小兒腹瀉ppt課件

1、水和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂1水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見。許多器官系統(tǒng)上十分常見。許多器官系統(tǒng)的疾病，一些全身性的病理的疾病，一些全身性的病理過程，都可以引起或伴有水、過程，都可以引起或伴有水、電解質(zhì)代謝紊亂；外界環(huán)境電解質(zhì)代謝紊亂；外界環(huán)境的某些變化，某些變化，某的某些變化，某些變化，某些醫(yī)原性因素如藥物使用不些醫(yī)原性因素如藥物使用不當(dāng)，也?？蓪?dǎo)致水、電解質(zhì)當(dāng)，也?？蓪?dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝紊亂。 2水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的平衡，受神經(jīng)水、電解質(zhì)的平衡，受神經(jīng)系統(tǒng)和某些激素的調(diào)節(jié)，而系統(tǒng)和某些激素的調(diào)節(jié)，而這種調(diào)節(jié)又主要是

2、通過神經(jīng)這種調(diào)節(jié)又主要是通過神經(jīng)特別是一些激素對(duì)腎處理水特別是一些激素對(duì)腎處理水和電解質(zhì)的影響而得以實(shí)現(xiàn)和電解質(zhì)的影響而得以實(shí)現(xiàn)的。的。3渴感的作用渴感的作用抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用醛固酮的作用（排鉀、排氫、保鈉醛固酮的作用（排鉀、排氫、保鈉的作用的作用 ）心房利鈉因子的作用強(qiáng)大的利鈉、心房利鈉因子的作用強(qiáng)大的利鈉、利尿作用拮抗腎素一醛固酮系統(tǒng)的利尿作用拮抗腎素一醛固酮系統(tǒng)的作用作用 ANP能顯著減輕失水或失血后能顯著減輕失水或失血后血漿中血漿中ADH水平增高的程度水平增高的程度 甲狀旁腺激素的作用甲狀旁腺激素的作用4水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 水、鈉代謝紊亂常同時(shí)或水、鈉代謝紊亂常

3、同時(shí)或先后發(fā)生，關(guān)系密切臨床先后發(fā)生，關(guān)系密切臨床上通常采用的方法分為脫上通常采用的方法分為脫水（包括失鈉）和水中毒水（包括失鈉）和水中毒進(jìn)行討論。進(jìn)行討論。5脫脫 水水 脫水（脫水（dehydration）系指體液容量）系指體液容量的明顯減少。脫水按細(xì)胞外液的滲的明顯減少。脫水按細(xì)胞外液的滲透壓不同可分為三種類型。以失水透壓不同可分為三種類型。以失水為主者，稱為高滲（原發(fā)）性脫水；為主者，稱為高滲（原發(fā)）性脫水；以失鈉為主者，稱為低滲（繼發(fā)）以失鈉為主者，稱為低滲（繼發(fā)）性脫水；水、鈉各按其在血漿中的性脫水；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱為等滲性脫含量成比例丟失者，稱為等滲性脫水

4、。水。 6高滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水（高滲性脫水（hypertonic dehydration）以失水多于失鈉、血清鈉濃度以失水多于失鈉、血清鈉濃度150mmol/L（150mEq/L）、血漿滲透壓）、血漿滲透壓310mOsm /L為為 .原因：?jiǎn)渭兪ń?jīng)肺原因：?jiǎn)渭兪ń?jīng)肺 、皮膚、皮膚 、腎失、腎失水水 ）；失水大于失鈉；飲水不足。）；失水大于失鈉；飲水不足。7臨床實(shí)踐中，高滲性脫水的臨床實(shí)踐中，高滲性脫水的原因常是綜合性的，如嬰幼原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉時(shí)高滲性脫水的原因兒腹瀉時(shí)高滲性脫水的原因除了丟失腸液、入水不足外，除了丟失腸液、入水不足外，還有發(fā)熱出汗，呼吸增快等還有

5、發(fā)熱出汗，呼吸增快等因素引起的失水過多。因素引起的失水過多。 8 防治原則防治原則 防治原發(fā)疾病，防止某些原因的作防治原發(fā)疾病，防止某些原因的作用。高滲性脫水時(shí)因血鈉濃度高，用。高滲性脫水時(shí)因血鈉濃度高，故應(yīng)給予故應(yīng)給予5%G S。高鈉血癥嚴(yán)重者。高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射可靜脈內(nèi)注射2.5%或或3%G S。應(yīng)當(dāng)。應(yīng)當(dāng)注意，高滲性脫水時(shí)血鈉濃度高，注意，高滲性脫水時(shí)血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應(yīng)補(bǔ)充一但患者仍有鈉丟失，故還應(yīng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液，以免發(fā)生細(xì)胞外定量的含鈉溶液，以免發(fā)生細(xì)胞外液低滲。液低滲。9低滲性脫水低滲性脫水 低滲性脫水（低滲性脫水（hypotonic dehydrat

6、ion）以失鈉多于失）以失鈉多于失水，血清鈉濃度水，血清鈉濃度130mmol/L（130mEq/L），血漿滲透），血漿滲透壓壓280mOsm/L為主要特征。為主要特征。 10.原原 因因 喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分 大汗后只補(bǔ)充水分大汗后只補(bǔ)充水分 大面積燒傷大面積燒傷 腎性失鈉：可見于以下情況：腎性失鈉：可見于以下情況：水腫患者長(zhǎng)期連續(xù)使用排鈉性利尿水腫患者長(zhǎng)期連續(xù)使用排鈉性利尿劑劑 急性腎功能衰竭多尿時(shí)期急性腎功能衰竭多尿時(shí)期 等等11臨臨 床床在臨床上，伴隨著休克傾向的出在臨床上，伴隨著休克傾向的出現(xiàn)，患者往往有靜脈塌陷、動(dòng)脈現(xiàn)，患者往往有靜脈塌陷、動(dòng)脈血壓降低

7、、脈搏細(xì)速、四肢厥冷、血壓降低、脈搏細(xì)速、四肢厥冷、尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。由尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。由于細(xì)胞外液特別是細(xì)胞間液顯著于細(xì)胞外液特別是細(xì)胞間液顯著減少，因而患者皮膚彈性喪失，減少，因而患者皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷。眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷。12低滲性脫水分為三度低滲性脫水分為三度 輕度：相當(dāng)于成人缺失輕度：相當(dāng)于成人缺失NaCl0.5g/kg.d。常感疲乏、頭暈，直立時(shí)可發(fā)生昏厥，常感疲乏、頭暈，直立時(shí)可發(fā)生昏厥，尿中尿中NaCl很少或缺如；中度：缺失很少或缺如；中度：缺失NaCl 0.5g0.75g/kg。有厭食、惡心嘔。有厭食、惡心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立吐

8、、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時(shí)昏倒、心率加快、脈搏細(xì)弱、皮膚彈時(shí)昏倒、心率加快、脈搏細(xì)弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦等；重度：缺失性減弱、面容消瘦等；重度：缺失NaCl 0.75g1.25g/kg.d，有表情淡漠、，有表情淡漠、木僵等神經(jīng)癥狀。最后發(fā)生昏迷，嚴(yán)重木僵等神經(jīng)癥狀。最后發(fā)生昏迷，嚴(yán)重休克。休克。13.防治原則防治原則 除去原因（如停用利尿藥）、除去原因（如停用利尿藥）、防治原發(fā)疾病外，一般應(yīng)用防治原發(fā)疾病外，一般應(yīng)用等滲氯化鈉溶液及時(shí)補(bǔ)足血等滲氯化鈉溶液及時(shí)補(bǔ)足血管內(nèi)容量即可達(dá)到治療目的。管內(nèi)容量即可達(dá)到治療目的。如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救。搶救。14補(bǔ)鈉

9、鹽公式:需補(bǔ)鈉量mmol=（正常鈉135mmol測(cè)得血鈉值mmol）體重 0.6（女性為0.5）15等滲性脫水等滲性脫水水與鈉按其在正常血漿中的濃度水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時(shí)，可引起等滲性脫成比例丟失時(shí)，可引起等滲性脫水（水（isotonic dehydration）。即）。即使是不按比例丟失，但脫水后經(jīng)使是不按比例丟失，但脫水后經(jīng)過機(jī)體調(diào)節(jié)。血鈉濃度仍維持在過機(jī)體調(diào)節(jié)。血鈉濃度仍維持在130145mmol/L，滲透壓仍保，滲透壓仍保持在持在280310mOsm/L者，亦屬者，亦屬等滲性脫水。等滲性脫水。 16 細(xì)胞外液容量減少而滲透壓在正細(xì)胞外液容量減少而滲透壓在正常范圍尿鈉含

10、量減少，尿比重增常范圍尿鈉含量減少，尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴(yán)重，高。如血容量減少得迅速而嚴(yán)重，患者也可發(fā)生休克。患者也可發(fā)生休克。尿鈉含量減少，尿比重增高。如尿鈉含量減少，尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴(yán)重，患者血容量減少得迅速而嚴(yán)重，患者也可發(fā)生休克。也可發(fā)生休克。17. 原原 因因 小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺、小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻等可引起等滲體液小腸梗阻等可引起等滲體液的喪失。的喪失。大量胸水和腹水形成等大量胸水和腹水形成等 18. 防治原則防治原則 輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的透壓的1/22

11、/3為宜。為宜。 19. 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水 發(fā)病原理發(fā)病原理 水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足或喪失過多或喪失過多 體液?jiǎn)适Ф鴨误w液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水純補(bǔ)水 水和鈉等比例喪失水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充而未予補(bǔ)充 發(fā)病原因發(fā)病原因 細(xì)胞外液高滲，細(xì)細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹靼麅?nèi)液?jiǎn)适橹?細(xì)胞外液低滲，細(xì)細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹靼庖簡(jiǎn)适橹?細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)和影響和影響 口渴、尿少、腦口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水 脫水體征、休克、脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫

12、 口渴、尿少、脫水體征、口渴、尿少、脫水體征、休克休克 .血清鈉血清鈉mmol/L 150mmol/L10%)或有明顯中毒癥或有明顯中毒癥狀（煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色狀（煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細(xì)胞計(jì)蒼白，高熱或體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等）。數(shù)明顯增高等）。 36液體療法液體療法補(bǔ)充累計(jì)損失量補(bǔ)充累計(jì)損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理需要量補(bǔ)充生理需要量37補(bǔ)充累計(jì)損失量補(bǔ)充累計(jì)損失量輕度脫水輕度脫水50ml/kg成人成人10001500ml/d中度脫水中度脫水50100ml/kg成人成人20002500ml/d重度脫水重度脫水100120ml/kg成人

13、成人3000ml/d38補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量按實(shí)際丟失量用按實(shí)際丟失量用1/21/3含鈉、含鈉、鉀液均勻于鉀液均勻于24小時(shí)輸入。小時(shí)輸入。39補(bǔ)充生理需要量補(bǔ)充生理需要量能口服盡量由口服補(bǔ)充，兒能口服盡量由口服補(bǔ)充，兒童一般童一般7090ml/kg/d。禁食者。禁食者用用1/41/5張補(bǔ)充含鈉、鉀液張補(bǔ)充含鈉、鉀液體體成人成人5001000 ml/d40代謝性酸中毒代謝性酸中毒人體動(dòng)脈血液中酸堿度（人體動(dòng)脈血液中酸堿度（pH）是血液內(nèi)）是血液內(nèi)H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值，正常為濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值，正常為7.357.45，平衡值為平衡值為7.40。體液中。體液中H+攝入很少，主攝入很少，主要是在代

14、謝過程中內(nèi)生而來。要是在代謝過程中內(nèi)生而來。如果超過了機(jī)體所能代償?shù)某潭?，酸中如果超過了機(jī)體所能代償?shù)某潭?，酸中毒將進(jìn)一步加劇。代謝性酸中毒是最常毒將進(jìn)一步加劇。代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，以原發(fā)性見的一種酸堿平衡紊亂，以原發(fā)性HCO3-降低（降低（21mmol/L）和）和PH值降低值降低（7.35）為特征。）為特征。41病因病因代謝性酸中毒常見由體內(nèi)代謝性酸中毒常見由體內(nèi)HCO3-減少引減少引起，根據(jù)陰離子間隙（起，根據(jù)陰離子間隙（AG）有否增大，）有否增大，將造成將造成HCO3-減少的原因分為兩類。正減少的原因分為兩類。正常常AG代酸；高代酸；高AG代酸。代酸。AG=Na -C

15、l- + HCO3-正常值正常值816mmol/L一般代酸伴一般代酸伴AG ，是由內(nèi)源性酸產(chǎn)生過，是由內(nèi)源性酸產(chǎn)生過多；正常多；正常AG 代酸是由胃腸道、腎丟失代酸是由胃腸道、腎丟失HCO3-所致所致42高高AG代酸代酸酮癥酸中毒酮癥酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒外源性酸中毒外源性酸中毒急慢性腎衰急慢性腎衰43治療治療積極治療原發(fā)病，去除病因積極治療原發(fā)病，去除病因?qū)Ω邔?duì)高AG代酸應(yīng)以改善微循環(huán)，供氧，代酸應(yīng)以改善微循環(huán)，供氧，保持呼吸道通暢為主保持呼吸道通暢為主糾酸：一般主張糾酸：一般主張pH7.30時(shí)即可補(bǔ)堿時(shí)即可補(bǔ)堿性藥，首選碳酸氫鈉性藥，首選碳酸氫鈉在無化驗(yàn)條件或病重結(jié)果未報(bào)，可在無化驗(yàn)條件或病重結(jié)果未報(bào)，可按每次按每次5%SB35ml/kg，24小時(shí)后