型孟氏骨折術(shù)后不愈合

1、型孟氏骨折術(shù)后不愈合、內(nèi)固定失效的治療一、 病史摘要患者，男性，28歲，主因左前臂骨折脫位術(shù)后8個(gè)月，前臂畸形，活動(dòng)受限1個(gè)月余于2008-10-14日門(mén)診入院。現(xiàn)病史、專(zhuān)科檢查及輔助檢查：患者8個(gè)月前摔傷左前臂致尺橈骨骨折伴上尺橈關(guān)節(jié)脫位，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)上尺橈關(guān)節(jié)未復(fù)位，給予再次手術(shù)復(fù)位上尺橈關(guān)節(jié)克氏針固定，術(shù)后6周拔出克氏針功能鍛煉，前臂畸形逐漸加重，活動(dòng)受限明顯。1個(gè)月前拍片顯示骨折不愈合，內(nèi)固定松動(dòng)失效，上下尺橈關(guān)節(jié)均脫位，為進(jìn)一步治療來(lái)我院門(mén)診以“型孟氏骨折術(shù)后不愈合、內(nèi)固定失效（左），下尺橈關(guān)節(jié)脫位（左）”收住院住院。患者傷后無(wú)昏迷、頭痛、頭暈、氣

2、促、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。專(zhuān)科檢查：左前臂腫脹，畸形，壓痛（），前臂中段可檢及明顯異?；顒?dòng)，無(wú)明顯骨擦感，前臂旋轉(zhuǎn)受限明顯，活動(dòng)范圍旋后4590，左肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，腕關(guān)節(jié)各活動(dòng)明顯受限。橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，手指活動(dòng)感覺(jué)正常。輔助檢查：血常規(guī)檢查，血沉及C反應(yīng)蛋白均正常。原始損傷前臂正側(cè)位X光片（圖1）及兩次手術(shù)X線(xiàn)片（圖2、圖3）和本次入院前X線(xiàn)片（圖4）。 圖1.原始損傷后X線(xiàn)片圖2.第一次手術(shù)后X線(xiàn)片 圖3.第二次手術(shù)后X線(xiàn)片圖4.本次入院前X線(xiàn)片二、 治療經(jīng)過(guò)（一） 手術(shù)治療2008-10-22在臂叢神經(jīng)阻滯靜脈全麻下行手術(shù)“切開(kāi)取出原內(nèi)固定，骨折重新復(fù)位接骨板固定，取對(duì)側(cè)髂骨植骨

3、，橈骨頭切除，下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針固定術(shù)”。沿尺骨嵴入路及前臂掌側(cè)Henry入路分別取出已失效的接骨板螺釘及鋼絲，沿肘后外側(cè)Kocher入路切除橈骨頭，松解局部瘢痕組織。尺橈骨骨折端均有明顯骨缺損，近骨折端有明顯骨硬化，清理骨折端，通髓腔后復(fù)位骨折，尺骨背側(cè)以一枚8孔LCP固定，以一枚9孔LCP固定橈骨骨折，推開(kāi)骨間膜松解尺橈骨間隙。被動(dòng)活動(dòng)前臂旋前30旋后90。由腕背側(cè)入路進(jìn)入，清理下尺橈關(guān)節(jié)瘢痕，復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，于腕關(guān)節(jié)近側(cè)3cm處橫穿2枚克氏針固定前臂于旋轉(zhuǎn)中立位。取對(duì)側(cè)髂骨剪成細(xì)條狀植于尺橈骨骨折端及周?chē)▓D5）。 圖5 術(shù)后X線(xiàn)片（二） 術(shù)后處理1. 術(shù)后抬高患肢，麻醉消退后鼓勵(lì)患者

4、主動(dòng)活動(dòng)患肢，促進(jìn)血液回流。2. 應(yīng)用消腫藥物輔助減輕腫脹，防止筋膜間室綜合征的發(fā)生。3. 術(shù)后6周拔除固定下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針，行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)練習(xí)，主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。4. 術(shù)后每月復(fù)查1次，觀察骨折愈合及功能恢復(fù)情況，及時(shí)指導(dǎo)正確的功能鍛煉。（三） 最終結(jié)果術(shù)后傷口愈合好。術(shù)后6個(gè)月骨折愈合（圖6）。左肘腕關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，前臂旋前10，旋后90(圖7)。 圖6.術(shù)后6個(gè)月骨折愈合 圖7.術(shù)后6個(gè)月前臂功能三、 診療體會(huì)1. 孟氏骨折的診斷：任何前臂損傷，均應(yīng)對(duì)其上下關(guān)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)檢查，若肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)壓痛，應(yīng)高度懷疑合并有關(guān)節(jié)損傷。任何有尺骨移位骨折的前臂損傷必須拍攝包含肘、腕關(guān)

5、節(jié)的前臂正側(cè)位X光片，以免漏診上下尺橈關(guān)節(jié)脫位(1)。若肱橈關(guān)節(jié)對(duì)位正常，無(wú)論前臂位置如何，橈骨干的長(zhǎng)軸均應(yīng)通過(guò)肱骨小頭的中心（2）。在型孟氏骨折中，尺橈骨均骨折，臨床上更容易漏診橈骨頭的脫位，影響最終的治療結(jié)果。2. 孟氏骨折的治療：1）孟氏骨折是骨折脫位損傷，需要進(jìn)行急診處理，如有可能，在急診室即應(yīng)進(jìn)行橈骨頭的復(fù)位，手術(shù)亦應(yīng)盡快施行。2）術(shù)中必須行X線(xiàn)透視或拍X光片來(lái)確定橈骨頭的復(fù)位及穩(wěn)定情況。大部分病例通過(guò)牽引及對(duì)橈骨頭的直接推壓可使橈骨頭復(fù)位，手術(shù)僅需行尺骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中尺骨復(fù)位后，先臨時(shí)固定，拍X光片或透視證實(shí)橈骨頭已復(fù)位以及尺骨長(zhǎng)度恢復(fù)后，再用螺釘固定。 3）橈骨頭脫位不

6、能閉合復(fù)位者少于10，該情況通常是由于前關(guān)節(jié)囊或環(huán)狀韌帶阻擋所引起，需行切開(kāi)復(fù)位。切除引起阻擋的部分關(guān)節(jié)囊后，橈骨頭很容易復(fù)位。如果有利于橈骨頭的穩(wěn)定，則修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊。如環(huán)狀韌帶組織完整則予以修補(bǔ)，不主張進(jìn)行重建（3）。切開(kāi)復(fù)位橈骨頭同時(shí)固定尺骨常采用Boyd入路(4)，近端起自肱骨干外側(cè)，向下經(jīng)肱骨外上髁、橈骨頭和尺骨干間隙，直到尺骨嵴。深層近端通過(guò)腕伸肌和肱三頭肌間隙，遠(yuǎn)端通過(guò)尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間。在肘肌的深層顯露旋后肌纖維，將前臂旋前，使背側(cè)骨間神經(jīng)遠(yuǎn)離旋后肌的尺骨起點(diǎn)。切開(kāi)旋后肌在尺骨的起點(diǎn)，顯露關(guān)節(jié)囊，縱行切開(kāi)，注意避免損傷外側(cè)尺骨副韌帶的尺骨止點(diǎn)，顯露出骨折端及橈骨頭。4）橈骨頭不穩(wěn)

7、定的情況：對(duì)尺骨骨折解剖復(fù)位后固定并修補(bǔ)周?chē)慕M織后，橈骨頭再發(fā)生脫位的可能性很小。如術(shù)后出現(xiàn)橈骨頭脫位首先要重新評(píng)價(jià)尺骨骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性。若尺骨骨折已獲得解剖復(fù)位，可在麻醉下閉合復(fù)位橈骨頭，用長(zhǎng)臂石膏制動(dòng)，傷后4周內(nèi)閉合復(fù)位成功的可能性較大。如尺骨骨折沒(méi)有獲得解剖復(fù)位，應(yīng)取出內(nèi)固定，重新復(fù)位尺骨并切開(kāi)復(fù)位橈骨頭(3)。傷后6周以上的橈骨頭脫位一般需要橈骨頭切除或人工橈骨頭置換。5）術(shù)后處理：孟氏骨折術(shù)后通常以長(zhǎng)臂石膏后托制動(dòng)患肢于前臂中立位。若患者配合好，且術(shù)中肘關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)時(shí)，骨折端及橈骨頭穩(wěn)定，術(shù)后710天即可去石膏行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。若術(shù)中橈骨頭穩(wěn)定性差，則長(zhǎng)臂石膏制動(dòng)46周

8、后再進(jìn)行活動(dòng)練習(xí)。3. 本病例最初治療失敗的教訓(xùn)及總結(jié)：1）第一次切開(kāi)復(fù)位骨折時(shí)沒(méi)有先復(fù)位橈骨頭脫位，使骨折未能獲得解剖復(fù)位；固定骨折后未仔細(xì)檢查橈骨頭復(fù)位情況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)橈骨頭依然在脫位狀態(tài)。2）術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)脫位后，未查出橈骨頭不能復(fù)位的真正原因是骨折沒(méi)有解剖復(fù)位，強(qiáng)行復(fù)位橈骨頭以克氏針固定，由于尺橈骨不匹配，致使下尺橈關(guān)節(jié)脫位，加之尺橈骨的內(nèi)固定不夠牢固，內(nèi)固定失效，骨折端移位。3）由于橈骨頭脫位時(shí)間長(zhǎng)，最后手術(shù)時(shí)為盡可能恢復(fù)前臂功能，不能再?gòu)?fù)位橈骨頭而將其切除。由于是陳舊骨折伴脫位，軟組織攣縮及粘連嚴(yán)重，復(fù)位尺橈骨骨折及下尺橈關(guān)節(jié)后，盡可能松解影響前臂功能的區(qū)域，拔除固定下尺橈的克氏針后

9、，積極指導(dǎo)患者功能鍛煉。最終骨折獲得年愈合，肘腕關(guān)節(jié)功能較好，前臂旋轉(zhuǎn)獲得一定程度的恢復(fù)，但受限仍較明顯。由此病例的治療可見(jiàn)原始治療的重要性及對(duì)最終功能影響之大。 參考文獻(xiàn)1. Giustra PE, Killoran, PJ, Furman RS, and Root JA: The missed Monteggia fracture. Radiology, 110:45-47, 1974.2. McLaughlin HL: Trauma. Philadelphia, Saunders WB, 1959.3. Richards RR, Corley FG: Fractures of the shafts of the radius and ulna. Fractures in Adults(Vol 4), 8