勢主要病原菌的耐藥性變化趨勢微生物室之能力細菌鑒定細菌鑒定陽性率低陽性率低周期長周期長不能判斷是否為目標病原菌不能判斷是否為目標病原菌鑒定菌的藥敏鑒定菌的藥敏依據(jù)依據(jù)CLSI推薦（推薦（720種左右）種左右）不能全部覆蓋臨床所用藥物不能全部覆蓋臨床所用藥物細菌耐藥性監(jiān)測（大多數(shù)醫(yī)院不行進行）細菌耐藥性監(jiān)測（大多數(shù)醫(yī)院不行進行）每季度或每年度發(fā)布每季度或每年度發(fā)布兩個分隔的世界兩個分隔的世界，相互抱怨，相互抱怨微生物檢驗人員臨床醫(yī)師臨床醫(yī)生的抱怨有感染癥狀，細菌卻培養(yǎng)不出來有感染癥狀，細菌卻培養(yǎng)不出來培養(yǎng)的細菌不是目標病原菌培養(yǎng)的細菌不是目標病原菌所報告的抗菌藥物太少，或者本醫(yī)院

3、已淘汰所報告的抗菌藥物太少，或者本醫(yī)院已淘汰自己需要的新藥沒有藥敏結果自己需要的新藥沒有藥敏結果藥敏結果不甚明白或根本看不懂藥敏結果不甚明白或根本看不懂藥敏試驗結果顯示敏感，但臨床無效或效果不好藥敏試驗結果顯示敏感，但臨床無效或效果不好細菌室不能提供相關指導細菌室不能提供相關指導細菌室人員的抱怨標本采集不合格標本采集不合格有些病原菌難以生長，或生長周期較長有些病原菌難以生長，或生長周期較長不是所有細菌都能做藥敏試驗不是所有細菌都能做藥敏試驗不是所有藥物都能做體外藥敏實驗不是所有藥物都能做體外藥敏實驗不是所有細菌或所有藥物都有判斷標準不是所有細菌或所有藥物都有判斷標準臨床醫(yī)生不主動聯(lián)系實驗室人員

4、臨床醫(yī)生不主動聯(lián)系實驗室人員治療是臨床醫(yī)生的事情與我無關治療是臨床醫(yī)生的事情與我無關 加強臨床醫(yī)生與實驗室人員的溝通和協(xié)作尤為重要解讀化驗單首先要了解的藥物敏感性試驗藥物敏感性試驗藥敏是依據(jù)什么進行的？藥敏是依據(jù)什么進行的？CLSI（原（原NCCLS）采用的是何方法？（采用的是何方法？（K-B、MIC、Etest）如何選擇試驗藥物的？如何選擇試驗藥物的？藥敏結果的意義（藥敏結果的意義（R、S、I）解讀化驗單首先要了解的細菌的耐藥性及其機制細菌的耐藥性及其機制產(chǎn)酶機制：產(chǎn)酶機制：ESBL，MBLS，AmpC、KPC、AMEs等等PBP的改變：的改變：MRSA靶位改變：靶位改變：gyrA、gyrB

5、外排泵機制：外排泵機制：MexAB-oprM外膜外膜Prion機制：亞胺培南機制：亞胺培南解讀化驗單首先要了解的耐藥表型與耐藥機制之間的關系耐藥表型與耐藥機制之間的關系ESBLs：一、二、三代頭孢菌素耐藥，四代耐藥：一、二、三代頭孢菌素耐藥，四代耐藥AmpC:一、二、三代頭孢菌素耐藥，四代敏感一、二、三代頭孢菌素耐藥，四代敏感MBLs：IMP和和MEM均耐藥，氨曲南敏感均耐藥，氨曲南敏感天然耐藥天然耐藥銅綠假單胞菌：對青霉素、氨芐青、阿莫西林銅綠假單胞菌：對青霉素、氨芐青、阿莫西林/克拉維克拉維酸天然耐藥酸天然耐藥CLSI的簡單介紹的簡單介紹NCCLS （The National Commit

6、tee for clinical laboratory Standards） 美國臨床實驗室標準委員會美國臨床實驗室標準委員會已經(jīng)被我國衛(wèi)生部指定為部頒標準已經(jīng)被我國衛(wèi)生部指定為部頒標準每年有新版每年有新版CLSI （Clinical and Laboratory Standards Institute）美國臨床實驗室標準化研究所美國臨床實驗室標準化研究所 2005年年CLSI文件：我國部頒標準文件：我國部頒標準采用三級劃分制舉例：CLSI AST Standards -2010M100-S20Tables (2010)*.to be used with text documents expl

7、aining how to perform the tests.M02-A10 Disk Diffusion (2009)*M07-A8 MIC (2009)*3如何進行藥物敏感性試驗？如何進行藥物敏感性試驗？ (一一)方法學方法學稀釋法稀釋法試管稀釋法（肉湯稀釋法）試管稀釋法（肉湯稀釋法）平板稀釋法（瓊脂稀釋法）平板稀釋法（瓊脂稀釋法）擴散法（紙片法）擴散法（紙片法）Kirby-baure(K-B)法法Stockes法法E-Test自動化儀器自動化儀器（二）正確的抗菌藥物組合（二）正確的抗菌藥物組合CLSI抗菌藥物選擇的原則（抗菌藥物選擇的原則（A、B、C、U組）組）根據(jù)病原菌的種類根據(jù)病原

8、菌的種類革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌葡萄球菌、腸球菌葡萄球菌、腸球菌 、鏈球菌等、鏈球菌等革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等根據(jù)本單位臨床實際需要根據(jù)本單位臨床實際需要總之，選擇試驗的藥物應具有確切的臨床療效，試總之，選擇試驗的藥物應具有確切的臨床療效，試驗藥物的體外試驗結果可以接受，并且試驗藥物具驗藥物的體外試驗結果可以接受，并且試驗藥物具有代表性。有代表性。 FDA批準臨床微生物室常規(guī)藥敏試驗分組 細菌：細菌：非苛養(yǎng)菌非苛養(yǎng)菌腸桿菌科、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬和不腸桿菌科、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬和不動桿菌屬

9、、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌、其動桿菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌、其他非腸桿菌科細菌（他非腸桿菌科細菌（MIC）苛養(yǎng)菌苛養(yǎng)菌嗜血桿菌屬、淋病奈瑟球菌、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌屬、淋病奈瑟球菌、肺炎鏈球菌、 -、-溶血溶血性鏈球菌性鏈球菌CLSI抗生素選擇分組為：抗生素選擇分組為：A組：為首選藥物，作常規(guī)試驗和報告。組：為首選藥物，作常規(guī)試驗和報告。 B組：為首選藥物，可與組：為首選藥物，可與A組藥物平行作藥敏試驗，但只在以下組藥物平行作藥敏試驗，但只在以下情況下進行選擇性報告：細菌對情況下進行選擇性報告：細菌對A組抗生素耐藥，病人對組抗生素耐藥，病人對A組抗組抗生素過敏，嚴重感

10、染或多部位、多種細菌混合感染，要獲得耐生素過敏，嚴重感染或多部位、多種細菌混合感染，要獲得耐藥性監(jiān)測資料。藥性監(jiān)測資料。C組：為備選藥物，作為替代或補充，在下列情況下使用：對一組：為備選藥物，作為替代或補充，在下列情況下使用：對一個或多個首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染，對不常見菌感染的治個或多個首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染，對不常見菌感染的治療，控制傳染病的流行，獲得耐藥性監(jiān)測資料。療，控制傳染病的流行，獲得耐藥性監(jiān)測資料。U組：為備選藥物，僅用于尿路感染的治療。組：為備選藥物，僅用于尿路感染的治療。 補充性藥物選擇性報告的原則對一線試驗組合的藥物耐藥對一線試驗組合的藥物耐藥身體特殊部位身體特殊部位

11、患者不能接受一線試驗組合的藥物患者不能接受一線試驗組合的藥物一一線試驗組合的藥物對患者無效線試驗組合的藥物對患者無效復數(shù)菌感染復數(shù)菌感染多部位感染多部位感染臨床大夫能接受的藥物臨床大夫能接受的藥物有助于臨床大夫開處方有助于臨床大夫開處方:窄譜的抗菌藥窄譜的抗菌藥毒性低毒性低價格便宜價格便宜補充性藥物選擇性報告的原則注注 意：意：有些抗菌藥物在體外對細菌有效，但在體內無有些抗菌藥物在體外對細菌有效，但在體內無效效沙門菌屬、志賀菌屬沙門菌屬、志賀菌屬 第一、第二代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類第一、第二代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類李斯特菌李斯特菌 頭孢菌素頭孢菌素ESBLs 產(chǎn)生菌產(chǎn)生菌 氨曲南、

12、頭孢菌素、青霉素氨曲南、頭孢菌素、青霉素 MRSA, MRCNS 所有所有B-內酰胺類內酰胺類腸球菌腸球菌 頭孢菌素、頭孢菌素、 克林霉素、克林霉素、SMZco、 氨基糖苷類氨基糖苷類 (除高濃度除高濃度)分離自腦脊液標本的細菌下列抗菌藥不能報告口服藥口服藥第一代、第二代頭孢菌素第一代、第二代頭孢菌素 (除頭孢呋辛除頭孢呋辛)克林霉素克林霉素大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類四環(huán)類四環(huán)類氟喹諾酮類氟喹諾酮類阿奇霉素阿奇霉素氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素克林霉素克林霉素紅霉素紅霉素 分離自尿液標本的細菌下列抗菌藥不常規(guī)報告腸桿菌科細菌的抗菌藥物選擇腸桿菌科細菌的抗菌藥物選擇抗菌藥物抗菌藥物A AB BC CU

13、U抗菌藥物抗菌藥物A AB BC CU UO O阿米卡星阿米卡星亞胺培南亞胺培南慶大霉素慶大霉素美羅培南美羅培南氨芐西林氨芐西林厄他培南厄他培南哌拉西林哌拉西林環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星頭孢唑啉頭孢唑啉氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦頭孢克羅頭孢克羅頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦頭孢呋辛頭孢呋辛哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢美唑頭孢美唑頭孢他啶頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟/ /克拉維酸克拉維酸頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶/ /克拉維酸克拉維酸SXT-TMPSXT-TMP藥敏試驗報告中藥敏試驗報告中S、I、R 指的是什么指的是什么?S(susceptible)，是指細菌對

14、抗菌藥敏感，使用常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC 5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效;I(intermediate)是指細菌對抗菌藥中度敏感，常規(guī)劑量時平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或對體內藥物濃縮部位的感染可能有效;R(resistance)是指細菌對某種抗菌藥耐藥，藥物對細菌的MIC 高于應用常規(guī)劑量時的血濃度，應用常規(guī)劑量治療通常無效。Prevalence of ESBLsCHINET surveillance, China, 2005-2008Resistance of strains producing extended-spectrum beta-lactamases and

15、genotype distribution in China Yu et al J Infect. 2007 如果超廣譜-內酰胺酶確證試驗是陰性的，對于-內酰胺類的藥敏結果需要修改嗎？ 不需要，可根據(jù)CLSI判斷標準解釋并報告結果CLSI確證試驗適合於檢測所有產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌嗎？不適合，有些細菌除產(chǎn)ESBLs ，還有其他的耐藥機制，如產(chǎn)ESBLs +AmpC酶; 或ESBLs + 孔蛋白變異.除大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn) ESBLs 外，其他的革蘭陰性桿菌也可以產(chǎn)生ESBLs 嗎？是的, 但是 CLSI 沒有關于除大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌之外細菌的ESBLs的標準檢

16、測方法.因為這些細菌的耐藥機制復雜，可掩蓋 ESBLs的檢測 關于超廣譜-內酰胺酶檢測的幾個問題產(chǎn)超廣譜-內酰胺酶的菌株可對下列-內酰胺類敏感頭霉素頭霉素 頭孢西丁，頭孢替坦二鈉，頭孢美唑頭孢西丁，頭孢替坦二鈉，頭孢美唑 -內酰胺抑制劑聯(lián)合體內酰胺抑制劑聯(lián)合體 例如：哌拉西林例如：哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 不需要修改上述抗生素的藥敏試驗結果不需要修改上述抗生素的藥敏試驗結果ACT-1,DHA-1,CMY (Peking)DHA-1,CIT,ACT-1 (Shanghai) DHA-1 (Zhejiang)DHA-1,ACT-1 (GuangZhou)DHA-1 is The Predomin

17、ant Type in ChinaMap of China產(chǎn)產(chǎn)KPC菌株的快速播散菌株的快速播散產(chǎn)產(chǎn)KPC菌株的快速播散菌株的快速播散2001：美國：美國2001-2008：美國：美國, 24州州2005：法國：法國(病人曾經(jīng)在美國住院治療病人曾經(jīng)在美國住院治療)2006：哥倫比亞、以色列：哥倫比亞、以色列2007：中國：中國2008： 希臘、古巴、蘇格蘭、英國希臘、古巴、蘇格蘭、英國2009：巴西、挪威、：巴西、挪威、 瑞典、愛爾蘭、波蘭瑞典、愛爾蘭、波蘭 Resistance mechanisms of MDPA MDR 綠膿桿菌耐綠膿桿菌耐藥機制藥機制Clinical Infectiou

18、s Diseases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep 2006 MBLsOrganisimIsolation dateLocationIsolation areaIMP-1IMP-4IMP-4IMP-9VIM-2IMP-1VIM-2VIM-2VIM-2IMP-1VIMVIM-2VIM-2P.aeruginosaYoung citrate bacilliP.aeruginosaA. baumaniiP.aeruginosaP.aeruginosa P.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosaP.ae

19、ruginosaP.aeruginosa2000*1994-19982000*2003-200520032003-2004*2002-20042001plasmid plasmidplasmidConjugative plasmid*Integron I*Integron IWuxiGuangzhouHong KongGuangzhouWuxiBeijingShanghaiHefeiTianjinGuangzhouHangzhouEpidemiology of MBLs in China耐藥機制耐藥機制 -內酰胺酶內酰胺酶表：碳青霉烯類抗生素不敏感表：碳青霉烯類抗生素不敏感PA中主要的中主要的

20、 -內酰胺酶內酰胺酶引物引物基因型基因型碳青霉烯類抗生素不敏感碳青霉烯類抗生素不敏感PA株數(shù)株數(shù)(%)OXA-10群群OXA-10 38 (13.82)OXA-17 2 (0.73)OXA-50OXA-50275 (100)CARBPSE-18 (2.91)TEMTEM-19 (3.27)PERPER-128 (10.18)PER-42 (0.73)CTX-M-9組組CTX-M-143 (1.09)CTX-M-131 (0.36)CTX-M-1組組CTX-M-153 (1.09)CTX-M-32 (0.73)VEBVEB-15 (1.82)VEB-30SHVSHV-125 (1.82)GESG

21、ES-51 (0.36)金屬酶金屬酶IMP-9 13 (4.73)VIM-210 (3.6)IMP-11 (0.36)未檢出其他碳青霉烯酶及未檢出其他碳青霉烯酶及質粒介導的質粒介導的AmpC酶基因酶基因 the expression level of OprD2 among PA19.33 46.47 34.2 significant decrease in the expression of OprD2 ( 0.4 )Resistance mechanismoverexpression of efflux pumps Adapted with permission from Livermor

22、e DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.Efflux System Pump (Mex B) Imipenemandmeropenementer hereMeropenemis pumpedout whileimipenemis notEfflux SystemExit Portal(OprM) OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(Mex A) CytoplasmicMembranePorinMexABOprM （1993）MexCDOprJ （1996）MexEFOprN （1997）MexXYOprM （199

23、9）MexJKOprM （2002）MexGHIOpmD（2002）革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 ESBLs 、質粒介導的、質粒介導的AmpC 酶、酶、 FQ耐藥性耐藥性 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 ESBLs 、質粒介導的、質粒介導的AmpC 酶酶 KPC (肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的一肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的一 種碳青霉烯酶種碳青霉烯酶) 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 泛耐藥株泛耐藥株 不動桿菌屬不動桿菌屬 泛耐藥株泛耐藥株 上述耐藥現(xiàn)象在其他的革蘭陰性桿菌中亦存在上述耐藥現(xiàn)象在其他的革蘭陰性桿菌中亦存在臨床重要耐藥細菌甲氧西林耐藥金葡菌臨床意義 -lactamasesmecA抗菌藥物抗菌藥

24、物MSSA(甲氧西林敏感甲氧西林敏感金葡菌金葡菌) / 大多敏感大多敏感MRSA(甲氧西林耐藥甲氧西林耐藥金葡菌金葡菌) 大多耐藥（萬古大多耐藥（萬古霉素除外）霉素除外）萬古霉素耐藥腸球菌臨床意義耐藥基因耐藥基因特性特性VAN AVAN-R、TEC-R VAN BVAN-R、TEC-SVAN CVAN-I、TEC-SVRE菌株菌株耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌可測試對氯霉素、紅霉素及利福平的敏感性可測試對氯霉素、紅霉素及利福平的敏感性高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌的臨床意義HLARE 對慶大霉素等氨基糖苷類耐藥與氨芐西林等-內酰胺類聯(lián)合無協(xié)同作用青霉素不敏感肺炎鏈球菌臨床意義PSSP輕、中度感染

25、：青霉素、阿莫西林首選PISP輕、中度感染：青霉素和第三代頭孢菌素，加大劑量重癥感染（腦膜炎）：CRO、CTX、FEP之一聯(lián)合萬古霉素PRSP萬古霉素、其他惡唑烷酮類及鏈陽性菌素等產(chǎn)廣譜-內酰胺酶菌株的臨床意義幾乎所有臨床分離的菌株均會產(chǎn)生幾乎所有臨床分離的菌株均會產(chǎn)生TEM-1、-2型、型、SHV-1型、型、 OXA-1、2、3型等、型等、 可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替卡西可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢林、哌拉西林已及第一代、第二代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭

26、孢孟多、頭孢呋辛等，多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所孟多、頭孢呋辛等，多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制抑制對第三代、第四代頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類以及酶抑對第三代、第四代頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類以及酶抑制劑復方制劑均高度敏感，制劑復方制劑均高度敏感，產(chǎn)ESBLs菌株的臨床意義ESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細菌和非發(fā)菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細菌和非發(fā)酵菌中亦可存在酵菌中亦可存在TEM型、型、SHV型、型、 OXA型、型、 CTX-M型和包括其他型和包括其他BES-1,GES/I

27、BS族族,PER族族、SFO-1,TLA-1，VEB族族 可水解各種廣譜可水解各種廣譜-內酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢內酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側鏈的頭孢菌素曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側鏈的頭孢菌素多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴舒巴坦、哌拉西林坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復方制劑多數(shù)仍呈敏感三唑巴坦等酶抑

28、制劑復方制劑多數(shù)仍呈敏感對具非對具非-內酰胺結構的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非內酰胺結構的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高產(chǎn)酶株高產(chǎn)產(chǎn)AmpC酶菌株主要發(fā)生在腸桿菌屬、普羅威登菌屬酶菌株主要發(fā)生在腸桿菌屬、普羅威登菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬細菌中、摩根菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬細菌中質粒酶：質粒酶：ACC-1,ACT-1,CFE-1,CMY族族,DHA-1, DHA-2,FOX族族,LAT族族,MIR-1,MOX-1和和 MOX-2族族 對頭霉素類、第三代頭孢菌素和酶抑制劑復方制劑耐對頭霉素類、第三代頭孢菌素和酶抑制劑復方制劑耐藥、并可同時對氟

29、喹酮類和氨基糖苷類耐藥藥、并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥對第四代頭孢菌素頭孢吡肟和碳青霉烯類敏感對第四代頭孢菌素頭孢吡肟和碳青霉烯類敏感如為如為ESBLs+AmpC酶菌株第四代頭孢菌素頭孢吡肟亦酶菌株第四代頭孢菌素頭孢吡肟亦耐藥耐藥產(chǎn)AmpC酶菌株的臨床意義產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的臨床意義產(chǎn)碳青霉烯酶菌株主要發(fā)生在銅綠假單胞菌、鮑曼產(chǎn)碳青霉烯酶菌株主要發(fā)生在銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、部分腸桿菌科細菌中不動桿菌、部分腸桿菌科細菌中IMP族族,VIM族族,GEM-1和和SPM-1、KPC-14 、OXA-23 25,OXA-27,OXA-40、OXA-48等等 可水解各種廣譜可水解各種廣譜-內酰胺

30、類抗生素包括第三代、第內酰胺類抗生素包括第三代、第四代頭孢菌素和酶抑制劑復方制劑、頭霉素類、碳四代頭孢菌素和酶抑制劑復方制劑、頭霉素類、碳青霉烯類等；多數(shù)為泛耐藥株，并可同時對氟喹酮青霉烯類等；多數(shù)為泛耐藥株，并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥類和氨基糖苷類耐藥葡萄球菌主要耐藥機制葡萄球菌主要耐藥機制革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策葡萄球菌：模式一青霉素青霉素R苯唑西林苯唑西林S阿奇霉素阿奇霉素S克林霉素克林霉素S復方新諾明復方新諾明S萬古霉素萬古霉素S環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星S慶大霉素慶大霉素S利福平利福平S提示此株菌可能產(chǎn)生提示此株菌可能產(chǎn)生

31、內酰胺酶內酰胺酶 青霉素耐藥而苯唑西林敏感的葡萄球菌，對青霉素耐藥而苯唑西林敏感的葡萄球菌，對內酰內酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素類胺酶不穩(wěn)定的青霉素類(主要包括阿莫西林、氨芐主要包括阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林西林、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林)是耐藥的，但對是耐藥的，但對內酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類內酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類(主要包主要包括甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、奈括甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、奈呋西林呋西林)、內酰胺酶抑制劑復合藥、頭孢菌素類和內酰胺酶抑制劑復合藥、頭孢菌素類和碳青霉烯類是敏感的。碳青霉烯類是敏感的。治療對策：首選耐青霉素酶

32、的青霉素類治療對策：首選耐青霉素酶的青霉素類利福平或利福平或慶大霉素治療；慶大霉素治療；替換用抗生素為一代頭孢菌素，加替換用抗生素為一代頭孢菌素，加內酰胺酶抑制內酰胺酶抑制劑復合藥。如果患者對劑復合藥。如果患者對內酰胺類過敏，可選擇氟內酰胺類過敏，可選擇氟喹諾酮類、克林霉素、大環(huán)內酯類或磺胺類治療喹諾酮類、克林霉素、大環(huán)內酯類或磺胺類治療青霉素青霉素R苯唑西林苯唑西林R阿奇霉素阿奇霉素R克林霉素克林霉素R復方新諾明復方新諾明S萬古霉素萬古霉素S環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星R慶大霉素慶大霉素R利福平利福平S革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策葡萄球菌：模式

33、二提示此株菌可能發(fā)生青霉素結合蛋白提示此株菌可能發(fā)生青霉素結合蛋白(PBP2a)突突變。變。苯唑西林耐藥的葡萄球菌對所有的苯唑西林耐藥的葡萄球菌對所有的內酰胺類抗內酰胺類抗生素是耐藥的，因此，實驗室僅測試青霉素和苯生素是耐藥的，因此，實驗室僅測試青霉素和苯唑西林就可以推測一大批唑西林就可以推測一大批內酰胺類抗生素的敏內酰胺類抗生素的敏感性和耐藥性。感性和耐藥性。治療首選抗生素為萬古霉素、去甲萬古霉素或替治療首選抗生素為萬古霉素、去甲萬古霉素或替考拉寧考拉寧利福平治療；利福平治療；替換抗生素為磺胺甲嗯唑一甲氧芐啶、氟喹諾酮替換抗生素為磺胺甲嗯唑一甲氧芐啶、氟喹諾酮(耐藥株在增多耐藥株在增多)、氯

34、霉素、米諾環(huán)素，奎奴普丁、氯霉素、米諾環(huán)素，奎奴普丁一達福普丁或利奈唑酮一達福普丁或利奈唑酮青霉素青霉素S氨芐西林氨芐西林S替考拉寧替考拉寧S萬古霉素萬古霉素S環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星S高含量慶大高含量慶大霉素霉素S呋喃妥因呋喃妥因S革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸球菌：模式一提示此株腸球菌為高敏的菌株提示此株腸球菌為高敏的菌株如果頭孢菌素類、氨基糖苷類如果頭孢菌素類、氨基糖苷類(除篩選高水平的耐除篩選高水平的耐藥性藥性)、克林霉素、甲氧芐啶一磺胺甲嗯唑在體外、克林霉素、甲氧芐啶一磺胺甲嗯唑在體外有抗菌活性，但臨床治療無效，也不能報告腸球有抗菌

35、活性，但臨床治療無效，也不能報告腸球菌對這些藥物敏感菌對這些藥物敏感 。治療首選抗生素為青霉素或氨芐西林慶大霉素治療首選抗生素為青霉素或氨芐西林慶大霉素或奈替米星；或奈替米星；替換抗生素為萬古霉素或替考拉寧或去甲萬古霉替換抗生素為萬古霉素或替考拉寧或去甲萬古霉素慶大霉素或奈替米星，亦可用呋喃妥因素慶大霉素或奈替米星，亦可用呋喃妥因(只限只限尿路感染尿路感染)、氟喹諾酮類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或諾氟沙星或諾氟沙星)青霉素青霉素R氨芐西林氨芐西林R替考拉寧替考拉寧S萬古霉素萬古霉素S環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星S高含量慶大高含量慶大霉素霉素S呋喃妥因呋喃妥因S革蘭陽性球菌常見的

36、藥敏模式及其感染的治療對策革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸球菌：模式二提示如果此菌提示如果此菌內酰胺酶陰性，可以推測此株菌內酰胺酶陰性，可以推測此株菌發(fā)生青霉素結合蛋白突變。發(fā)生青霉素結合蛋白突變。青霉素耐藥可預測氨芐西林、阿莫西林、阿莫西青霉素耐藥可預測氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林一克拉維酸、氨芐西林一舒巴坦、哌拉西林、林一克拉維酸、氨芐西林一舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林一他唑巴坦均耐藥。哌拉西林一他唑巴坦均耐藥。治療首選抗生素為萬古霉素、替考拉寧或去甲萬治療首選抗生素為萬古霉素、替考拉寧或去甲萬古霉素古霉素慶大霉素或奈替米星；慶大霉素或奈替米星；替換抗生素可選擇氟喹諾酮類替換抗

37、生素可選擇氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或諾氟沙星沙星或諾氟沙星)、呋南妥因、呋南妥因(尿路感染尿路感染青霉素青霉素R氨芐西林氨芐西林R替考拉寧替考拉寧R萬古霉素萬古霉素R環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星S or R高含量慶大霉素高含量慶大霉素R呋喃妥因呋喃妥因S or R革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策革蘭陽性球菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸球菌：模式三提示為萬古霉素耐藥的腸球菌，此株菌可提示為萬古霉素耐藥的腸球菌，此株菌可能有青霉素結合蛋白突變，同時攜帶能有青霉素結合蛋白突變，同時攜帶vanA基因?；颉Ｖ委熓走x抗生素為奎奴普丁一達福普丁，治療首選抗生素為奎奴普丁一達福

38、普丁，利奈唑胺（氟喹諾酮，氯霉素，利福平利奈唑胺（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）或多西環(huán)素）某些菌株對氯霉素、紅霉素、四環(huán)素某些菌株對氯霉素、紅霉素、四環(huán)素(或多或多西環(huán)素或米諾環(huán)素西環(huán)素或米諾環(huán)素)、利福平及氟喹諾酮類、利福平及氟喹諾酮類敏感，但臨床治療效果不肯定。敏感，但臨床治療效果不肯定。替換抗生素為新生霉素替換抗生素為新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)環(huán)丙沙星或多西環(huán)素、呋喃妥因素、呋喃妥因(尿路感染尿路感染)腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 模式一氨芐西林氨芐西林R阿莫西林阿莫西林-克拉維酸克拉維酸R替卡西林替

39、卡西林R替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸R哌拉西林哌拉西林R哌拉西林哌拉西林-克拉維酸克拉維酸R頭孢唑啉頭孢唑啉R頭孢西丁頭孢西丁S頭孢呋辛頭孢呋辛S頭孢他啶頭孢他啶S頭孢塞肟頭孢塞肟S頭孢曲松頭孢曲松S頭孢吡肟頭孢吡肟S氨曲南氨曲南S亞胺培南亞胺培南S推測此類菌株可能高產(chǎn)青霉素酶。推測此類菌株可能高產(chǎn)青霉素酶。感染治療的首選抗生素為頭孢他啶、頭感染治療的首選抗生素為頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松或頭孢吡肟；孢噻肟、頭孢曲松或頭孢吡肟；替換抗生素為亞胺培南、氨曲南、氟喹替換抗生素為亞胺培南、氨曲南、氟喹諾酮類諾酮類(耐藥株增多耐藥株增多)、磺胺甲嗯唑一甲、磺胺甲嗯唑一甲氧芐啶氧芐啶(只限體外敏

40、感菌株只限體外敏感菌株)腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 模式二氨芐西林氨芐西林R阿莫西林阿莫西林-克拉維酸克拉維酸R替卡西林替卡西林R替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸R or S哌拉西林哌拉西林R哌拉西林哌拉西林-克拉維酸克拉維酸R or S頭孢唑啉頭孢唑啉R 頭孢西丁頭孢西丁S頭孢呋辛頭孢呋辛R頭孢他啶頭孢他啶S or R頭孢塞肟頭孢塞肟R頭孢曲松頭孢曲松R頭孢吡肟頭孢吡肟S or R氨曲南氨曲南S亞胺培南亞胺培南S推測此類菌株可能產(chǎn)生超廣譜推測此類菌株可能產(chǎn)生超廣譜B內酰內酰胺酶。胺酶。感染治療的首選抗生素為亞

41、胺培南感染治療的首選抗生素為亞胺培南或美洛培南；或美洛培南；替換抗生素為頭孢美唑、頭孢米諾替換抗生素為頭孢美唑、頭孢米諾腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 模式三氨芐西林氨芐西林R阿莫西林阿莫西林-克拉維酸克拉維酸R替卡西林替卡西林R替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸R哌拉西林哌拉西林R哌拉西林哌拉西林-克拉維酸克拉維酸R頭孢唑啉頭孢唑啉R 頭孢西丁頭孢西丁R頭孢呋辛頭孢呋辛R頭孢他啶頭孢他啶R頭孢塞肟頭孢塞肟R頭孢曲松頭孢曲松R頭孢吡肟頭孢吡肟R氨曲南氨曲南R亞胺培南亞胺培南R or S推測此類菌株可能推測此類菌株可能

42、產(chǎn)生產(chǎn)生KPC型碳青霉型碳青霉烯酶。烯酶。水解包括碳青霉烯類抗生素在內的水解包括碳青霉烯類抗生素在內的所有所有-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素,但對頭孢他但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱啶和頭孢西丁相對較弱酶抑制劑如克拉維酸有部分抑制作酶抑制劑如克拉維酸有部分抑制作用用單產(chǎn)單產(chǎn)KPC酶菌株表現(xiàn)只是對碳青霉烯類抗生素低度耐藥，合并酶菌株表現(xiàn)只是對碳青霉烯類抗生素低度耐藥，合并膜孔蛋白缺失，高度耐藥。膜孔蛋白缺失，高度耐藥?？膳c其它質粒介導的耐藥基因同時存在，如可與其它質粒介導的耐藥基因同時存在，如qnr、OXA、ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常規(guī)、氨基糖苷甲基化酶基因等，可

43、形成所有常規(guī)抗菌藥物耐藥?？咕幬锬退?。產(chǎn)產(chǎn)KPC菌株體外藥敏試驗可對所有常用抗菌藥物耐藥，但對替菌株體外藥敏試驗可對所有常用抗菌藥物耐藥，但對替加環(huán)素、多粘菌素加環(huán)素、多粘菌素B和多粘菌素和多粘菌素E敏感率較高，在國外已用于敏感率較高，在國外已用于治療。治療。腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸桿菌科菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策腸桿菌屬模式一氨芐西林氨芐西林R阿莫西林阿莫西林-克拉維酸克拉維酸R替卡西林替卡西林R替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸R哌拉西林哌拉西林R哌拉西林哌拉西林-克拉維酸克拉維酸R頭孢唑啉頭孢唑啉R 頭孢西丁頭孢西丁R頭孢呋辛頭孢呋辛R頭孢他啶頭孢他啶R頭孢

44、塞肟頭孢塞肟R頭孢曲松頭孢曲松R頭孢吡肟頭孢吡肟S氨曲南氨曲南R亞胺培南亞胺培南S推測此類菌株可能持續(xù)高產(chǎn)染色體介導的推測此類菌株可能持續(xù)高產(chǎn)染色體介導的AmpC酶。酶。采用三代頭孢菌素采用三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松或頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松或頭孢他啶他啶)治療，可能發(fā)展為耐藥，敏感的菌株在治治療，可能發(fā)展為耐藥，敏感的菌株在治療療34d后就可能變?yōu)槟退幹?，因此要反復監(jiān)后就可能變?yōu)槟退幹?，因此要反復監(jiān)測這些菌株在治療過程中的藥敏變化測這些菌株在治療過程中的藥敏變化 。治療首選抗生素為頭孢吡肟治療首選抗生素為頭孢吡肟阿米卡星。阿米卡星。重癥感染可選擇碳青霉烯類，亦可選擇體外敏重癥感染可選擇碳

45、青霉烯類，亦可選擇體外敏感的氟喹諾酮類感的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、加替沙星、莫西沙環(huán)丙沙星、加替沙星、莫西沙星等星等)治療治療非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策策銅綠假單胞菌常見藥敏模式一替卡西林替卡西林R替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸R哌拉西林哌拉西林R哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦R頭孢他啶頭孢他啶R頭孢吡肟頭孢吡肟S氨曲南氨曲南R亞胺培南亞胺培南S美羅培南美羅培南S頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦R推測此類菌株可能高產(chǎn)染色體介導的推測此類菌株可能高產(chǎn)染色體介導的AmpC酶酶.在采用任何抗生素治療銅綠假單胞菌感在采用任何抗

46、生素治療銅綠假單胞菌感染過程中均可發(fā)生耐藥染過程中均可發(fā)生耐藥 ，在治療過程中，在治療過程中注意監(jiān)測敏感性變化。注意監(jiān)測敏感性變化。治療首選抗生素為頭孢吡肟治療首選抗生素為頭孢吡肟阿米卡星。阿米卡星。替換抗生素為亞胺培南、美羅培南或環(huán)替換抗生素為亞胺培南、美羅培南或環(huán)丙沙星丙沙星.非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策策銅綠假單胞菌常見藥敏模式二替卡西林替卡西林S替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸S哌拉西林哌拉西林S哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦S頭孢他啶頭孢他啶S頭孢吡肟頭孢吡肟S氨曲南氨曲南S亞胺培南亞胺培南R美羅培南美羅培南

47、r頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦S推測此類菌株可能存在推測此類菌株可能存在OprD外膜孔蛋白缺外膜孔蛋白缺失，失，使碳青霉烯類，尤其對亞胺培南的通透性使碳青霉烯類，尤其對亞胺培南的通透性降低，在銅綠假單胞菌胞內濃度下降發(fā)生降低，在銅綠假單胞菌胞內濃度下降發(fā)生耐藥耐藥 。治療首選抗生素為哌拉西林或替卡西林治療首選抗生素為哌拉西林或替卡西林阿米卡星。阿米卡星。替換抗生素為氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡替換抗生素為氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、頭孢哌酮一舒巴坦、哌拉肟、頭孢哌酮、頭孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦或環(huán)丙沙星；必要時均可西林一他唑巴坦或環(huán)丙沙星；必要時均可聯(lián)合阿米卡星治療聯(lián)合阿米卡星治療。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌常見的藥敏模式及其感染的治療對策策銅綠假單胞菌常見藥敏模式三替卡西林替卡西林R替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸R哌拉西林哌拉西林r or R哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦r or R頭孢他啶頭孢他啶r or R頭孢吡肟頭孢吡肟R氨曲南氨曲南r or R亞胺培南亞胺培南S or R美羅培南美羅培南r頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦