冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理

1、冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理 冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病亦稱缺血性心臟病包括 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病 冠狀動(dòng)脈功能性改變痙攣 多發(fā)生在40歲以后男性多于女性腦力勞動(dòng)者較多 在我國(guó)約占心臟病死亡數(shù)的1020 北京上海廣州本病的人口死亡率分別為62010萬(wàn)37410萬(wàn)和19810萬(wàn) 冠心病的分型 分型依據(jù)冠脈病變的部位范圍血管阻塞程度心肌供血不足的發(fā)展速度范圍和程度 無(wú)癥狀型冠心病 患者無(wú)癥狀但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后有ST段壓低T波改變等心肌缺血的心電圖改變 心絞痛型冠心病 有發(fā)作性胸骨后疼痛為一過(guò)性心肌供血不足引起 心肌梗死型冠心病 冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性

2、缺血性壞死 缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡 上述5種類型的冠心病可以合并出現(xiàn) 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂表面破損或出現(xiàn)裂紋繼而出血和血栓形成引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致 臨床表現(xiàn) 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 占所有冠心病患者的30 急性心肌梗死的治療 靜脈溶栓 實(shí)施方便且不需要特殊器械和設(shè)備其療效肯定再通率可達(dá)6080 溶栓治療有出血低血壓過(guò)敏等副反應(yīng)且僅限于治療ST段抬高型心梗 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) PCI PCI與藥物溶栓相比再通率再通時(shí)間殘余狹窄等方面都有絕對(duì)優(yōu)勢(shì) 冠狀動(dòng)脈旁路術(shù) CA

3、BG 經(jīng)皮冠脈介入治療PCI 單純球囊擴(kuò)張心肌供血范圍不大血管內(nèi)徑小于25mm 藥物涂層球囊擴(kuò)張降低再狹窄發(fā)生率 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù) 定向性冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù) 切割球囊 支架內(nèi)再狹窄放射療法 支架置入 經(jīng)皮冠脈介入治療PCI 1977年9月美國(guó)醫(yī)生Gruentzig成功地完成世界上第一例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) PTCA 1984年中國(guó)完成了第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 1992年開(kāi)始開(kāi)展了冠狀動(dòng)脈支架術(shù) 在過(guò)去的三十余年中PCI歷經(jīng)了PTCA時(shí)代BMS祼金屬支架時(shí)代而進(jìn)入了DES藥物洗脫支架時(shí)代 2011年中國(guó)DES應(yīng)用比例為914 PCI后再狹窄 定義PCI后血管內(nèi)徑再狹窄50伴或不伴臨床癥狀

4、不良心血管事件 PTCA后6個(gè)月再狹窄率為32-40BMS時(shí)為17-32DES時(shí)代為10 主要原因血管損傷后過(guò)度修復(fù)導(dǎo)致內(nèi)膜增生負(fù)性重構(gòu)及彈性因縮 無(wú)有效的系統(tǒng)藥物治療方法抑制或治療 冠脈支架血栓ST形成 支架內(nèi)血栓形成是冠脈支架最常見(jiàn)并發(fā)癥 典型表現(xiàn)PCI術(shù)后出現(xiàn)伴隨心電圖缺血性改變的急性胸痛冠脈造影可確診 ST發(fā)生率一個(gè)月內(nèi)約1一個(gè)月后低于1 DES在6個(gè)月后ST發(fā)生率高于BMS 麻醉醫(yī)師關(guān)注點(diǎn) 術(shù)前放置冠脈支架患者圍術(shù)期心梗和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高 抗血小板治療與圍術(shù)期急性支架栓塞的關(guān)系 冠脈支架術(shù)后 DES患者擇期手術(shù)應(yīng)于術(shù)后1年后進(jìn)行 BMS患者擇期手術(shù)應(yīng)于術(shù)后6周后進(jìn)行 BMSDES患者應(yīng)

5、進(jìn)行口服抗血小板治療氯吡格雷阿司匹林6周1年 其后應(yīng)終生服用阿司匹林 關(guān)于抗血小板抗凝治療 阿司匹林無(wú)過(guò)敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后患者100 mgd 長(zhǎng)期服用 氯吡格雷玻利維 置入DES無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)75mgd至術(shù)后至少12m 置入BMS75mgd至少1m最好12m 出血風(fēng)險(xiǎn)增高者最少2周 所有接受PCI但未置入支架的STEMI至少持續(xù)14d 阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者可用玻利維替代 術(shù)前評(píng)估 支架類型BMSDES放置位置放置日期 放支架時(shí)慢性穩(wěn)定性ACS 復(fù)習(xí)支架置入的文書(shū)報(bào)告了解ST的高危因素 低射血分?jǐn)?shù) 長(zhǎng)支架 多發(fā)冠脈病變 分叉病變 與主管心臟科醫(yī)師聯(lián)系 充分的術(shù)前談話 術(shù)前討論 麻醉

6、醫(yī)師外科醫(yī)師心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診確定 合適的手術(shù)時(shí)機(jī) 抗血小板治療方案的替代治療方案 圍術(shù)期處理16周或1年后手術(shù) 圍術(shù)期一直應(yīng)用氯吡格雷阿司匹林 術(shù)前8小時(shí)停用氯吡格雷術(shù)前3小時(shí)停用阿司匹林 注意血源準(zhǔn)備考慮輸注血小板 術(shù)后盡快恢復(fù)氯吡格雷應(yīng)用600mg 考慮出血問(wèn)題術(shù)中大出血可能脊柱手術(shù)腦科手術(shù)肝葉切除等可停用氯吡格雷五天阿司匹林不停術(shù)前與術(shù)后80-100mg 圍術(shù)期處理26周內(nèi)或1年內(nèi)手術(shù) 圍術(shù)期一直應(yīng)用氯吡格雷阿司匹林 考慮出血問(wèn)題可停用氯吡格雷五天阿司匹林325Mg不停術(shù)后盡快恢復(fù)氯吡格雷600mg 應(yīng)用 考慮病人的危險(xiǎn)因素如高齡低射血分?jǐn)?shù)腎衰糖尿病多發(fā)冠脈病變分叉病變等 圍術(shù)期處理3

7、術(shù)前評(píng)估不充分或無(wú)抗血小板治療 6周或1年以內(nèi) 立即與主管心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)系 擇期手術(shù)應(yīng)推遲至6周或1年 急診手術(shù)咨詢心內(nèi)科醫(yī)師病人的危險(xiǎn)性 6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小時(shí)再進(jìn)行 術(shù)后繼續(xù)阿司匹林并盡快使用氯吡格雷600mg 近年來(lái)的新觀點(diǎn) 方案1術(shù)前7天停用氯吡格雷與阿司匹林改用西洛他唑100mg Bid 至術(shù)前2天其后用常規(guī)劑量低分子肝素 Bid 至術(shù)前12小時(shí)術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)低分子肝素24-48小時(shí)恢復(fù)氯吡格雷72小時(shí)恢復(fù)阿司匹林 方案2術(shù)前5-7天停用氯吡格雷與阿司匹林改用低分子肝素皮下注射 Q12h手術(shù)當(dāng)日停用肝素術(shù)后使用普通肝素直到恢復(fù)進(jìn)食后改口服抗血小板治療 謝 謝

8、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 經(jīng)皮冠脈介入治療PCI 2011年亞太10個(gè)國(guó)家或地區(qū)實(shí)施的PCI例數(shù)總共912100例5年平均增長(zhǎng)達(dá)77中國(guó)為332992例 美國(guó)超過(guò)200萬(wàn)年 中國(guó)761經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療 估計(jì)約5患者于支架置入后1年內(nèi)接受非心臟手術(shù) ST的主要危險(xiǎn)因素 抗血小板藥物治療的終止是ST的最重要的易患因素 PCI置入時(shí)間為急性心梗期 合并糖尿病腎功能衰竭 小血管 25mm長(zhǎng)病變 3cm 開(kāi)口分叉病變 DES較BMS更易引起ST Scoring system for LST Risk score for prediction of LST Low 0 6 9 13 19 Medium High Very High 術(shù)中處理 嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控 使用beta blockers 穩(wěn)定的心率與血壓 減少交感興奮從而減少血小板的激活 抗血小板